影響新生兒肺出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

李妮芝

(陜西省咸陽市婦幼保健院，陜西 咸陽 712046)

?

影響新生兒肺出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

李妮芝

(陜西省咸陽市婦幼保健院，陜西 咸陽 712046)

[摘要]目的對(duì)肺出血死亡的新生兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)而探討與其相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。方法選取住院治療的肺出血新生兒96例，根據(jù)其臨床預(yù)后結(jié)果分為死亡組56例和存活組40例。對(duì)2組臨床資料進(jìn)行回顧性分析與比較，進(jìn)行單因素以及多因素Logistic回歸分析，找出其相關(guān)因素。結(jié)果通過單因素分析，發(fā)現(xiàn)吸入性肺炎、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、低血小板平均體積(MVP)、高膽紅素血癥、心力衰竭與肺出血新生兒死亡相關(guān)(P均<0.05)。通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，按照OR值由大到小，心力衰竭、MVP<11 fl以及DIC是引發(fā)肺出血新生兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論發(fā)現(xiàn)肺出血并存有彌漫性血管內(nèi)凝血、低MVP值以及心力衰竭的肺出血新生兒時(shí)，應(yīng)積極救治，降低其死亡率。

[關(guān)鍵詞]死亡；肺出血新生兒；Logistic回歸分析；危險(xiǎn)因素

新生兒肺出血(neonatal pulmonary hemorrhage，NPH)是引起新生兒死亡的重要疾病之一，常在某些嚴(yán)重疾病的晚期發(fā)生，其病因復(fù)雜，治療困難，病死率極高，若沒使用呼吸機(jī)進(jìn)行治療，其病死率可高于96%。引起NPH死亡的因素很多，如早產(chǎn)、缺氧、酸中毒、嚴(yán)重感染等[1]。近年來，治療該病的技術(shù)已有明顯進(jìn)步，主要通過機(jī)械通氣為主的綜合治療方法，明顯降低了NPH的病死率，不過仍舊高于40%～80%[2]。本研究通過Logistic回歸分析方法，分析與NPH相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為早期識(shí)別NPH的死亡危險(xiǎn)因素提供參考，以期能通過積極干預(yù)治療的方法，降低其病死率。

1臨床資料

1.1一般資料選取2010年3月—2015年3月在我院住院治療的確診為肺出血新生兒，皆為出生28 d內(nèi)新生兒，排除患有遺傳代謝性疾病以及先天性畸形的患兒。共納入96例，根據(jù)其臨床結(jié)局將其分為死亡組和存活組。最終存活組40例，皆為經(jīng)臨床治療有所好轉(zhuǎn)或者治愈后出院的患兒；死亡組56例，皆為因肺出血死亡的患兒。

1.2方法調(diào)查并比較2組基本情況和肺出血相關(guān)臨床資料，①基本資料：胎齡、母體孕期疾病(糖尿病、妊高征等)、分娩方式、體質(zhì)量、性別、出生Apgar評(píng)分、患兒基礎(chǔ)疾病[如驚厥、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、吸入性肺炎、敗血癥、高膽紅素血癥、肺透明膜病、缺氧缺血性疾病、顱內(nèi)出血以及胎糞吸入]等；②肺出血相關(guān)臨床資料：發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、相關(guān)檢查結(jié)果、血?dú)鈖H值、血小板平均體積(MPV)、治療方法、預(yù)后情況、生存時(shí)間等。其中驚厥、顱內(nèi)出血、DIC、高膽紅素血癥以及心力衰竭等基礎(chǔ)疾病皆為新生兒肺出血前發(fā)生的，即患兒死亡原因皆是肺出血而非上述基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的。上述基礎(chǔ)疾病皆以《實(shí)用新生兒學(xué)》中所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

2結(jié)果

2.12組臨床資料比較死亡組胎齡(35.21±5.02)周，母親年齡(31.22±6.12)歲，1 min Apgar評(píng)分(6.64±3.03)分，5 min Apgar評(píng)分(6.83±3.42)分，pH值7.14±1.32；而存活組胎齡(36.46±3.42)周，母親年齡(29.85±4.73)歲，1 min Apgar評(píng)分(6.84±2.73)分，5 min Apgar評(píng)分(7.05±2.44)分，pH值7.36±1.48。通過t檢驗(yàn)方法比較上述資料，其P值分別為0.176，0.239，0.741，0.728，0.446，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。所有的患兒均接受氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸的治療方案，并在氣管內(nèi)滴注腎上腺素。代謝性酸中毒患兒用碳酸氫鈉或多巴胺進(jìn)行治療。同時(shí)也對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。在96例患兒中，行常頻呼吸機(jī)輔助呼吸治療者95例，另外1例行高頻呼吸機(jī)輔助呼吸治療，最后死亡。死亡組呼吸機(jī)使用時(shí)間為(54.37±104.72)h，存活組為(154.74±103.83)h，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.646，P<0.001)。比較2組患兒的臨床資料，經(jīng)過單因素分析發(fā)現(xiàn)，吸入性肺炎、心力衰竭、DIC、高膽紅素血癥、宮內(nèi)感染性肺炎以及低MPV是新生兒肺出血死亡的相關(guān)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1　2組臨床資料比較　例

續(xù)表

2.2新生兒肺出血死亡的多因素分析將上述單因素分析所列出的影響因素記錄到多因素分析表，通過多因素Logistics分析發(fā)現(xiàn)，按照OR值由大到小，心力衰竭、MVP<11 fL以及DIC是引發(fā)肺出血新生兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其P值分別為0.011，0.013，0.012，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2　新生兒肺出血死亡的多因素分析

3討論

隨著科技的進(jìn)步，診療技術(shù)和孕期保健技術(shù)均得到了提高，新生兒的存活率也在逐步提高，然而在5歲以下兒童病死率仍高達(dá)37%，且其中將近75%的患兒在出生后1周內(nèi)死亡[3]。新生兒肺出血是造成新生兒死亡的重要原因，因早期不具有典型的臨床表現(xiàn)，給早期診斷造成了困難，其治療技術(shù)也具有較大的限制，因此病死率極高[4]。本研究旨在認(rèn)識(shí)新生兒肺出血死亡的影響因素，以在早期采取有效積極的干預(yù)措施，從而降低其病死率。本研究通過對(duì)96例肺出血的新生兒進(jìn)行回顧性分析，通過單因素和多因素Logistic回歸分析方法，最終發(fā)現(xiàn)造成新生兒肺出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為心力衰竭、MPV<11 fL以及DIC。

DIC是一種常見的獲得性出血綜合征，主要表現(xiàn)為機(jī)體微循環(huán)中出現(xiàn)了廣泛的纖維蛋白沉積以及血小板聚集，從而造成了彌漫性微血栓，血栓的發(fā)展消耗了大量的凝血因子以及血小板，導(dǎo)致凝血功能的障礙[5]。危重新生兒常發(fā)DIC，可能與圍生期缺氧、嚴(yán)重感染、酸中毒或者長期的低體溫、低血壓以及紅細(xì)胞增多癥、硬腫癥、新生兒溶血病、休克、壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病有關(guān)[6]。其發(fā)病較急，易導(dǎo)致臟器出血，常見肺出血和顱內(nèi)出血[7]。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中，DIC的發(fā)病率高達(dá)7.8%，其病死率較高，尤其是在未得到有效治療的情況下[8]。DIC新生兒體內(nèi)由于凝血機(jī)制產(chǎn)生變化，血小板激活系統(tǒng)被消耗和破壞，微血栓廣泛形成，導(dǎo)致患兒出血頻繁。本研究通過Logistic回歸分析，證明DIC是造成新生兒肺出血死亡的獨(dú)立影響因素，且大多數(shù)患兒并發(fā)窒息、缺氧和感染等情況。對(duì)于危重癥新生兒，臨床上主要對(duì)凝血功能變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，通過早期診斷，在治療原發(fā)病的同時(shí)避免DIC的發(fā)生，從而降低肺出血的發(fā)生率及其病死率。

MPV主要反映巨核細(xì)胞增生以及血小板生成情況，作為血小板活化的重要指標(biāo)，和血小板超微結(jié)構(gòu)及其功能狀態(tài)密切相關(guān)[9]。本研究證明，MPV<11 fL是新生兒肺出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，MPV越小，患兒病死率越高。有研究證實(shí)，穩(wěn)定狀態(tài)下MPV主要受造血生長因子的調(diào)控，當(dāng)外界刺激時(shí)，血小板被活化，從而增強(qiáng)黏附、聚集和釋放的功能，而MPV大的血小板較易消耗[10]。血小板功能與MPV密切相關(guān)，MPV越大，其功能越活躍，消耗越多，從而激活骨髓代償性新生血小板的功能，使血小板增多，對(duì)機(jī)體有保護(hù)功能[11]。因此，低MPV造成新生兒肺出血死亡率增高。臨床上可通過對(duì)肺出血前MPV值的測量，進(jìn)而指導(dǎo)肺出血的治療與預(yù)后。

本研究也證實(shí)了心力衰竭是影響新生兒肺出血死亡的高危因素。新生兒的心血管功能不夠穩(wěn)定，容易受到各種病理因素影響，導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。有報(bào)道指出，出生體質(zhì)量低、顱內(nèi)出血、敗血癥以及心力衰竭是導(dǎo)致新生兒肺出血死亡危險(xiǎn)因素[12]。新生兒若受到低氧刺激，內(nèi)源性內(nèi)皮素-1在肺血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的合成和分泌增多，導(dǎo)致血管痙攣，從而引發(fā)肺動(dòng)脈高壓，使心臟的后負(fù)荷增加，進(jìn)而誘發(fā)心力衰竭[13]。心力衰竭導(dǎo)致心排血量降低，組織供氧減少，乳酸等代謝產(chǎn)物的排除受阻，從而造成缺氧酸中毒的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致患兒死亡。再者，新生兒的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)以及心肌發(fā)育不全，易受到損害而引發(fā)心律失常[14]。因此，肺出血合并心力衰竭的新生兒因肺循環(huán)阻力增大，缺氧程度加重，最終導(dǎo)致心肺功能衰竭而死亡[15]。

本研究中死亡組的呼吸機(jī)使用時(shí)間比存活組短，主要由于死亡組患兒病情較重，存活時(shí)間較短，因此呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間較短。本研究也存在著局限性，其樣本量較少，且非隨機(jī)選取，2組患兒的病情有差異，住院時(shí)間也不一致；由于檢查措施受限，無法對(duì)患兒行床邊心臟彩超檢查，單因素分析中沒有列入PDA因素；由于對(duì)慢性肺疾病的認(rèn)識(shí)不深，也未列入研究中。今后還將在本研究的基礎(chǔ)上增大樣本以及考慮的因素。

綜上所述，DIC、低MPV和心力衰竭是影響新生兒肺出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上可對(duì)其采取積極有效的干預(yù)措施。

[參考文獻(xiàn)]

[1]龔瑾. 新生兒肺出血的危險(xiǎn)因素探討[J]. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,20(1):74；83

[2]Yamada S,Marutani T,Hisaoka M，et al. Pulmonary hypoplasia on preterm infant associated with diffuse chorioamniotic hemosiderosis caused by intrauterine hemorrhage due to massive subchorial hematoma: Report of a neonatal autopsy case[J]. Pathology International,2012,62(8):543-548

[3]羅玉蓉. 40例新生兒肺出血臨床分析[J]. 西部醫(yī)學(xué),2013,25(5):723-724

[4]白小紅,熊英,張德雙，等. 住院新生兒180例死亡原因分析[J]. 中國新生兒科雜志,2013,28(2):88-91

[5]Chen YY,Wang HP,Lin SM，et al. Pulmonary hemorrhage in very low-birthweight infants:Risk factors and management[J]. Pediatr Int,2012,54(6):743-747

[6]邵長榮,姜紅,王啟紅，等. 極低出生體質(zhì)量新生兒DIC高危因素分析[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(5):448-450

[7]趙才祥. 新生兒肺出血的發(fā)生危險(xiǎn)因素分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(7):152-153

[8]Lovrenski J. Lung ultrasonography of pulmonary complications in preterm infants with respiratory distress syndrome[J]. Ups J Med Sci,2012,117(1):10-17

[9]董慧芳,吉玲,白瓊丹，等. 足月新生兒呼吸窘迫綜合征危險(xiǎn)因素及肺表面活性物質(zhì)療效評(píng)估[J]. 中國循證兒科雜志,2012,7(5):393-396

[10] 胡小紅. 機(jī)械通氣治療新生兒肺出血的療效觀察[J]. 中國婦幼保健,2013,28(13):2097-2098

[11] Peacock JL,Lo JW,D'Costa W，et al. Respiratory morbidity at follow-up of small-for-gestational-Age infants born very prematurely[J]. Pediatric Research,2013,73(4/1):457-463

[12] 謝彥奇. 機(jī)械通氣治療新生兒肺出血的臨床觀察[J]. 中國婦幼保健,2012,27(16):2529-2532

[13] 伍根峰,唐軍,馬友鳳，等. 新生兒肺出血47例診治探討[J]. 中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(3):404-405

[14] DeMol AC,Liem KD,VanHeijst AFJ，et al. Cerebral aspects of neonatal extracorporeal membrane oxygenation: A review[J]. Neonatology,2013,104(2):95-103

[15] 曾春英,陳碧蘭,張桂香，等. 早產(chǎn)兒肺出血臨床特征及危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國婦幼保健,2015,30(15):2371-2373

[收稿日期]2015-09-01

[中圖分類號(hào)]R563.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)11-1195-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.017