國際醫學生（MBBS）教學中“角色扮演”的病例設計原則探討

丁競競　李敏　周建偉　錢煒春

摘要：來華醫學留學生教育（本文指英文授課學生，MBBS，Bachelor of Medicine/ Bachelor of Surgery）是目前全球一體化格局，以及我國“一帶一路”政策形勢下，高等醫學教育的一個熱點領域。南京醫科大學自2012年12月開始在醫學留學生（MBBS）的教學中應用以ESP（English Standardized Patients，全英文標準化病人）為載體的角色扮演教學模式，技德共重地培養具有國際化視野和胸懷的醫學人才。本文通過總結以ESP為載體進行的教學實踐，探討了角色扮演病例設計原則。

關鍵詞：醫學留學生；ESP；角色扮演；病例設計

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）33-0172-02

隨著我國教育國際化的推進，教育水平的提高，吸引了越來越多的留學生來華學習。為落實《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010-2020年）》，推動我國教育國際化水平，教育部《留學中國計劃》中明確提出：到2020年，使我國成為亞洲最大的留學目的國家。《全面提高高等教育質量的若干意見》（高教三十條）提出“全面實施留學中國計劃，擴大外國留學生規模”，這是對外開放、促進教育質量提升的重要途徑。

因此著重發展醫學留學生教育，是加快實現中長期綱要的重要手段，MBBS教育研究成果具有重要的實際意義。因為文化差異和目前國內并不和諧的醫患關系，使得MBBS教育需要理論教學與臨床實習之間的過渡載體，使用全英文標準化病人進行“角色扮演”是一個較為有效、可行的途徑。

歐美國家早在十多年前就在醫學教育中使用角色扮演這一方法，我國近年來在國內醫學生的教育改革中逐步嘗試這一方法。南京醫科大學充分認識到“角色扮演”教學模式的重要意義，首先于2011年組建了全國第一支ESP隊伍，來源于學校教職員工和附屬醫院醫生，2012年12月，南京醫科大學ESP隊伍首先應用于2007級MBBS的畢業考試模擬診療環節。

能否成功通過ESP開展角色扮演教學法，對提升MBBS培養質量具有重要的價值，其中的關鍵又在于如何準確、完善地設計角色扮演所使用的病例。現將教學實踐經驗進行總結，并歸納設計原則如下。

一、病例設計應圍繞敬業精神和倫理行為這兩個醫療實踐的核心，注重培養醫學生的職業價值觀念、態度和行為

敬業精神不僅包括醫學知識和技能，而且也包括對一組共同價值的承諾、自覺地建立和強化這些價值，以及維護這些價值的責任等。倫理行為應包括這一職業的基本道德規范、倫理原則和法律責任。角色扮演的病例應有助于幫助醫學生認識醫學職業的基本要素，懂得每一名醫生都必須促進、保護和強化醫學職業的各個基本要素，從而維護病人、專業和全社會的利益。

MBBS生源國眾多，文化背景迥異。病例的設計，應有助于檢驗醫學生的敬業精神和倫理觀念，并在ESP反饋環節及老師點評環節，幫助醫學生積極思考，甚至可以以開放式結尾的形式，鼓勵留學生查閱更多的資料，深入理解復雜的倫理問題。避免傳統倫理課堂形式，給予學生單一價值觀下的醫療決策，鼓勵換位思考，國際化思維。

例如，在病例的腳本中突出描述疾病給患者帶來的不便以及患者所經歷的痛苦，觀察醫學生能否耐心傾聽，捕捉患者陳述中與身心健康相關的信息，以及如何結合患者所處的社會生活環境處理這些情境，包括是否能給予恰當的情緒反饋、得體地安撫患者等。一方面加強醫學生“共情”能力的培養，另一方面培養醫學生安撫患者情緒、促進溝通的意識。從而做到播種觀念，改變態度，改進醫療行為。

二、病例設計應以培養醫學生臨床診療思維為關鍵，并對醫學科學基礎知識、臨床技能、信息管理能力、批判性思維和研究能力等查漏補缺

醫學生學習的過程，需要經歷從知識積累到臨床應用的過程；醫學生的培養需要從“問什么答什么”的考核模式，轉變為：從患者錯綜復雜的信息中提取有用信息并整合的模式。基于ESP的角色扮演教學法為實現這種培養模式提供實踐支持。

病例的設計應有利于幫助醫學生學會分析從不同信息渠道（主訴、查體、實驗室檢查）獲得的信息，并理解這些信息在確定疾病的病因、治療和預防中進行科學思維的重要性和局限性；使他們運用科學思維去識別、闡明和解決病人的問題；使他們意識到在做出醫療決定中應考慮到問題的復雜性、不確定性和概率；學會收集并評價各種資料，從而解決問題。

因此在設計病例時，需要為ESP提供充分的信息，層層遞進。我們認為將病例設計為腳本是一個幫助ESP把握“角色扮演”節奏、有藝術性的提供信息的好方法。如心梗病人病例，將主要癥狀信息，包括發病的時間、誘因、既往史等編排入腳本內容，有層次、有準備地提供給接診的醫學生。這樣既可以檢驗醫學生是否具備堅實的醫學科學基礎知識，又可以考察醫學生是否能夠應用這些知識解決醫療實際問題。醫學生必須懂得醫療決定和行動的各種原則，并且能夠因時、因事而宜地做出必要的反應。

三、挑選代表性病種，對臨床各科室的不同情境和特點進行模擬，提高臨床診斷敏感性和準確性的前提下，建立群體健康意識，進而理解衛生系統總體布局的框架及其基礎

臨床各科室的病人具有不同的特點，醫學生既需要全面掌握病人的情況，又要對各系統疾病有敏感性，這樣才能夠兼顧臨床診斷效率和準確性。

首先，角色扮演的病例原型建議來源于真實的臨床工作。根據臨床病歷資料，我們在設計ESP表演病例時可以完整呈現患者信息，如身高、體重等可能與疾病相關的自然狀況；又如患者的性格類型等，可能是疾病誘因同時也會影響醫患溝通和醫囑依從性的個性化因素。這些因素的完整性，一方面有利于選擇相對最為合適的ESP，另一方面能幫助ESP迅速進入角色。

其次，當醫學生在模擬接診中，初步抓住了病史要點或重點系統時，腳本中應有針對性地對相應信息進行豐富和拓展。如消化道腫瘤的病例腳本中，必然應有患者飲食習慣、既往疾病史等的詳細描述，以供ESP臨床發揮。

最后，臨床各科室的病人應具有不同的特點，病例的設計有賴于各科室教學老師豐富的臨床經驗積累。一方面，不同科室可能有發病率或與年齡有關系，如老年性疾病；或與季節有關系，極端氣溫的季節神經內科某些疾病發病率增高；或與飲食情況有關，如消化系統疾病。另一方面，不同科室病人來就診的情形也不一樣，急診病人來醫治時往往病情緊急，病人態度焦慮急促甚至不能流暢地自主回答問題；而慢性非傳染性疾病，往往患者已有多年尋醫問藥史，態度往往較平和淡定。

因此，設計病例時可以首先考慮各科室多方面最為典型的特點，體現出各科室疾病的典型情境，幫助醫學生充分了解各科室的患者情況。ESP病人進行角色化扮演，可以充分地模擬不同性質疾病的患者，制造特定的情境，考察醫學生特定情境下的醫療、處置能力，并培養醫學生沉著冷靜的職業品質。

四、病例設計應幫助醫學生深化“生物—心理—社會”概念，從而使醫學生意識到“交流與溝通技能”的重要性，從而自發的去學習相關技巧，提高自身相應的能力

同一種疾病發生在不同社會人身上，會呈現出完全不同的主觀身心體驗或外在表現，即不同的臨床癥狀。“生物—心理—社會”概括了這一錯綜復雜的展現。

ESP病人進行角色化扮演，可以生動地表現出疾病給患者帶來的困擾與痛苦，以及病人的心理感受和對疾病的態度又將反作用于疾病，影響疾病的轉歸。這些情境將使醫學生深刻體會到自己的知識技術所應用的對象，是生活在社會中、有不同價值觀念和生活方式的人。

這將有助于醫學生深切理解“生物—心理—社會”的概念，使他們直觀感受到疾病、人以及社會之間的相互作用，增強醫學生與患者溝通的愿望，并激勵著他們努力提高溝通技巧。

五、討論

隨著我國教育國際化進程的推進，尤其是“一帶一路”外交國策的引領，留學生教育已成為高等教育發展的必然趨勢。同時，留學生教育也是衡量一所高校國際化程度的標準，并將成為評估高等教育質量的重要參考指標，留學生教育改革成果還將推進大學對本土學生教育的反思，促進大學教育真正與國際接軌。

對醫學留學生而言，推動著老師們用國際化的視野整合教學內容，用國際化的標準規范教學質量，對文化差異兼容并蓄，并不斷從差異中尋求教育改革的新思路。

ESP“角色扮演”在我國國際醫學生教學中的使用，是一種教學方法的創新，也是一種教學模式的探索。在此基礎上，我們還將結合“以問題為基礎的學習”、“器官系統整合式課程”等教學改革研究，進一步提高MBBS教學質量，并探求本土醫學生教育國際化行之有效的發展策略。

參考文獻：

[1]范熙.MBBS項目留學生教育滿意度及其影響因素分析——以廣東省某高校為例[J].中國高等醫學教育，2015，（30）：1-3.

[2]單彬，宋鈺.醫學專業來華留學生中國文化適應度研究——以寧夏醫科大學為例[J].科教導刊，2015（12）：9-11.

[3]石宏，朱文青，林瑾儀，戴江萍，白浩鳴，嚴梅華，徐蓓莉，沈錫中.角色扮演對提高醫學生問診技能的作用[J].基礎醫學教育，2010，15（10）：970-972.

[4]李勇，王錦帆，許年珍，賀丹軍，吳玉琴，王昊飛.角色扮演教學法在醫學生醫患溝通能力培養中的作用[J].中華全科醫學，2011，9（11）：1809-1810.