認識形形色色的糖尿病皮膚病變

趙梓綱　呂世超

一、皮膚感染

皮膚感染是糖尿病患者最常見的皮膚表現，發病率顯著高于健康人群，高血糖和酮癥酸中毒時更易發生。原因主要是由于局部皮膚干燥、皮膚小血管損害、末梢神經受累、多核白細胞功能障礙以及抗體和補體功能低下等。

據統計，在病情控制不佳的糖尿病患者中，并發真菌感染者高達40%，且感染后不易治愈，即使治愈也易復發。真菌感染主要由皮膚癬茵和白念珠菌感染所致，好發部位是外陰、黏膜、皺褶部位及指（趾）甲（圖1、圖2）。外陰念珠菌感染在糖尿病患者中最常見，其瘙癢程度與血糖及尿糖升高程度相關，另外，口角炎、擦爛、甲真菌病、股癬、足癬及癬菌病亦較常見。鼻腦毛霉病與糖尿病關系密切，一般起于鼻腔感染，隨后擴散至眼及腦部，可危及生命。

糖尿病患者中，皮膚化膿性感染（圖3）發病率約為20%，較健康人群顯著升高，主要為金黃色葡萄球菌感染，常表現為癤、癰、毛囊炎、汗腺炎。嚴重感染可加重糖尿病病情，甚至誘發酮癥酸中毒。銅綠假單胞菌感染也較常見，多表現為趾間及甲下感染，另外其引起的惡性外耳炎是一種少見但嚴重的外耳道感染，致死率達50%。紅癬是由微小棒狀桿菌所致表皮感染，通常發生于間擦部位，病情控制差者易患此病。

病毒感染 單純皰疹、帶狀皰疹及尖銳濕疣最常見。目前多數學者認為，糖尿病引起的免疫學異常和末梢神經病變是包括病毒感染在內的各種皮膚感染的重要基礎，因此，糖尿病可能增加病毒感染發病率。

二、血管病變所致皮膚改變

壞疸 一般是由閉塞性動脈硬化引起，多為濕性壞疽，常見發病部位為足、外生殖器。足部壞疽（圖4）在40歲以上糖尿病患者中發病率較非糖尿病人群升高50倍，是導致患者殘疾、死亡和活動能力喪失的重要原因，病情嚴重者可死于膿毒癥。

丹毒樣紅斑 糖尿病患者下肢和足背可出現境界清楚的紅斑，可能為局部微循環受累所致微血管功能性改變。該類患者無發熱、血沉增快和白細胞增多，使之區別于丹毒。

無痛性水腫性紅斑 常發生于四肢及面部（圖5），多見于中年以上男性。酮癥酸中毒患者的面部常潮紅，病情控制不良者兩頰及下頜可出現持續性潮紅，伴毛細血管擴張，在血糖控制后擴張血管可恢復正常。

紫癜 多出現于高齡患者下肢，足部、小腿多見，一般為淤點。

神經血管性潰瘍 一般由血管病變、血液高凝狀態及自主神經損傷引起。自主神經損傷所致潰瘍多見于腳趾、足跟及趾骨等壓力高和易反復損傷部位，可為無痛性潰瘍，經久不愈。靜脈性潰瘍易發生于淺表靜脈曲張相關部位，動脈性潰瘍則常伴疼痛，多發生于遠端。

三、神經病變所致皮膚改變

皮膚瘙癢 瘙癢（圖6）可以是糖尿病起病癥狀之一，多見于高齡患者，可全身泛發或局限于外陰及肛周，主要與感染、皮膚干燥或血液循環不良有關。

元汗癥 糖尿病患者的皮膚干燥，尤其是小腿伸側，可伴無汗癥。

糖尿病足 發病率為1-2%，通常由血管并發癥及神經病變引起，表現為皮膚易發生皸裂、蜂窩織炎和深部組織感染。

眼、足綜合征 發病率較低，患者有神經性足損害和典型糖尿病視網膜病變。

四。膠原異常所致皮膚病

膠原沉著癥 II型糖尿病患者血糖控制不良可導致頸后、背部皮膚變厚，較少見。

環狀肉芽腫 最常見于四肢遠端伸側，臨床表現多樣，特殊類型包括巨大型、皮下結節型、穿通性及播散型環狀肉芽腫。

糖尿病性硬腫病 多見于伴糖尿病的肥胖成人，頸背部、肩部常見，表現為非凹陷性皮膚硬腫（圖7）。

蠟樣皮膚和直關節 較少見，通常見于I型糖尿病。

五、代謝障礙相關皮膚病

發疹性黃瘤 見于少數嚴重糖尿病患者，多出現于中年以上男性。常見于肘膝伸側、臀部，也可發生于黏膜，表現為桔黃色丘疹或結節?？赡芘c血糖控制不佳、甘油三酯升高時胰島素抵抗妨礙血液中脂肪清除有關。另外，瞼黃瘤常見于中年女性，與高脂血癥、肝膽疾病和糖尿病有關。

遲發性皮膚卟啉癥 多發于中老年患者，男性多見，由血紅素合成代謝障礙引起，以面頸、手背等日光暴露部位的散在皮疹和尿卟啉大量增多為特征。

胡蘿卜素沉著癥 多見于糖尿病伴高脂血癥者，血清胡蘿卜素水平升高，常見于手足掌側及鼻唇溝等部位皮膚變為橘黃色，無自覺癥狀，鞏膜無黃染，預后良好。

壞死松解性游走性紅斑 較罕見，好發于中年女性，患者多伴發胰高血糖素瘤，口周和摩擦部位多見，表現為泛發性、游走性環狀或花邊狀紅斑，中央紫癜樣，有水皰、膿皰、糜爛、結痂，留有色素沉著。組織病理示表皮上半部松解壞死，為特征性表現。

六、糖尿病相關其他皮膚病

濕疹 在糖尿病患者中發病率為30-40%，其發生除與變態反應有關外，還與細菌和真菌感染密切相關。

脛前色素斑 為糖尿病最常見的皮膚病變，發病率為30%，是由皮膚血供變化引起，常為糖尿病早期表現（圖8）。

糖尿病性大皰病 多發生于40-75歲男性，是糖尿病特征性表現，多見于足及腳趾，水皰常自發于正常皮膚。表皮內水皰一般為內容物澄清、無菌及無出血性水皰，常于2-5周內自愈，不留瘢痕或萎縮。其發病與糖尿病病程及外周神經病變有關。

類脂質漸進性壞死 糖尿病患者中發病率為0.3%，在健康人群中極罕見。好發于30-40歲人群，85%為女性。多發于小腿，最初表現為邊界清楚的紅斑丘疹，逐漸擴大為不規則斑片，中心為蠟黃色，周圍組織呈鮮紅色輕微隆起（圖9）。類脂質漸進性壞死與血糖控制情況的關系仍存在爭議。

黑棘皮病 一種以皮膚色素增生、天鵝絨樣增厚、角化過度、疣狀增殖為特征的罕見皮膚病（圖IO）。多見于未成年人，好發于頸后、背部、外生殖器及皮膚皺褶部位。其發生可能與一種在細胞受體水平上刺激角質形成細胞和真皮成纖維細胞的因子水平升高有關，有證據表明，黑棘皮病、肥胖與胰島素抵抗間存在密切聯系。

銀屑病 有報告顯示，部分銀屑病與I型糖尿病有關。另有研究表明，II型糖尿病患者中銀屑病患病率為4. 8%。