分步手法復位肘關節外翻位固定聯合外用中藥治療嬰幼兒肱骨髁上骨折療效觀察

卓衛民

(重慶南桐礦業公司總院，重慶 400800)

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分步手法復位肘關節外翻位固定聯合外用中藥治療嬰幼兒肱骨髁上骨折療效觀察

卓衛民

(重慶南桐礦業公司總院，重慶 400800)

[摘要]目的探討分步手法復位肘關節外翻位固定聯合外用中藥治療嬰幼兒肱骨髁上骨折的臨床效果。方法將肱骨髁上骨折患兒70例采用隨機數字表法分為2組，對照組35例實施分步手法復位肘關節外翻位固定，觀察組35例實施分步手法復位肘關節外翻位固定聯合外用中藥治療，比較2組治療效果。結果治療后，2組伸屈度均顯著增加。觀察組伸屈度明顯大于對照組，骨折愈合時間明顯少于對照組，優良率明顯高于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組。結論分步手法復位肘關節外翻位固定聯合外用中藥治療嬰幼兒肱骨髁上骨折的療效顯著，可明顯改善肘關節功能，并發癥少且安全性高，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞]分步手法復位肘關節外翻位固定；中藥；嬰幼兒；肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是兒科常見病癥，占兒科肘部骨折的66.7%，占兒童骨折的16%[1]，目前已知的致傷原因多為交通事故傷、運動損傷。肱骨髁上骨折的治療難度較高，如果不能及時有效地對癥處理，可能造成肘內翻畸形、繼發神經損傷、缺血性肌攣縮等并發癥的發生，而影響預后。臨床治療肱骨髁上骨折有多種方案，其中手術治療可有效促進骨折愈合，改善臨床病癥，提高肘關節功能，但對患兒造成的手術創傷較大，會明顯延長患兒的治療時間和恢復時間，長時間疼痛也會降低患兒的生活質量[2]。保守治療也較為常用，但容易出現畸形愈合和肘內翻等并發癥[3]，而影響到患兒的治療效果。因而患兒多選用手法復位和夾板固定[4]。如何提高患兒的臨床治療效果，降低并發癥風險，成為了臨床治療的熱點問題。中藥外用也具有較好的治療效果[5]，藥物成分可通過皮膚直達患處，發揮藥效，有效改善局部的血液循環，加速骨折愈合。筆者觀察了分步手法復位肘關節外翻位固定與分步手法復位肘關節外翻位固定聯合外用中藥治療肱骨髁上骨折患兒的療效，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇本院2010年12月—2014年12月診治的肱骨髁上骨折患兒70例，經臨床表現和影像學檢查確診，排除患有器質性疾病、血液性疾病、免疫性疾病、感染性疾病者。采用隨機數字表法分為2組：對照組35例，男19例，女16例；年齡3～11(7.1±2.3)歲；體質量14～23(18.7±1.9)kg；傷后就診時間為3～18(6.9±1.5)h；患側位置：左側16例，右側19例；骨折類型：尺偏型7例，伸直型20例，屈曲型5例，橈偏型3例。觀察組35例，男18例，女17例；年齡2～12(7.0±2.5)歲；體質量13～24(18.5±2.6)kg；傷后就診時間2～19(7.1±1.4)h；患側位置：左側15例，右側20例；骨折類型：尺偏型6例，伸直型21例，屈曲型4例，橈偏型4例。2組年齡、體質量、性別、傷后就診時間、患側位置、骨折類型比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組實施分步手法復位肘關節外翻位固定：以伸直尺偏外旋型為例，讓患兒家長將其抱起，取正抱坐位，將患側外展40°，開始分步手法復位：①對抗牽引。由一名助手緊握患兒患側上臂，由另一名助手緊握患兒患側前臂，在中立位實施牽引，矯正骨折重疊后嵌插移位。②扣髁旋轉。讓患兒患側前臂處于牽引狀態，操作者用一只手的示指和拇指扣住肱骨遠端內外髁處，將另一只手扣住骨折近端，然后將骨折遠端向內旋轉，進行前臂牽引的助手這時可將患兒前臂順勢旋前，有效糾正骨折的旋轉移位。③側方推拉。在持續牽引狀態下，由操作者將雙手拇指向外推骨折遠端內側，然后將其余四指向內牽拉骨折近端，進行前臂牽引的助手這時可使前臂橈偏，有效糾正骨折側方移位。④推頂屈肘。操作者用雙手拇指移到內外髁后側，然后將骨折遠端向前推，用其余四指向后牽拉骨折近端，進行前臂牽引的助手這時可將患側肘關節屈曲，有效糾正骨折前后移位。如果患兒一次整復后未能完全糾正骨折移位，可于1周內實施再次整復。復位后，采用自制超外翻夾板和塑性鋼絲托板，將骨折部位進行外固定，如果患兒為單純伸直型、前臂中立位+伸直尺偏型或伸直尺偏外旋型、前臂旋前位+伸直橈偏型或伸直橈偏內旋型，可將患肢固定于屈肘90°～100°，如果患兒為前臂旋后位+屈曲尺偏型、前臂中立位+屈曲橈偏型、前臂旋后位+伸直尺偏型，可將患肢固定于屈肘30°～60°，在肘后和骨折遠端內側放置塔形墊，在骨折遠端外側放置梯形墊，有效固定后，將患肢肩關節外展，行懸吊牽引制動，也可于胸前墊棉墊來保持患肢前臂外展，在3～4周后，根據患者的恢復情況，改為肘外翻，使用支具固定，持續固定8～12周。

1.2.2觀察組實施分步手法復位肘關節外翻位固定聯合外用中藥治療，其中分步手法復位肘關節外翻位固定的操作方法同對照組。中藥配方1：黃芩20 g、黃柏20 g、黃連20 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、天花粉10 g、生地黃10 g、炒梔子10 g。中藥配方2：黃柏20 g、延胡索15 g、大黃15 g、赤芍15 g、大血藤10 g、白芷10 g、羌活10 g、獨活10 g。中藥配方3：海藻20 g、黃芪15 g、莪術10 g、雞血藤10 g、三棱10 g、川芎10 g、山豆根10 g、生天南星5 g、生川烏5 g、生草烏5 g。中藥配方4：羌活15 g、白芨15 g、獨活15 g、土鱉蟲15 g、萆薢10 g、肉桂10 g、海桐皮10 g、川牛膝10 g、續斷10 g、延胡索10 g。中藥配方5：大血藤15 g、赤芍15 g、紅花10 g、威靈仙10 g、香附10 g、合歡皮10 g、生天南星10 g。中藥配方6：天南星15 g、王不留行15 g、赤芍15 g、白蘞15 g、川木香10 g、川芎10 g、木鱉子10 g。在患肢前臂近端和上臂近端用中藥外敷。為了避免骨折移位，要去除塑性鋼絲托板外固定，保留小夾板外固定。在骨折2周內，于每日上午外敷中藥配方1，在每日下午外敷中藥配方2，在骨折2～4周內，于每日上午外敷中藥配方3，在每日下午外敷中藥配方4，在骨折4周后，用中藥配方5和中藥配方6進行熏洗，熏洗時要摘除外翻支具，熏洗后行肘關節屈伸鍛煉10～15 min，然后再用支具固定，熏洗2次/d，連續熏洗7～14 d。

1.3觀察指標觀察2組骨折愈合時間、治療前后伸屈度、治療效果及并發癥發生情況。

1.4療效評定標準[6]優：患兒肘關節伸屈度受限<10°，肘內翻<5°；良：患兒肘關節伸屈度受限10°～20°，肘內翻6°～10°；可：患兒肘關節伸屈度受限21°～30°，肘內翻11°～15°；差：患兒肘關節伸屈度受限>30°，肘內翻>15°。優良情況=優+良。

2結果

2.12組骨折愈合時間與伸屈度比較治療后2組伸屈度均顯著增加，觀察組伸屈度明顯大于對照組，骨折愈合時間明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組骨折愈合時間與伸屈度比較±s)

2.22組治療效果比較觀察組優良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療效果比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=3.968,P<0.05。

2.32組并發癥情況比較觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組并發癥情況比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=5.081,P<0.05。

3討論

肱骨髁上骨折是指肱骨遠端內外髁上方的骨折，常見于兒童，其中伸直型多見，可達90%[7]，如果處理不當，可造成Volkmann缺血性肌攣縮或肘內翻畸形等病癥。肱骨髁上骨折多為間接暴力所致，患兒多有外傷史，傷后肘關節局部不能活動，腫脹明顯。肘部骨性三角關系存在，表示未脫位。肘處于半屈位，肘窩飽滿。且可在肘窩觸到肱骨近折端，可經影像學檢查確診，根據患者的病情選擇合適的治療方案，其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折的處理是不同的[8]。

手法復位聯合夾板固定具有諸多優勢[9]：早期給予患兒分步手法復位，可明顯減輕患兒患處的局部反應，讓肌肉處于一種松弛狀態，能夠達到較好的整復效果，同時早期手法復位可減少對局部血管和神經的破壞，有助于縮短腫脹消退的時間。實施整復過程中要確保力度合適和準確到位，不要重復操作對組織造成二次損傷，使用夾板固定可以提高骨折復位后的穩定性，降低了骨折再移位的發生風險，提高了安全性。

中醫認為肱骨髁上骨折，會造成機體血氣紊亂和脈絡受損，使得經血瘀滯不散，誘發局部腫脹明顯和疼痛異常，同時考慮到嬰幼兒年齡太小，適用中藥外敷，因而早期治療以活血化瘀和消腫止痛為主，可選用中藥治療[10]。楊小鋒等[11]研究結果顯示，采用中醫傳統方法治療小兒肱骨髁上骨折療效肯定，后遺癥及并發癥少。林石研[12]的研究結果顯示，采用手法整復加尺骨鷹嘴牽引加中藥內服外用治療小兒肱骨髁上骨折患者，在功能恢復方面優于采用手法整復加尺骨鷹嘴牽引治療。本研究所用中藥中黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒、止血的功效；黃柏具有清熱、解毒、燥濕的功效[13]；黃連具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效；牡丹皮具有清熱涼血、活血化瘀、退虛熱的功效[14]；赤芍具有祛瘀止痛、涼血消腫的功效；天花粉具有清熱瀉火、生津止渴、排膿消腫的功效；生地黃具有清熱、生津滋陰、養血的功效；炒梔子具有鎮靜、止血、消腫的作用；延胡索具有活血、行氣、止痛的功效；大黃具有瀉下攻積、瀉火解毒、活血祛瘀、清泄濕熱的功效；大血藤具有敗毒消癰、活血通絡、祛風殺蟲的作用；白芷具有祛風濕、活血排膿、生肌止痛的功效；羌活具有散表寒、祛風濕、利關節、止痛的功效；獨活具有祛風勝濕、散寒止痛的功效；海藻具有軟堅消痰、利水退腫的功效；黃芪具有補氣固表、利尿托毒、排膿、斂瘡生肌的功效[15]；莪術具有行氣解郁、破瘀止痛的功效；雞血藤具有活血補血、調經止痛、舒筋活絡的功效；三棱具有破血行氣、消積止痛的功效；川芎具有活血行氣、祛風止痛的功效；山豆根具有止痛、消瘡腫毒的功效；生天南星具有燥濕化痰、祛風止痙、散結消腫的功效；生川烏具有祛風除濕、溫經止痛的功效；生草烏具有祛風除濕、溫經止痛的功效；白芨具有收斂止血、消腫生肌的功效；土鱉蟲具有逐瘀、破積通絡、理傷接骨續筋、消腫止痛的功效；萆薢具有利濕去濁、祛風通痹的功效；肉桂具有溫腎助陽、引火歸原、散寒止痛、溫經通脈的功效；海桐皮具有祛風除濕、利尿消腫、活血止痛的功效；川牛膝具有逐瘀通經、通利關節、利尿通淋的功效；續斷具有補肝腎、強筋骨、調血脈、續折傷的功效；紅花具有活血通經、散瘀止痛的功效；威靈仙具有祛風除濕、通絡止痛的功效；香附具有理氣解郁、調經止痛的功效；合歡皮具有解郁和血、寧心消癰的功效；天南星具有祛風定驚、消腫散結的功效；王不留行具有活血通經、下乳消腫、利尿通淋的功效；白蘞具有清熱解毒、消癰散結的功效；川木香具有行氣止痛的功效；木鱉子具有消腫散結、祛毒的功效。

本研究結果顯示，觀察組治療后伸屈度明顯大于對照組，骨折愈合時間明顯短于對照組，優良率明顯高于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組。提示分步手法復位肘關節外翻位固定聯合外用中藥治療嬰幼兒肱骨髁上骨折療效顯著，可明顯改善肘關節功能，并發癥少且安全性高。但本研究觀察時間較短，需要延長隨訪時間觀察遠期療效。

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[收稿日期]2015-08-09

[中圖分類號]R683.41

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)04-0428-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.031