微創鉆孔引流術與開窗血腫清除術治療高血壓腦出血療效觀察

羅俊杰，戴永建，田學成，曲新國

(湖北醫藥學院附屬人民醫院，湖北 十堰 442000)

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微創鉆孔引流術與開窗血腫清除術治療高血壓腦出血療效觀察

羅俊杰，戴永建，田學成，曲新國

(湖北醫藥學院附屬人民醫院，湖北 十堰 442000)

[摘要]目的比較微創鉆孔引流術與開窗血腫清除術治療高血壓腦出血的手術療效，探討微創鉆孔引流術的應用價值。方法選擇64例高血壓腦出血患者，采取傳統信封法將患者隨機分為2組，其中A組32例行微創鉆孔引流，B組32例行開窗血腫清除術。觀察2組手術時間、再出血率及住院時間，比較2組術后1，3，5 d的血腫量，術前、術后2周的神經功能缺損情況，術后3個月的日常生活能力評分(ADL)。結果A組手術時間、住院時間均明顯短于B組(P均<0.05)；2組再出血率比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組術前血腫量比較差異無統計學意義，但A組術后1，3，5 d血腫量均顯著低于B組(P均<0.05)；術前2組神經功能缺損及日常生活能力評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，A組術后2周神經功能缺損評分明顯低于B組(P<0.05)，術后3個月ADL評分顯著高于B組(P<0.05)。2組死亡率比較無統計學意義(P>0.05)。結論應用微創鉆孔引流術治療高血壓腦出血效果明顯，能夠有效清除血腫，預后改善明顯，生活質量提高，與開窗血腫清除術比更為安全，有推廣應用的意義與價值。

[關鍵詞]高血壓腦出血；微創鉆孔引流術；開窗血腫清除術

近年，高血壓腦出血發病率呈現出明顯上升趨勢，同時趨向年輕化。臨床研究發現高血壓腦出血有高致殘率、高死亡率的特點，嚴重威脅著人們的健康[1-2]。目前治療方法主要包括內科的保守治療與外科的手術治療2種[3]。外科手術傳統方法多選用大骨瓣開顱血腫清除術，該術式可在直視下進行操作，可充分減壓，但缺點也十分明顯，其手術時間較長，術中對患者腦組織的損傷及神經功能受損程度均較大，且術后并發癥發生率高，預后差。近年來隨著醫療水平的發展與進步，手術設備不斷更新與完善，臨床治療高血壓腦出血的手術理念也隨之不斷提升和更新，外科手術治療方式方法也均在不斷地改進和提升，微創手術理念開始在臨床廣泛應用[4-5]。目前臨床上常用的手術方式包括創傷小的微創鉆孔引流術與開窗血腫清除術，但這兩種方法也均有著不同的優缺點。2013年12月—2015年2月筆者選擇本院收治的高血壓腦出血手術治療患者64例，分別給予微創鉆孔引流術與開窗血腫清除術治療，比較2種術式的手術時間、再出血率、住院時間等指標，旨在為臨床研究提供可參考的依據，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇本院上述時期收治的64例接受外科手術治療的高血壓腦出血患者，均存在肢體運動功能障礙及不同程度的意識障礙，高血壓病史明確；腦MRI與CT檢查確診為高血壓顱內出血；出血量30～50 mL。排除標準：合并有嚴重性的肝腎功能不全者、合并血液系統疾病及心肺疾病者；因顱腦外傷、血管畸形或者腦動脈瘤引起的腦出血者；出血部位為小腦或者腦干者。將患者按照傳統信封法隨機分為2組：A組32例，男18例，女14例；年齡41～79(68.6±19.2)歲；高血壓病程7～12(8.8±4.1)年；外囊區血腫7例，基底節區血腫18例，破入腦室4例，腦葉血腫3例。B組32例，男19例，女13例；年齡40～78(68.2±18.6)歲；高血壓病程6～11(7.9±4.2)年；外囊區血腫6例，基底節區血腫19例，破入腦室3例，腦葉血腫4例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1A組給予微創鉆孔引流術，具體手術步驟：①應用腦CT檢查確認血腫最大層面，并明確該層面為中心層，同時以其中心作為手術靶點，在實時監測下，至該層面后，擬定頭顱CT標記線交匯點為穿刺點，并重復掃描，確認靶點已經與標記點重合，隨后放大穿刺層面的CT片，從而減少誤差，做好術前測量血腫直徑的工作，并在CT片上準確測量穿刺后引流管的位置與深度，從而保證引流管的主體能夠保持在血腫的中央位置，方便引流的同時也利于術后向血腫腔內注入尿激酶溶血，最終達到最大程度引流血腫以其達到預想效果。②麻醉方式選擇局部麻醉。③在鉆孔時，要避開重要的血管所在位置及重要的功能區域；④選擇標記點為手術入路中心，垂直法切開頭皮，注意標記點兩側的對稱性，保持位置不變，予以顱骨鉆孔，在電凝處理腦皮質局部與硬膜后，可以將引流管置入血腫內，操作中注意要垂直腦皮質放置，穿刺操作中一定保持垂直，進針要緩慢且為旋轉式進入，到達術前測量好的深度后將針退出，此時血腫的液化部分會自然流出，操作中若發現患者的血液十分黏稠，可考慮使用一次性注射器(5 mL)輕輕抽出，同時觀察所抽出的血液中是否存在腦組織，并觀察血液的新鮮度。在對血液的抽吸過程中可能會出現一些情況，如抽吸時發現阻力大，此時需立即停止抽取，開始對引流管的前端側孔位置進行調整，同時進一步調整引流管的深度，然后再嘗試抽吸，若發現仍舊阻力大，可觀察抽吸的血液中是否含有腦組織，若發現存在腦組織需要立即停止抽吸，此外還可能出現抽吸中注射器孔被血塊阻塞，開始抽吸順暢但過后出現阻力，因此要逐一排查這些情況。若發現引流管被血液堵塞，血液較為黏稠，則可以使用3萬～4萬IU尿激酶配以1 mL生理鹽水從引流管注入至血腫腔內，并夾閉引流管3 h，操作頻次不超過2次/d，若發現引流量超出了術前預計的血腫量，且發現引流液清澈，則需要檢查是否與側腦室連通而造成腦脊液混雜，同時也需要抬高引流袋，抬起高度以與外耳道平面相距10～15 cm為宜，并取平臥位，若在術后血腫腔內注入了尿激酶，在2 d后要復查，經腦CT檢查確認引流管位置，并觀察血量的殘余，術后3～5 d血腫基本消失，消失后可以拔除引流管，在拔除前需經腦CT復查，確定血腫量已經清除超過80%，對于破入腦室的腦出血患者，則在拔管前先行夾閉引流管24 h，在確定無顱內高壓后，再行拔除引流管。

1.2.2B組予以開窗血腫清除術，具體手術步驟：①麻醉方式采取全麻予以氣管插管；②在術前經腦CT確認手術范圍與部位，采取顱骨鉆孔后，延長骨窗3 cm；③在進入顱內后，選擇“十”字形法切開硬腦膜后使用穿刺針探查血腫情況，操作中要注意避開重要的功能區與血管區；④在進入血腫腔前，要選擇血腫距離皮質最淺的位置進入，經腦溝切開且長度不要超過3 cm，注意血腫量需要清除總量的60%以上；⑤查明具體情況，從而決定是否需要置入血腫腔引流管。

1.2.3術后處理2組術后處理措施基本相同，均需要予以脫水降壓、改善神經元代謝、保持引流管與呼吸道的通暢，予以吸氧并積極防治并發癥。術后2組均要嚴密監測血壓變化，保持血壓的穩定防止可能出現的大幅度波動，以防止因血壓過高導致再出血的發生，同時減少因血壓過低而造成腦血流灌注壓力不足進一步導致腦梗死的概率，更可以降低對腦組織的損傷。

1.3觀察項目①觀察比較2組手術時間、再出血率、住院時間，并觀察分析術后1，3，5 d時的血腫量情況；②觀察比較術后3個月2組日常生活能力評分(ADL)情況，滿分為100分，最低0分，評分超過60分為基本完成，41～60分需要輔助，20～40分為需要較多的輔助，低于20分為完全需要輔助；③觀察記錄2組術后病死率。

2結果

2.12組手術時間、再出血率及住院時間比較A組手術時間、住院時間均明顯短于B組(P均<0.05)；2組再出血率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組手術時間、再出血率及住院時間比較

2.22組手術前后血腫量比較術前2組血腫量比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1,3,5 d時A組血腫量均顯著低于B組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組手術前后血腫量比較±s，mL)

注：①與術前比較，P<0.05。

2.32組手術前后ADL評分與神經功能缺損評分比較術前2組神經功能缺損評分及ADL評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。A組術后2周神經功能缺損評分顯著低于B組(P<0.05)，術后3個月ADL評分顯著高于B組(P<0.05)。見表3。

2.42組術后病死率比較A組死亡1例，病死率為3%；B組死亡2例，病死率為6%。2組術后病死率比較差異無統計學意義(2=0.525，P=0.561)。

3討論

高血壓腦出血在臨床屬急危重癥，是高血壓疾病進展性的具體表現，為腦實質內出血，且不具外傷性[6-7]。其有高致殘率、高死亡率的特點，嚴重危害患者健康。若腦內血腫的吸收時間超過1個月，無論血腫大小，只要在吸收期，血腫就會對腦組織產生繼發性損傷[8]。研究顯示，高血壓腦出血造成血腫會進一步引發腦組織的占位效應，而血腫又可直接造成顱內高壓，從而對腦組織血液循環造成嚴重影響，導致腦組織的凝固性壞死，同時隨著激肽的釋放、組胺的釋放以及血管活性物質的釋放，腦組織局部發生缺氧缺血等應激性變化，導致對患者的預后造成嚴重影響[9-11]。對于高血壓腦出血患者，臨床主要手術方法包括開窗血腫清除術與微創鉆孔引流術，傳統常用術式開窗血腫清除術創傷較大，患者的耐受性也較差，而高血壓腦出血患者多數為高齡患者，進一步增加了開窗血腫清除術耐受差的情況，同時開窗血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床效果并不十分理想，手術時間較長且需要在全麻下進行，給患者帶來諸多的不便，也會增加對腦功能的損傷概率。近年，伴隨外科微創科技技術的發展和改進，高血壓腦出血患者的治療也有了更多的選擇。本研究中筆者采用微創鉆孔引流術治療，對患者的血腫進行液化、抽吸引流，其創傷較小，且通過醫師的細微操控可根據患者的具體情況進行反復性的抽吸，操作時沒有盲區，密閉性良好，能減少發生顱內感染的概率。微創鉆孔引流術只要手術操作醫師方法正確得當，就能夠明顯降低出血的發生率。在具體手術中，需要注意以下幾點：①術前需要準確定位，對血腫的定位可以在情況允許下選擇使用立體定向技術。②在首次抽吸血腫時，需要注意不要過量抽取，一般抽取血腫量的2/3最為適宜，不過具體還要根據患者病情來定；此外對于質軟的血腫可少抽，較硬的可以多抽取。③在抽吸負壓下，要注意保持抽吸的速度，應保持在1～3 mL/min，且抽吸量不能過多。④合理控制血壓。

表3　2組手術前后ADL評分與神經功能缺損

注：①與術前比較，P<0.05。

本研究中微創鉆孔引流術術后血腫量要明顯小于開窗血腫清除術，術后的神經功能缺損評分要顯著低于開窗血腫清除術組，而日常生活能力評分則顯著高于開窗血腫清除組，但2組病死率比較差異無統計學意義，與文獻報道基本相符[12]。

總之，微創鉆孔引流術治療高血壓腦出血與開窗血腫清除術比較，可以顯著縮小血腫體積，有效改善患者的預后，提高患者的日常生活能力，有臨床推廣應用的價值和意義。

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[收稿日期]2015-11-04

[中圖分類號]R743.34

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)13-1444-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.027

[通信作者]曲新國，E-mail：63380157@qq.com