十九畏古今臨床應用的再探討

黑崢崢， 華浩明，*， 范欣生

（1.南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，江蘇南京210046；2.南京中醫(yī)藥大學江蘇省方劑研究重點實驗室，江蘇南京210046）

?

十九畏古今臨床應用的再探討

黑崢崢1， 華浩明1，2*， 范欣生2

（1.南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，江蘇南京210046；2.南京中醫(yī)藥大學江蘇省方劑研究重點實驗室，江蘇南京210046）

摘要：十九畏雖長期被視為中醫(yī)藥配伍禁忌，但這一配伍禁忌的臨床應用古今多有記載，其爭議頗多。本文對十九畏古今臨床應用的方劑、醫(yī)案以及現(xiàn)代臨床報道等進行了系統(tǒng)整理，發(fā)現(xiàn)宋《圣濟總錄》一書所載十九畏同方配伍的方劑多達143首。對十九畏的歷史進行了分析與理論推測，認為以循證醫(yī)學為指導，對十九畏臨床應用的療效及不良反應進行全面系統(tǒng)的客觀觀察，才能逐步揭示十九畏的真相。

關鍵詞：十九畏；配伍禁忌；臨床應用

1 引言

十九畏作為中藥配伍禁忌，最早見于明代劉純《醫(yī)經小學》“硫黃原是火中精，樸硝一見便相爭。水銀莫與砒霜見，狼毒最怕蜜陀僧。巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。丁香莫與郁金見，牙硝難合京三棱。川烏草烏不順犀，人參又忌五靈脂。官桂善能調冷氣，若逢石脂便相欺。大凡修合看逆順，炮爁炙煿要精微”［1］。自十九畏歌訣出現(xiàn)至今一直被視為遣方用藥所應遵循的定律，但古今名家中仍不乏運用“十九畏”治療各種病證者。現(xiàn)回顧疏理相關文獻如下。

2 十九畏古今應用之方劑

十九畏藥物的臨床應用在古今醫(yī)籍中記載頗多。如宋代的《圣濟總錄》記載十九畏同方配伍方劑多達143首。卷九風偏枯篇的沒藥丸方，主治中風偏枯，手足不隨，言語謇澀，口眼斜，方由沒藥、天麻、烏頭、地龍、羚羊角、犀角、丁香、木香、乳香、丹砂、龍腦、麝香、玄參、人參組成，方中烏頭與犀角同用［2］；卷五十五腎心痛篇的烏頭丸，主治腎寒氣逆上奔，心痛引背，方由烏頭、川椒、桂心、干姜、赤石脂組成，方中桂心與赤石脂同用［2］等，其詳細方劑見表1。

表1　《圣濟總錄》中十九畏應用匯總

元代危亦林《世醫(yī)得效方》十九畏同用方劑有10首。如該書卷五所載之加味控涎丸，主治風熱上壅或中脘停留之水飲、喘急，方由大戟、芫花、甘遂、葶藶、黑牽牛、巴豆、白芥子組成，方中巴豆與牽牛同用［3］；同書卷八的萬安丸，該方有補下經，起陰發(fā)陽，安魂定魄，開三焦，破積聚之功，方由肉蓯蓉、干薯蕷、五味子、杜仲、牛膝、菟絲子、赤石脂、白茯苓、澤瀉、山茱萸、巴戟、熟地黃、附子、牡丹皮、官桂組成，方中官桂與赤石脂同用［3］等，具體方劑見表2。

而《普濟方》中關于十九畏同方應用的方劑有44首。如該書心中寒篇的赤石脂丸，主治心中寒，心痛徹背，方由赤石脂、干姜、烏頭、人參、細辛、桂（去粗皮）、蜀椒組成，方中赤石脂與官桂同用［4］；風癔篇的金箔丸，主治風癔，奄不知人，喉中噫噫然有聲，舌強不能言，方由金箔等26味藥組成，方中犀角與附子相配伍［4］等，詳細方劑見表3。

表2　《世醫(yī)得效方》中十九畏應用匯總

表3　《普濟方》中十九畏應用匯總

此外，明代陳實功《外科正宗》的一掃光，水銀與砒霜同用，主治白禿瘡、疥瘡、白屑風等［5］；清代汪昂《醫(yī)方集解》所載的木香檳榔丸，芒硝與三棱同用，主治食積之證［6］；《蘭臺軌范》所載之大活絡丹，草烏與犀角同用［7］；清代吳鞠通《溫病條辨》的化癥回生丹，人參與五靈脂同用，主治閉經、痛經［8］等等，諸如此類十九畏在古籍記載中的配伍應用十分繁多，尚待詳細梳理統(tǒng)計。

十九畏的同方配伍在現(xiàn)代醫(yī)籍的記載亦頗多。如作為國家法定藥品標準的《中華人民共和國藥典》，據(jù)統(tǒng)計在2010版《中華人民共和國藥典》1 062方中含十八反成方制劑5個，十九畏成方制劑7個，其中1方既含十八反又含十九畏。在該書十九畏的成方制劑中以官桂和赤石脂、丁香和郁金的同方運用較多［9］；再比如作為反映我國中成藥生產和臨床應用基本情況的《全國中藥成藥處方集》，在該書所載的5 685方中含十八反方45個，十九畏方125個，其中3方既含十八反又含十九畏［10］。

官桂與赤石脂的同方配伍在中醫(yī)古今臨床應用中，占十九畏同方運用的首位。據(jù)統(tǒng)計兩藥合用的方劑，《太平圣惠方》中55個，《全國中藥成方處方集》中51個，《備急千金要方》中43個，《外臺秘要》中27個，《證治準繩》中14個［11］。其他文獻中兩藥同用的方劑亦不少，如《胎產心法》之胎產金丹，《景岳全書》之女金丹，《圣濟總錄》附子丸、《和劑局方》之熟干地黃丸、澤蘭丸、鐘乳健脾丸等。兩藥同用以治療婦科疾病為多見。如痛經、月經不調、癥瘕積聚、宮寒不孕、崩漏、產后血暈、瘀血腹痛等［12］。

3 十九畏古今應用之醫(yī)案

醫(yī)案反映了醫(yī)者治療疾病的真實過程，古今醫(yī)案多如空中繁星，其中亦不乏十九畏的同方配伍運用。《王旭高醫(yī)案》卷三噎嗝反胃門記載：許某吐血后呃逆，迄今一月。舌白膩，右脈沉滑，左脈細弱。其呃之氣自少腹上沖，乃瘀血挾痰濁阻于肺胃之絡，下焦沖脈相火上逆，鼓動其痰，則呃作矣。用半夏、茯苓、陳皮、當歸、郁金、丁香、柿蒂、姜汁、藕汁、水紅花子共10味藥組方治療，方中丁香與郁金同用［13］；《張聿青醫(yī)案》卷九胸脅痛篇記載：趙某煙體痰濁素盛，痰濕下注，發(fā)為瀉痢，痢止而痰濕不行，升降開合之機皆為之阻，以致右脅作痛，痛勢甚劇，按之堅硬有形，中脘板滯，不時呃忒，氣墜欲便，而登圊又不果行。苔白罩霉，脈形濡細。此痰濕氣三者互聚，脾肺之道路，阻隔不通，以致流行之氣，欲升不能，欲降不得，所以痛甚不止矣。擬疏通痰氣，旋運中陽，以希萬一，故用生香附、真猩絳、公丁香、橘紅、橘絡、磨刀豆、姜汁拌炒竹茹、炒枳殼、旋復花、磨郁金、青蔥管組方治療，方中丁香與郁金共用［14］；同書卷十噎嗝篇記載：左某食入哽阻，痰涎上涌。為胃陽不運之噎膈重證，方由薤白頭、川雅連、制半夏、橘皮、白檀香、淡干姜、廣郁金、竹茹、上沉香、公丁香組成，方中丁香與郁金同方配伍使用［14］。諸如此類十九畏的配伍應用在古代醫(yī)案記載中不勝枚舉。

十九畏同方配伍的方劑在現(xiàn)代許多名老中醫(yī)的醫(yī)案中亦多有敘述。《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經驗專輯》中記載：王某，產后未滿3個月，患急性黃疸型肝炎61天。患者神糊耳聾，頭面四肢胸背皆黃，黃色灰暗如煙熏。四肢枯細，眼眶深陷，神色憔悴，臍中筑筑躍動。脈微細急，舌胖淡潤，微喘。此乃產后將養(yǎng)失宜，始病風寒外束，失于疏解，誤服補劑，致寒濕內郁發(fā)黃，遷延失治，正氣日衰所致。擬回陽救脫，破濁醒神，方用茵陳、附子、干姜、吳茱萸、紅參、五靈脂、油桂、赤石脂、公丁香、郁金、菖蒲、炙甘草、麝香、鮮姜片、大棗、蔥白共16味藥，組成中既有紅參與五靈脂共用，亦有油桂與赤石脂、丁香與郁金的同方配伍［15］；《李可醫(yī)論專輯》中記載：高某，患雙下肢血栓閉塞性脈炎合并心肌下壁梗死。患者雙下肢膝以下冰冷，足趾青紫，電擊樣劇痛不休，左下肢麻木，脈沉細遲微，雙足背動脈消失，面色蒼白晦暗，畏寒神倦。證屬脫疽重癥及真心痛。方以胎盤、鹿茸、紅參、五靈脂、三七、琥珀、靈芝孢子粉、炮山甲珠、血竭、水蛭、藏紅花、全蝎、蜈蚣、葛根、蛤蚧、冬蟲夏草配伍，其中紅參與五靈脂共用［16］。

4 十九畏應用的現(xiàn)代臨床報道

有關十九畏的現(xiàn)代臨床報道亦較多。楊恒裕［17］用丁香、郁金、柴胡、枳殼、川芎、赤芍、板藍根、甘草8味藥配伍治療30例帶狀皰疹后遺神經痛患者，結果治愈23例，顯效7例，服藥后均未發(fā)現(xiàn)不良反應；周榮［18］自擬胃痛寧（黨參、五靈脂、白術、陳皮、香櫞、佛手）治療120例胃脘痛患者，結果治愈96例，好轉22例，無效2例，總有效率98％；仝玉柱［19］自擬丁姜肉桂赤石脂湯（丁香、肉桂、干姜、黃連、赤石脂、雞內金）治療200例嬰幼兒腹瀉患者，結果治愈193例，有效5例，無效2例，有效率96.5％；韓洪［20］將人參與五靈脂配伍治療33例心絞痛患者，結果治愈10例，顯效14例，有效7例，無效2例，有效率94％；朱細華［21］用人參、五靈脂、枳殼、柴胡、制半夏、柿蒂、白芨、木蝴蝶、蒲黃9味藥自擬參脂降逆湯治療66例膽汁反流性胃炎患者，結果治愈44例，顯效10例，有效7例，無效5例；張佃之等［22］用黨參、五靈脂、白術、茯苓、當歸、三菱、莪術、砂仁、神曲、麥芽、雞內金、甘草12味加減治療慢性萎縮性胃炎患者100例，結果痊愈61例，好轉34例，無效5例；周英信等［23］自擬丁香郁金散（公丁香、溫郁金、黃連、吳茱萸、柿蒂）治療46例胃腸疾病頑固性呃逆患者，結果治愈30例，顯效8例，有效5例，無效3例；田喜勇等［24］用丁香配伍郁金治療12例冠心病患者，結果12例均治愈。

5 評論與結語

十九畏作為配伍禁忌首見于明初劉純的《醫(yī)學小經》，然而明代中后期偉大的醫(yī)藥學家李時珍編寫藥學巨著《本草綱目》卻無十九畏的記載，這不能不令人稱奇與深思。在兩千多年有明確中醫(yī)藥典籍記載的歷史長河中，從戰(zhàn)國、兩漢、兩晉、隋唐至兩宋金元，均無十九畏之說，因此可以說十九畏的歷史并不長。十九畏的理論僅有結論而無結論的解析或推導過程，古人對于十九畏的記載僅限于歌訣，而關于兩藥合用會出現(xiàn)何種不良后果？出現(xiàn)后果的機理是什么？以及在何種劑量與藥量比例情況下會出現(xiàn)不良后果等均未有明確的描述。因此，關于十九畏的爭議一直頗多。從理論上推測，一方面十九畏作為前人中藥配伍禁忌理論的總結，有其存在的客觀因素，有可能確實是古人在運用這些藥對時出現(xiàn)過嚴重的臨床后果，故提出來以此警醒后人；另一方面，十九畏亦有可能并非完全出自臨床實踐，其歌訣一經問世，在寧可信其有、不可信其無的從眾心理驅使下，遂流傳益廣成為一種用藥配伍禁忌。如前所述，十九畏并非絕對的配伍禁忌，其大部分藥對在臨床上多有運用，且應用范圍廣泛。十九畏之所以在古今得到廣泛應用，可從傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代實驗研究來分析。以傳統(tǒng)理論而言，李時珍及朱丹溪等提倡“圓機之世，又何必膠執(zhí)于時襲之固乎”［25］，藥物的配伍重點在于辨證，如為氣虛血瘀即可用人參、五靈脂配伍，不必過分拘泥于十九畏之說。從現(xiàn)代藥理研究來看，一方面十九畏某些藥對的同方應用可增強藥效，如梁愛玲［26］等以人參單煎液、五靈脂單煎液及人參、五靈脂不同比例配伍混煎液（1∶1、1∶2、2∶1）灌胃給藥7 d后，觀察小鼠游泳時間、耐寒、耐缺氧時間，測定胸腺指數(shù)、脾指數(shù)及肝糖元含有量，結果顯示配伍組對正常小鼠游泳時間、耐寒、耐缺氧時間及胸腺指數(shù)、肝糖元含有量均有增強作用，且以人參、五靈脂2∶1配伍組尤為明顯，表明人參與五靈脂配伍可增強人參的補氣作用；另一方面十九畏某些藥對同用并無明顯毒性，如郭國華等［27］以人參單煎液、五靈脂單煎液及人參、五靈脂不同比例配伍混煎液（1∶1、1∶2、2∶1）灌胃給藥7 d，觀察小鼠飲食、活動及死亡率，結果顯示小鼠飲食、活動正常且無死亡；同時又用人參單煎液、五靈脂單煎液及人參、五靈脂不同比例配伍混煎液（1∶1、1∶2、2∶1）、蒸餾水6組液體，以高低劑量（除蒸餾水）灌胃給藥60 d后，對大鼠進行分批處死，之后分別檢測各鼠體質量、白細胞總數(shù)及分類、血小板數(shù)、血紅蛋白含有量、血清谷丙轉氨酶活力、血尿素氮含有量，結果顯示兩者配伍對白細胞總數(shù)及分類、血小板計數(shù)、血紅蛋白含有量、血清谷丙轉氨酶活力、尿素氮等均無明顯影響。但是在現(xiàn)代十九畏卻作為配伍禁忌被歷版中藥學教材及《中華人民共和國藥典》所收錄。因此，對于十九畏是否能進行同方配伍、如何配伍、有無注意事項等依然是中醫(yī)藥界懸而未決的問題。

從本文所述十九畏的古今臨床應用來看，除狼毒與密陀僧這一藥對外，其余均已涉及。十九畏藥對在臨床應用的頻率多寡不一，其中以人參與五靈脂、官桂與赤石脂、丁香與郁金、巴豆與牽牛等藥對為多見，經總結人參與五靈脂多用于補氣活血，以婦人經產諸疾見長如難產、月經不調等；巴豆與牽牛以利水攻積為主，多用于治療胸膈痞滿、浮腫、水腫等病證；桂與赤石脂溫陽止瀉、止血，治以寒濕痢及婦人赤白帶下為主；丁香與郁金理氣寬胸，治以噎嗝、嘔吐為主；川烏、草烏與犀角以定驚息風為主，治以中風、急慢驚風為主。

十九畏自出現(xiàn)至今一直以配伍禁忌的形式出現(xiàn)在中藥教材中，故大家普遍認為其同方配伍可能會出現(xiàn)毒性反應或者削減藥物的藥性。但通過本文對古今十九畏同方應用的論述，本研究認為十九畏除了有相反、相惡的含義外，同時在十九畏的個別藥對中也存在著相使的七情關系，如治療癥瘕、婦女痛經之證的化癥回生丹，方中人參與五靈脂同用，人參大補元氣，氣能行血，五靈脂活血化瘀，二者合用可加強活血之功效；治療噎嗝的開嗝膏，方中丁香、郁金共用，丁香降逆，郁金行氣，二者相輔相成等等。

現(xiàn)代關于十九畏同方配伍的臨床應用記載大多屬于個案報道或者經驗總結，即使為病例報道依然存在著較大問題，如無隨機對照試驗，樣本含量小，療效指標不規(guī)范，可重復性不高，缺乏長期隨訪等等。根據(jù)循證醫(yī)學的內容，臨床試驗的證據(jù)質量強度可分為以下Ⅳ級：Ⅰ級，相關的系統(tǒng)評價（SR或Meta分析）；Ⅱ級，至少單個大樣本正確的RCT（隨機對照試驗）；Ⅲ-1級，設計良好的對照試驗，但未用隨機方法；Ⅲ-2級，設計良好的隊列研究或病例對照研究；Ⅲ-3級，無對照的系列病例觀察；Ⅳ級，有威望專家基于臨床經驗的描述研究或專家委員會的意見［28］。由此可見，到目前為止有關十九畏幾乎所有的臨床報道均屬于Ⅲ-3級，均缺乏高質量的研究證據(jù)，因而臨床上其研究結果認可度不高。除此之外，關于十九畏的臨床研究不僅要對疾病的療效進行觀察，因其屬于配伍禁忌，同方配伍后有無不良反應也應是臨床觀察的重點。因此，全面系統(tǒng)地觀察十九畏臨床應用的不良反應，應包括觀察精神神經方面如肢體麻木、痙攣、焦慮；心血管系統(tǒng)方面如心律失常、心功能不全；呼吸系統(tǒng)方面如呼吸困難；泌尿系統(tǒng)方面如水腫與腎功能損害；消化系統(tǒng)方面如惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振；血液系統(tǒng)如貧血、白細胞減少、骨髓損傷；過敏反應以及肝功能損害等等。這就要求試驗者在試驗和長期隨訪過程中密切關注患者服藥后的各種反應并進行分類登記，以確保結論的真實可靠性。

雖說十九畏在古今多有應用，但對于這些藥對臨床應用時在何種情況下、什么劑量以及何種配比是安全而有效的，這些尚不明確。但是只要以循證醫(yī)學為導向，設計并實施有關十九畏的隨機多中心大樣本的臨床試驗，具體藥對具體觀察、分析，就能一一得出結論，逐步揭開十九畏的真相。

參考文獻：

［1］ 明·劉 純.劉純醫(yī)學全集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：30.

［2］ 宋·趙 佶.圣濟總錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1962：287，1027-1028.

［3］ 元·危亦林.世醫(yī)得效方［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：201，312.

［4］ 明·朱 棣.普濟方［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1959：107，424.

［5］ 明·陳實功.外科正宗［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：278.

［6］ 清·汪 昂.醫(yī)方集解［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：89.

［7］ 清·徐大椿.蘭臺軌范［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：27.

［8］ 清·吳 瑭.溫病條辨［M］.北京：中國盲文出版社，2013：88.

［9］ 劉 佳，鐘贛生.2010年版《中國藥典》一部中含十八反十九畏藥對的成方制劑收錄情況及臨床應用分析［J］.中國實驗方劑學雜志，2011，17（4）：213-217.

［10］ 陳馥馨.782個含有十八反、十九畏內服成藥方組成與主治分析［J］.中國醫(yī)藥學報，1987，2（2）：26-28.

［11］ 高曉山，陳馥馨.“十九畏”淺識［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1981（3）：43-44.

［12］ 趙慧輝，侯 娜.有關中藥“十九畏”的再認識［N］.中國中醫(yī)藥報，2004-03-31.

［13］ 清·王旭高.王旭高醫(yī)案［M］.上海：上海科學技術出版社，2010：187.

［14］ 清·張乃修.張聿青醫(yī)案［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2014：136，145.

［15］ 李 可.李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經驗專輯［M］.山西：山西科學技術出版社，2002：172-173.

［16］ 孫其新.李可醫(yī)論專輯［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：76.

［17］ 楊恒裕.丁香郁金配伍治療帶狀皰疹后遺神經痛30例［J］.中醫(yī)雜志，1988（8）：29.

［18］ 周 榮.胃痛寧治療胃脘痛120例［J］.陜西中醫(yī)，1995，16（7）：300.

［19］ 仝玉柱.丁姜肉桂赤石脂湯治療嬰幼兒腹瀉200例［J］.陜西中醫(yī)，1995，16（12）：544.

［20］ 韓 洪.人參、五靈脂配伍治療心絞痛33例觀察［J］.北京中醫(yī)，1997（1）：51-52.

［21］ 朱細華.參脂降逆湯治療膽汁反流性胃炎66例［J］.中國民間療法，2001，9（4）：49-50.

［22］ 張佃之，布鳳學.益氣活血法治療慢性萎縮性胃炎100例［J］.時珍國醫(yī)國藥，2005，16（9）：903-904.

［23］ 周英信，鄧仕安.丁香郁金散治療胃腸疾病頑固性呃逆46例［J］.四川中醫(yī)，2008，26（10）：67.

［24］ 田喜勇，周 霞.郁金、丁香同用治療冠心病［J］.中國當代醫(yī)藥，2010，17（31）：98.

［25］ 王玉珠.中藥配伍禁忌的現(xiàn)代臨床應用與創(chuàng)新［J］.杏林中醫(yī)藥，2002，22（3）：48.

［26］ 梁愛玲，高銘堅，黎蓮珺，等.人參、五靈脂配伍對人參補氣作用影響的初步藥效學研究［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2010，28（4）：729-731.

［27］ 郭國華，魯耀邦，宋力飛，等.人參與五靈脂配伍對實驗動物毒性的影響［J］.中國中藥雜志，1994，19（4）：247-250.

［28］ 李謙廷.循證醫(yī)學與中西醫(yī)結合現(xiàn)狀及設想［J］.中國循證醫(yī)學，2001，1（3）：133-136.

*通信作者：華浩明（1960—），男，博士，教授，從事方劑配伍及臨床應用研究。Tel：（025）85811929，E-mail：huahm@sohu.com

作者簡介：黑崢崢（1990—），女，碩士，從事方劑配伍及臨床應用研究。Tel：15195750751，E-mail：1183205245@qq.com

基金項目：江蘇省方劑高技術研究重點實驗室、江蘇省中藥資源產業(yè)化過程協(xié)同創(chuàng)新中心開放課題（FJGJS-2015-06）；國家重點基礎研究發(fā)展計劃（973）項目（2011CB505301），江蘇高校優(yōu)勢學科建設工程資助項目（PAPD）

收稿日期：2015-05-27

doi：10.3969/j.issn.1001-1528.2016.05.031

中圖分類號：R285.5

文獻標志碼：A

文章編號：1001-1528（2016）05-1115-04