中醫解郁活血法聯合鹽酸舍曲林片治療卒中后抑郁癥療效觀察

陳順革，劉秀娥，秦艷玲，徐德會，張淑艷，黃家駒，徐爾飛，竇建軍

(河北省秦皇島市九龍山醫院，河北 秦皇島 066000)

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中醫解郁活血法聯合鹽酸舍曲林片治療卒中后抑郁癥療效觀察

陳順革，劉秀娥，秦艷玲，徐德會，張淑艷，黃家駒，徐爾飛，竇建軍

(河北省秦皇島市九龍山醫院，河北 秦皇島 066000)

[摘要]目的觀察中醫解郁活血法聯合鹽酸舍曲林片治療卒中后抑郁癥的療效。方法將60例卒中后抑郁癥患者按隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組各30例，對照組給予鹽酸舍曲林片治療，觀察組在此基礎上加用中醫解郁活血法治療，觀察2組治療效果。結果治療后3周觀察組HAMD及中醫證候量化評分較治療前明顯下降(P<0.05)，治療后6周2組HAMD及中醫證候量化評分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，觀察組下降程度明顯高于對照組(P<0.05)，治療6周后2組HAMD評分下及中醫證候量化評分下治療總有效率比較觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論中醫解郁活血法聯合鹽酸舍曲林片治療卒中后抑郁癥能明顯提高治療有效率，改善患者預后，可推廣應用。

[關鍵詞]解郁活血；鹽酸舍曲林片；卒中；抑郁癥

近年來，腦血管病已成為繼惡性腫瘤和心血管病后的第三大威脅人類健康的危險病變，我國亦是腦卒中并發率居高的國家，且每年呈現出遞增的趨勢[1]。隨著醫療技術水平的提高，因卒中而導致的病死率不斷下降，臨床救治率也是在不斷增加，但其中伴隨的一系列并發癥也是醫生面臨的難題。卒中后抑郁(PSD)是卒中患者十分常見的一種并發癥，對患者危害較大，對患者的生存質量產生消極影響，甚至增加了患者的自殺意念而引起死亡，因此PSD的治療一直以來都受到廣泛的關注[2]。PSD發病機制尚不明確，因此也無十分有效的治療方法。2014年1月—2015年4月筆者采用中醫解郁活血法聯合鹽酸舍曲林片治療卒中后抑郁癥患者30例，療效較好，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取上述時期我院診治的60例卒中后抑郁癥患者，均為腦卒中后發生抑郁癥狀，有清晰的時間先后關系；符合《中國精神障礙分類與診斷標準》中抑郁癥診斷[3]；漢密爾頓(HAMD)評分大于7分；符合中醫郁證診斷及辨證分型；18歲<年齡<85歲；就診時間在腦卒中后3個月，病程<2年；同意治療，簽知情同意書。排除之前即患有精神疾病，有自殺傾向者；應用鎮靜、精神藥物時間較長者；嚴重失語，血管性癡呆者；伴較嚴重的肝腎功能異常者；依從性差，不能配合治療者；不同意治療者。隨機分為2組：對照組30例，男18例，女12例；年齡48～77(63.4±4.7)歲；病程3～16(9.6±2.0)個月；腦梗死21例，腦出血9例。觀察組30例，男17例，女13例；年齡49～81(64.2±5.0)歲；病程3.5～15(9.3±2.4)個月；腦梗死22例，腦出血8例。2組性別、年齡、病程、病變類型比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2治療方法2組同時給予康復及神經內科治療，同時對照組于睡前口服鹽酸舍曲林片(浙江華海藥業股份有限公司，國藥準字h10080141)，開始劑量為50 mg/d，1～2周后加量至100～200 mg/d，1次/d，維持劑量為100 mg/d。觀察組在對照組治療的基礎上加用解郁活血藥物治療，藥物組成：柴胡15 g，白芍12 g，郁金15 g，茯神15 g，川芎12 g，遠志12 g，當歸12 g，枳實10 g，香附10 g，地龍10 g，石菖蒲10 g，水蛭6 g。口干、苦者加梔子、牡丹皮；氣虛者加太子參、黃芪；失眠多夢者加炒棗仁、合歡花。所選藥物加水煎汁，再加水復煎取汁，2次藥汁混合均勻分早晚2次服用，每次200 mL。

1.3觀察指標觀察2組治療6周后的臨床療效及治療前后HAMD評分、中醫證候量化評分情況，并對2組間不良反應發生率進行對比分析。HAMD評分量表包括全身癥狀、疑病、自知力等17項評分標準，采用醫患交談、觀察的方法進行評分，<7分，正常；8≤評分<17分，輕度抑郁；17≤評分<24分，中度抑郁；超過24分，嚴重抑郁[4]。中醫證候量化評分總分18分，分數越高則說明病情越重。

1.4療效判定標準治愈：HAMD評<7分，中醫證候評分<3分；顯效：HAMD及中醫證候評分下降率>50%，但達不到治愈標準；有效：HAMD及中醫證候評分下降率30%～50%；無效：HAMD分數下降率<30%，甚至分數增加[5]。總有效以治愈+顯效+有效計算。

2結果

2.1HAMD及中醫證候評分比較治療前2組HAMD及中醫證候量化評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3周觀察組HAMD及中醫證候量化評分較治療前明顯下降(P<0.05)，而對照組治療前后下降程度比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后6周2組HAMD及中醫證候量化評分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，觀察組下降程度明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2HAMD評分下療效比較治療6周后觀察組HAMD評分下治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1　2組治療前后HAMD及中醫證候量化評分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2　2組HAMD評分下臨床療效比較　　例(%)

2.3中醫證候評分下療效比較治療6周后觀察組中醫證候評分下治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組中醫證候評分下臨床療效比較　例(%)

2.4不良反應隨訪期間對照組出現惡心、食欲下降3例，腹瀉2例，頭暈、口干1例，不良反應總發生率為20%；觀察組出現惡心、食欲下降4例，頭暈、口干1例，不良反應總發生率為17%。2組間不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。且2組不良反應均出現在用藥后1～2周，繼續服藥后癥狀逐漸消失，無肝腎功能異常發生。

3討論

PSD是指在卒中發生后患者出現的以興趣減退以及情緒低落為主要特征的一種情感障礙性疾病，是卒中后十分常見的并發癥，病發率可達到25%～60%，對患者的預后恢復及生活質量均產生不良影響[6]。PSD發病較隱匿，發病機制不明確，且目前尚無具有特異性的預測、診斷指標，臨床上根據患者卒中后抑郁癥狀發生且維持2周以上即可確診。目前被廣泛認同的發生機制主要是：①腦內神經受損對去甲腎上腺素能、5-羥色胺能神經元以及通道造成破壞，導致兩種神經遞質水平下降或是發生缺血性壞死，對與情緒相關神經遞質的傳輸產生影響，使其出現合成、代謝障礙，從而引起抑郁發生；②患者突發卒中，執行功能、職業功能喪失，家庭以及社會地位的改變也在其中起到一定的催化作用，促使抑郁的發生[7-8]。有研究報道，卒中后抑郁的發生與其卒中發生次數、嚴重程度密切相關，同樣抑郁程度越嚴重、發作次數越多，患者卒中復發的概率也越大，這是一個惡性循環的過程[9]。

鹽酸舍曲林是臨床治療抑郁常用的藥物，屬于第三代的抗抑郁藥，是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，此類藥物的作用機制主要是通過對神經元突觸前膜5-羥色胺泵的再攝取進行選擇性抑制，使得突觸間隙5-羥色胺含量升高，強化5-羥色胺系統功能，從而發揮其抗抑郁的作用[10]。舍曲林在國內外均有廣泛的應用，在機體內沒有興奮、抗膽堿及心臟毒性，同時舍曲林的作用位點具有明顯的針對性，不會對其他的神經受體產生影響，安全性高[11]。本研究中2組均出現不同程度的惡心、食欲下降、口干、腹瀉等，但均可耐受，且癥狀逐漸自行減輕，直至完全消失，不會對患者產生明顯的不良影響。

中醫學文獻中沒有卒中后抑郁的病名，根據其臨床特征將其歸屬于“中風”“郁證”范疇，多是因中風后瘀血阻滯，經絡不通，再加上患者情緒低落，肝氣郁結引起，主要病機為血瘀肝郁[12]。肝臟是機體主疏泄、調理情志和氣機的部位，通過這些作用對五臟的精氣進行轉運和輸送，以此來調節五臟的情感活動。因此，肝失疏泄，氣機運行受阻則抑郁，同樣會影響其他臟器的精氣傳輸，從而引起相應情緒的異常，這也與中風后抑郁因病致郁的主要特征相符[13]。解郁活血方劑是純中藥制劑，方中柴胡、白芍、枳實、香附、郁金等皆有疏肝、理氣、解郁之功效。當歸、川芎、地龍、水蛭等則活血化瘀，而氣血通則郁滯消，血行則氣機暢，同樣能發揮解郁的作用[14]。石菖蒲、遠志、茯神等具有開竅化痰安神的功效，諸藥合用則共同發揮解郁活血的功效。現代藥理學研究也表明，解郁活血法對血液流變學有一定的改善作用，能夠降低血管阻力，擴張血管，對血小板聚集產生抑制，促使血流通暢從而加強腦血流量，對卒中病灶的吸收有積極意義，從而改善抑郁癥狀[15]。

HAMD評分是腦卒中后抑郁常用的評價方法，而中醫證候量表則是把中醫癥狀及體征經評分以量化，使其變成客觀分數，能夠較好的反應治療后的效果。本研究結果顯示，治療后3周、6周2組HAMD及中醫證候評分較治療前不同程度下降，觀察組下降程度明顯高于對照組，觀察組總有效率明顯高于對照組。

綜上所述，解郁活血法聯合鹽酸取舍林片治療卒中后抑郁可對其抑郁癥狀進行全方位改善，具有標本兼治的效果，提高患者的生存質量，且具有較高的安全性。但本研究樣本量較小，研究時間較短，對其長期療效及復發情況未做詳細分析，尚需進一步探討。

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[收稿日期]2015-11-22

[中圖分類號]R743.3；R749.41

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)12-1293-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.12.013

[基金項目]秦皇島市科學技術研究與發展項目(201401A221)