右美托咪定聯合丙泊酚全憑靜脈麻醉在腹部手術中的應用

宋苗苗，趙瑞禎，翁　浩

(上海市奉賢區中心醫院，上海 201400)

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右美托咪定聯合丙泊酚全憑靜脈麻醉在腹部手術中的應用

宋苗苗，趙瑞禎，翁浩

(上海市奉賢區中心醫院，上海 201400)

[摘要]目的觀察右美托咪定聯合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉對腹部手術患者術中應激反應的影響。方法選擇行腹部手術的患者90例，隨機分為觀察組和對照組，每組各45例，對照組予以丙泊酚麻醉維持，觀察組在對照組的基礎上組予右美托咪定。記錄2組術前5 min(t0)、手術開始10 min(t1)、30 min(t3)和術畢拔管前(t3)各個時點的平均動脈壓、心率，測定各時點去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質醇和促腎上腺皮質激素(ACTH)水平，比較2組改良面部表情評分法(FLACC)評分、PRST評分、Ramsay評分和術后不良反應情況。結果2組t1、t2、t3時點去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質醇及ACTH水平均明顯高于t0時(P均<0.05)，而麻醉深度評分均較t0明顯降低(P均<0.01)；觀察組在t1、t2和t3時點的去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質醇、ACTH水平和麻醉深度均明顯低于對照組(P均<0.05)。2組各時點的平均動脈壓和心率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組的睜眼時間、拔管時間、Ramsay評分和FLACC評分較對照組明顯降低(P均<0.05)。觀察組術后24 h出現躁動3例(7%)，對照組16例(36%)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論右美瑞芬聯合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于腹部手術麻醉效果確切，麻醉過程平穩，鎮靜深度充分，較單用丙泊酚應激反應更小。

[關鍵詞]右美托咪定；丙泊酚；全憑靜脈麻醉；血液流變學

全憑靜脈麻醉是目前臨床上最常用的麻醉方法，僅使用藥物對患者實施麻醉，隨著術畢停藥后血中藥物濃度迅速下降，使患者清醒[1]。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有抑制交感神經系統，穩定血流動力學，降低手術對機體的應激反應，從而減少麻醉用藥的作用；丙泊酚是臨床常用的短效靜脈麻醉藥物，具有起效快、持續時間短等優點，非常適合腹部手術，同時具有鎮靜鎮痛作用，可降低機體的應激反應，從而減少不良反應的發生[2-3]。本研究探討了右美瑞芬聯合丙泊酚在腹部手術中的麻醉效果，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2011年1月—2014年12月在我院行腹部手術的患者90例，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，均知情同意。排除標準：①顱腦外傷或嚴重中樞神經損傷患者；②冠心病、心功能不全和心律失常患者；③嚴重肝腎功能不全者；④具有精神疾病或者精神障礙者；⑤近期使用抗精神病藥物、酗酒和精神病傾向者；⑥體質量指數大于25 kg/m2或者小于18.5 kg/m2的患者。將患者隨機分為2組：觀察組45例，男24例，女21例；年齡45～75(56.76±7.49)歲；體質量(62.83±2.42)kg；手術時間(98±7)min；術中出血量(297±13)mL；術中輸液量(1 274±327.32)mL。對照組45例，男22例，女23例；年齡45～75(56.26±8.42)歲;體質量(62.28±3.82)kg；手術時間(91±7)min；術中出血量(302±15)mL；術中輸液量(1 383±289)mL。2組年齡、性別、體質量、術中情況等一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2用藥方法2組術前均禁食12 h，禁飲6 h，進入手術室后，開通靜脈通道。麻醉誘導：丙泊酚1.5～2 mg/ kg，舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg，羅庫溴銨0.05 mg/kg；麻醉維持：丙泊酚100 μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)，羅庫溴銨0.1 μg/(kg·min)，術中根據情況調整丙泊酚血漿靶濃度。觀察組在此基礎上給予右美托咪定0.2 μg/ (kg·h)。2組心率<60次/min時，予以阿托品，心率>100次/min時，予以艾司洛爾治療。2組插管后機械性通氣潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為12次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓在正常范圍。血流動力學變化的處理：平均動脈壓(MAP)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時給予靜脈推注麻黃素10 mg。

1.3觀察指標記錄術前5 min(t0)、手術開始10 min(t1)、30 min(t3)和術畢拔管前(t3)各時點的平均動脈壓及心率，并抽取各個時點的血液，用放射免疫法檢測去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質醇和促腎上腺皮質激素(ACTH)水平。根據PRST(P=血壓,R=心率,S=出汗,T=流淚)記分系統進行各時點麻醉深度評分[4-5]：0～1分為過深，2～4分為合適，5～8分為過淺。記錄術后鎮痛評分(Ramsay評分)[6]：不安和煩躁為1分，安靜和合作為2分，嗜睡，能聽從指令為3分，睡眠狀態、可喚醒為4分，呼喚反應遲鈍為5分，睡眠狀態、呼喚不醒為6分。記錄改良面部表情評分法(FLACC)評分：無痛計0分，輕微疼痛計1～3分，疼痛影響睡眠尚能忍受計4～6分，疼痛劇烈難忍計7～10分。觀察2組術后24 h有無惡心嘔吐、頭暈、嗜睡和呼吸抑制等不良反應。

2結果

2.12組術中應激反應比較t02組去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質醇、ACTH、平均動脈壓、心率和麻醉深度評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。t1、t2、t3時點2組去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質醇、ACTH水平均明顯高于t0(P均<0.05)，而麻醉深度評分均較t0明顯降低(P均<0.05)；且觀察組在t1、t2和t3時點的去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質醇、ACTH水平和麻醉深度均明顯低于對照組(P<0.05)。2組各時點的平均動脈壓和心率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組不同時點各指標比較±s)

注：與t0比較，P<0.05；②對照組比較，P<0.05。

2.22組麻醉后復蘇指標比較觀察組睜眼時間、拔管時間、Ramsay評分和FLACC評分均較對照組明顯降低(P均<0.05)。見表2。

2.32組術后不良反應比較觀察組術后24h出現躁動3例(7%)，對照組16例(36%)，2組躁動發生情況比較差異有統計學意義(2=9.607，P<0.05)。觀察組出現惡心嘔吐2例、頭痛頭暈3例；對照組出現惡心嘔吐3例、頭痛頭暈4例，2組惡心嘔吐、頭痛頭暈發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組均無呼吸抑制發生。

表2　2組麻醉復蘇后指標比較

3討論

全憑靜脈麻醉是應用多種靜脈麻醉藥物，或者輔助復合用藥，僅使用麻醉藥對患者實施的麻醉方法。隨著臨床各種麻醉藥物的廣泛運用，臨床使用全憑靜脈麻醉也越來越廣泛。由于麻醉全靠藥物控制，故要求麻醉藥物具有起效快、可控性好和不良反應少等特點[7]。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥物，在全憑靜脈麻醉中得到廣泛的應用，為首選藥物，其通過作用于γ-氨基丁酸受體抑制中樞神經系統，從而達到鎮靜作用，具有起效快、作用時間短、蘇醒快等優點[8-9]。但由于其具有延遲蘇醒和劑量依賴性地抑制血小板聚集，對循環系統具有抑制作用，能降低心肌灌注量，故增加了臨床使用的風險，而右美托咪定能夠彌補丙泊酚的缺點[10]。本研究表明觀察組的平均動脈壓、心率與對照組比較差異無統計學意義，而麻醉深度評分明顯優于對照組，說明右美托咪定聯合丙泊酚全憑靜脈麻醉效果較單獨丙泊酚更為優越。梁永新等[11]研究表明右美托咪定能夠減少丙泊酚的藥物用量，血流動力學更為穩定，并且發現右美托咪定更能保證麻醉過程的平穩和充分。其機制可能是右美托咪定是一種高度選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抗交感神經作用，并且能夠降低蘇醒時間和拔除氣管導管的時間，增強患者對麻醉的耐受性[12]；右美托咪定還可以減少圍術期的阿片類麻醉藥物的用量，可能與右美托咪定具有鎮痛作用有關；同時觀察組的躁動發生率明顯低于對照組，可能與右美托咪定具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用有關，故術后躁動發生率很低[13]。2組惡心嘔吐、頭痛和呼吸抑制的發生率均很低。

腹部手術和麻醉過程中，機體出現應激狀態，表現為下丘腦-垂體-腎上腺軸系統和交感神經和腎上腺髓質系統興奮，導致腎上腺素、兒茶酚胺和皮質醇的升高，表現為高血糖，胰島素抵抗和高蛋白分解等代謝表現[14]。右美托咪定是具有高選擇性的α2腎上腺能受體激動劑，而α2受體廣泛存在中樞神經系統，外周神經和自主神經節中，α2受體主要分為四個亞型，主要包括α2D2α2C、α2B和α2A[15-16]。右美托咪定能夠激動α2受體，產生臨床效應。右美托咪定能夠通過激動中樞藍斑和延髓α2A/D受體發揮鎮靜和抗交感活性的作用，通過脊髓后角的突觸后膜的α2A受體發揮鎮痛作用。右美托咪定可以通過N-甲基-D-天冬氨酸受體介導突觸后電位的作用，從而抑制神經元傳遞產生的傷害刺激作用[17]。右美托咪定可以通過激動α2A受體，抑制腺苷酸環化酶的活性，使細胞內的環化的腺苷酸水平明顯降低，降低神經元的興奮性。右美托咪定能夠維持血液流動學的穩定，能夠提高麻醉的安全性，降低應激反應[18-19]。本研究表明右美托咪定復合瑞芬太尼在腹部手術中能明顯降低血液中去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質醇和ACTH水平，降低腹部手術和麻醉過程中的應激反應，其機制可能為右美托咪定可以降低交感神經活性；同時右美托咪定能激動動脈血管壁平滑肌細胞上的α2腎上腺受體，預防血管收縮和血壓下降，保證血流動力學的相對穩定，具有止涎、抗寒戰、利尿和鎮靜作用。

總之，右美瑞芬聯合丙泊酚全憑靜脈麻醉在腹部手術麻醉效果確切，麻醉過程平穩，鎮靜深度充分，較單用丙泊酚應激反應更小。

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[收稿日期]2015-04-05

[中圖分類號]R614.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)02-0202-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.02.031

[通信作者]翁浩,E-mail：llhel981@126.com