清熱解毒扶正湯治療社區(qū)獲得性肺炎療效及對血漿D-二聚體、白細胞介素-6及降鈣素原的影響

韓曉芳

(邢臺醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

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臨床研究

清熱解毒扶正湯治療社區(qū)獲得性肺炎療效及對血漿D-二聚體、白細胞介素-6及降鈣素原的影響

韓曉芳

(邢臺醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

[摘要]目的觀察清熱解毒扶正湯治療社區(qū)獲得性肺炎臨床療效及對血漿D-二聚體(D-D)、白細胞介素-6(IL-6)及降鈣素原(PCT)的影響。方法將133例社區(qū)獲得性肺炎患者隨機分為治療組67例和對照組66例，對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用自擬清熱解毒扶正湯，2組均連續(xù)治療7 d；記錄2組治療后臨床癥狀及體征、血常規(guī)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、臨床肺部感染評分(CPIS)、痰培養(yǎng)結(jié)果的變化情況，并檢測治療前后血漿D-D、IL-6及PCT含量。結(jié)果治療組臨床癥狀及體征的改善時間優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組治療后WBC、中性粒細胞百分比、hs-CRP水平顯著低于對照組(P均<0.05)，且恢復(fù)正常時間亦短于對照組(P<0.05)。治療組治療第3天、第7天的CPIS評分亦顯著低于對照組(P均<0.05)；治療組治療后細菌轉(zhuǎn)陰率及總有效率顯著高于對照組(P<0.05)；治療組治療后血漿D-D、IL-6及PCT的改善情況亦優(yōu)于對照組(P均<0.05)；2組治療期間均未出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應(yīng)事件。結(jié)論自擬清熱解毒扶正湯能夠顯著改善社區(qū)獲得性肺炎患者臨床癥狀及體征，對感染療的控制效果好，其作用機制可能與其降低患者的高凝狀態(tài)，抑制炎性反應(yīng)有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]社區(qū)獲得性肺炎；清熱解毒扶正湯；D-二聚體；白細胞介素-6；降鈣素原

社區(qū)獲得性肺炎是最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，隨著臨床治療中抗生素的廣泛使用及不斷濫用，加之該病病原體存在多樣性，導(dǎo)致該病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。近些年的研究顯示社區(qū)獲得性肺炎患者機體中普遍存在高凝狀態(tài)，如D-二聚體(D-D)水平顯著增高，且各種炎性因子如白細胞介素-6(IL-6)等含量顯著高于正常健康人群，另外D-D、IL-6以及包括反映機體感染指標的降鈣素原(PCT)參與了該病的發(fā)生發(fā)展，并貫穿其整個的病理生理過程[2-3]。如何有效改善此類患者高凝狀態(tài)及抑制炎性反應(yīng)、控制感染，已經(jīng)成為臨床醫(yī)師關(guān)注的難點和重點。雖然目前西醫(yī)治療仍是此類肺炎的主要手段，但單純的西醫(yī)(如抗生素)治療易導(dǎo)致臨床多重耐藥菌株的出現(xiàn)，因此增加了治療難度、增加了患者住院時間及醫(yī)療成本[4]。中醫(yī)學中將該病歸屬于“風溫肺熱病”范疇，臨床中主要以痰熱壅肺證型最為常見。因此，針對本病的病機，本研究采用自擬清熱解毒扶正湯治療，觀察該療法對患者血漿D-D、IL-6及PCT的影響及其臨床療效，為臨床治療該病提供參考。

1臨床資料

1.1一般資料選取2014年5月—2015年9月我院收治社區(qū)獲得性肺炎患者133例，診斷均符合美國感染病學會/美國胸科學會(IDSA/ATS)2007年制定的《成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南》[5]；中醫(yī)辨證屬于痰熱壅肺證兼氣陰兩虛型，診斷參照中華中醫(yī)藥學會2011年制定的《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標準》[6]；簽署知情同意書。排除惡性腫瘤者，有嚴重的心肝腎功能障礙、肺栓塞、肺部間質(zhì)性疾病者，妊娠及哺乳期女性，伴自身免疫性疾病、造血系統(tǒng)疾病、其他部位感染者，嚴重精神障礙及認知障礙者，對本研究中涉及藥物過敏者。將所有患者按照隨機數(shù)字表隨機分為2組：治療組67例，男40例，女27例；年齡23～69(43.5±9.4)歲；病程1～13(3.3±1.2)d。對照組66例，男42例，女24例；年齡25～67(44.8±10.2)歲；病程1～14(3.5±1.4)d。2組年齡、性別構(gòu)成比、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組在入院后均按照《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識》[7]中治療規(guī)范給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、化痰平喘等對癥治療；發(fā)熱≥38.5 ℃者給予退熱藥物處理；抗感染治療首先選擇阿奇霉素注射液0.5 g+生理鹽水250 mL靜脈滴注，1次/d；住院期間至少留取2次痰培養(yǎng)，入院后于治療前留取痰進行細菌培養(yǎng)，并于治療第7天再次留取，之后按照細菌培養(yǎng)的藥敏試驗適時調(diào)整抗生素治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用自擬清熱解毒扶正湯，組方：太子參20 g、丹參20 g、魚腥草20 g、芙蓉葉15 g、翼首草15 g、麥冬15 g、柴胡6 g、甘草5 g。用法：1劑/d，水煎500 mL，早晚分2次服用，2組均連續(xù)治療7 d。

1.3觀察指標①2組均在治療前及治療第7天抽取靜脈血，檢測血漿D-D、IL-6及PCT含量，IL-6及PCT測定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)， IL-6及PCT試劑盒購自上海恒遠生物科技有限公司；D-D測定采用免疫透射比濁法，測定儀器為日本SYSMEX公司生產(chǎn)的CA7000全自動血凝分析儀。②記錄2組治療前后臨床癥狀及體征的改善情況，如退熱時間、咳嗽咳痰消失時間、氣急消退時間、胸片中炎癥吸收時間、肺部啰音消失時間。③記錄2組治療前后血常規(guī)指標，如高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細胞計數(shù)(WBC)及中性粒細胞百分比(N%)，以及此類指標恢復(fù)正常的時間(定義為：hs-CRP<10 mg/L，WBC<10×109L-1，N%<70%為恢復(fù)正常水平)。④記錄2組治療前及治療第3天、第7天的臨床肺部感染評分(CPIS)[8]，該評分內(nèi)容包括體溫、白細胞計數(shù)、血氧情況、X射線胸片等指標，最高評分12分，評分越高患者感染程度越重。⑤2組住院期間至少留取2次痰培養(yǎng)(入院后于治療前留取痰細菌培養(yǎng)，并與治療第7天再次留取)，均在無菌操作條件下實施，所有患者的痰液標本均應(yīng)用一次性吸痰管從患者下呼吸道收集，細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的具體操作程序參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[9]進行，記錄患者治療后細菌轉(zhuǎn)陰率情況。⑥記錄2組患者治療期間出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)情況。

1.4療效判定標準2組治療結(jié)束后依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]對患者進行療效評價。治愈：患者癥狀體征消失，體溫正常，血常規(guī)或痰培養(yǎng)正常，X射線胸片等實驗室檢查指標恢復(fù)正常。 顯效：患者癥狀體征顯著改善，體溫正常，血常規(guī)或痰培養(yǎng)正常，但X射線胸片仍有少量炎性病灶。有效：患者癥狀體征好轉(zhuǎn)，體溫正常或仍有低熱，血常規(guī)、痰培養(yǎng)大致正常，X射線胸片提示部分炎性病灶吸收。無效或惡化：患者癥狀體征無改善，仍有發(fā)熱，血常規(guī)或痰培養(yǎng)仍異常，胸部X射線胸片無改善或惡化。總有效=治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)。

2結(jié)果

2.12組臨床癥狀及體征改善時間比較治療組臨床癥狀及體征改善時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后血常規(guī)相關(guān)指標比較治療組治療后WBC、 N%、hs-CRP水平均顯著低于治療前及對照組(P均<0.05)，且恢復(fù)正常時間亦明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2及表3。

表1　2組臨床癥狀及體征改善時間比較±s，d)

2.32組治療前后CPIS積分比較治療組治療第3天、第7天的CPIS評分顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表2　2組治療前后血常規(guī)相關(guān)指標比較±s)

表3　2組血常規(guī)相關(guān)指標恢復(fù)正常時間

2.42組菌株培養(yǎng)情況及菌株轉(zhuǎn)陰情況比較治療組治療后細菌轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

2.52組臨床療效比較治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

2.62組治療前后血漿D-D、IL-6及PCT比較治療組治療后血漿D-D、IL-6及PCT的改善情況優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表7。

表4　2組治療前后CPIS積分比較，分)

2.7藥物不良反應(yīng)2組治療期間均未出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應(yīng)事件。

3討論

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的肺實質(zhì)感染性炎性病變，亦是威脅社區(qū)人群健康的常見感染性疾病，如果不能有效控制感染，則易導(dǎo)致重癥肺炎、膿毒性休克、多器官功能障礙甚至死亡[1]。近些年的研究顯示高凝狀態(tài)、炎癥反應(yīng)中的炎性因子IL-6等在社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生發(fā)展中具有重要的作用。D-D是一種凝血因子ⅩⅢ與纖維蛋白單體交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶水解后形成的降解產(chǎn)物，目前被認為是一個反映機體高凝及纖溶狀態(tài)的生化標記物[2]。肺炎患者的缺氧及病原微生物釋放的內(nèi)毒素可引起機體血管內(nèi)皮細胞損傷，激活補體及凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致機體處于高凝狀態(tài)，血漿D-D水平顯著增高。IL-6則是炎性反應(yīng)中的一種重要的炎性因子，主要是由淋巴細胞及巨噬細胞產(chǎn)生， IL-6可激活中性粒細胞，增強肺組織血管內(nèi)皮細胞中的黏附分子的表達，加重血管炎性反應(yīng)，導(dǎo)致缺氧加重；此外，IL-6夠激活補體系統(tǒng)，促進氧自由基的釋放，加重肺組織的損害[11]。PCT則是一種重要的反映感染的敏感指標，目前亦被多數(shù)學者認為是一種炎性標記物，PCT是由外周單核細胞、肝臟等合成釋放，該因子水平與反映機體炎性反應(yīng)的指標IL-6、hs-CRP、TNF-α等呈正相關(guān)，目前PCT水平的高低在評估感染性疾病患者的感染控制程度及治療療效中有著重要作用[12]。目前如何有效降低此類肺炎患者的高凝狀態(tài)，抑制炎性反應(yīng)，進而有效控制感染及改善患者癥狀，已經(jīng)成為臨床醫(yī)師關(guān)注的難點和重點。

表5　2組菌株培養(yǎng)情況及菌株轉(zhuǎn)陰情況比較

注：轉(zhuǎn)陰率=治療前檢出病原體(革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌)總株數(shù)-治療后檢出病原體總株數(shù)/治療前檢出病原體總株數(shù)；①與對照組比較，2=6.011，P=0.014。

表6　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=6.166，P=0.013。

表7　2組治療前后血漿D-D、IL-6及PCT比較

祖國醫(yī)學將社區(qū)獲得性肺炎歸屬于“風溫”“咳嗽”“風溫肺熱病”等范疇。該病發(fā)病系因正氣虧虛、而易于感邪，邪氣入肌則化熱生痰而成毒，“痰、熱、毒”合之為患，致使患者耗傷氣陰；此外，患者溫熱發(fā)病后，熱邪襲肺、熱蒸汗泄則引起正氣更虛、抗邪無力、耗氣傷陰，痰毒壅滯肺，而致痰阻不出，熱邪不除更傷氣陰。由此可見，此型肺炎中“正虛邪實”始終貫穿于發(fā)病過程之中，以“熱毒，痰熱”為實，而以“氣陰兩虛”為虛[13]。針對以上病機，本研究中采用自擬清熱解毒扶正湯治療，該方劑具有清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、扶正固本之功效。方中丹參活血化瘀，清熱涼血；翼首草解毒除瘟、祛風通痹；太子參益氣生津、補益脾肺；麥冬滋陰潤肺；芙蓉葉清肺涼血；解毒消腫；魚腥草清熱解毒；柴胡則鎮(zhèn)痛解熱；諸藥配合共奏清熱解毒、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、扶正固本等功效。現(xiàn)代藥理學研究顯示，丹參具有抗炎抗氧化應(yīng)激功效，亦能夠抑制血小板聚集，抑制炎性因子TNF-α、hs-CRP等，改善機體微循環(huán)[14]；丹參主要成分丹參酮能夠顯著降低機體D-D、纖維蛋白原水平，改善機體的高凝狀態(tài)[15]。魚腥草、芙蓉葉能夠調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抵抗力，具有抗炎、抗菌、抗病毒功效，其中魚腥草對革蘭陰性桿菌在體外具有顯著的抗菌作用[16]。太子參具有增強免疫功能、抗氧化應(yīng)激、抗疲勞功效。

本研究結(jié)果顯示，治療組臨床癥狀及體征改善時間優(yōu)于對照組，治療后WBC、N%、hs-CRP水平顯著低于對照組，且恢復(fù)正常時間亦短于對照組，治療第3天、第7天的CPIS評分亦顯著低于對照組，治療后細菌轉(zhuǎn)陰率及總有效率明顯高于對照組，治療后血漿D-D、IL-6及PCT的水平均低于對照組，且降低的幅度大于對照組，治療過程中2組均未發(fā)現(xiàn)嚴重藥物不良反應(yīng)事件。提示自擬清熱解毒扶正湯能夠改善社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床癥狀及體征、縮短血常規(guī)恢復(fù)正常時間，提高細菌轉(zhuǎn)陰率，顯著降低患者的高凝狀態(tài)，抑制炎性反應(yīng)，從而促進了患者整體感染的控制及臨床康復(fù)，且用藥安全可靠。

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[收稿日期]2015-12-20

[中圖分類號]R563.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)11-1177-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.011