癌癥需要重新定義

何裕民

長期從事腫瘤治療的我，從2009年建立癌癥數據庫起，已積累近二萬六千名癌癥患者的系統資料，并進行數據分析處理。結果明確顯示，中國腫瘤臨床面臨著突出的過度診斷和過度治療問題，而且可以肯定地說，“雙過度”無助于腫瘤患者的生存質量及長期利益最大化。

慎用高敏度篩查技術

近年來，有關部門大力推行低劑量螺旋CT肺癌普查，認為此法可幫助發現大量早期可疑肺癌患者，爭取早治療而獲得更好的療效。其意義真如人們想象的那樣嗎？如果發現肺內有結節怎么辦？如果真正全面推廣，相信僅上海一年就會增加上萬例肺癌可疑病例，除醫院進一步人滿為患外，勢必催生出一大批因查出異常而焦慮困惑的“健康災民”。

早在多年前，我在北京患者（特別是女性）中就注意到這一趨向：從不抽煙，不屬于肺癌高危人群，卻在CT普查時發現肺內有結節，甚至不少人有多個結節。一位75歲女教授，普查中發現雙肺多個結節，多數呈毛玻璃狀，但本人沒有不適，所以不想折騰。四年多過去了，除部分結節稍有增大外，她生活得很好，還去了一趟歐洲。

國際抗癌聯盟在21世紀初曾有過一個“檢討”：全球肺癌患者術后系統再評估，認定60%的手術沒有必要、沒有意義，因為弊大于利。

這些患者要戴上惡性腫瘤的帽子嗎？顯然需要謹慎。我認為，癌癥亟須重新定義。因為“癌癥”這個詞社會上已高度惡魔化了。想到癌癥，集體無意識地聯想到死和極度痛苦。美國國家癌癥研究所一個工作組認為，許多在乳房、前列腺、甲狀腺和肺部等處篩查中發現的病變，完全不應稱為癌癥，而應當重新歸類為IE癥狀（indolent lesions of epithelial origin），即“上皮來源的慢性病變”，“indolent”意為偶發的、惰性很大、發展緩慢的。該工作小組強調：“我們需要一個21世紀的癌癥定義，而不是19世紀的癌癥定義，而我們一直都在使用后者。”高敏度篩查技術的涌現，使得篩查時意外發現腫塊或異常的概率大增。國外則創造了“偶發瘤”（incidentaloma）概念，專指高敏度篩查技術運用中偶爾發現的這類異常，通常它們并不威脅生命。

我認為，應當慎用高敏度篩查技術，如果不加鋪墊地泛用，會催生大量焦慮困苦的“健康災民”。

貴藥未必效果好

我十多年前注意到一個現象，某乳腺癌的化療藥剛引進中國時，內地很少有人用，但深圳已用得比較多了。我對2696份乳腺癌資料進行整理發現，原本Ⅰ、Ⅱ期后來加重的患者中有34位來自深圳，其中有11人用了完整療程。她們屬于不需要使用者，選擇用只是為了更加保險。

選用這類藥，不僅嚴格遵照指征，還要兼顧患者的經濟承受能力等。在這11位患者中，有兩位年輕女性哭訴：“變賣家產用了藥，2～3年內就見轉移，還沒還清原債務，又將背上新的負擔！”這能不讓人痛心疾首嗎？我承認靶向藥有意義，但如果盲目運用或過早濫用，后續治療將十分被動。

藥商受利益驅使，會拼命擴大其產品的適用范圍。此時，醫學界應把握好基本尺度，有點將軍思維，全盤考慮。凡HER 2陽性的乳腺癌病人都上靶向藥，是醫療領域“科學至上”“重商主義”的典型體現。

醫療領域過度診查、過度治療等問題，我認為這是醫患雙方的集體無意識行為。導致這種現象出現的因素很多，就像應試教育不能僅責備學校一樣，不能簡單責備醫患。

其內在誤區大致有四點：

1.健康是無價的，特別是患癌的人，再大的代價都愿意付出，以追回健康。

2.科學是萬能的，科學進步一定能解決所有人類難題。“科學至上”在中國最為泛濫。

3.科學就是自然科學，它的“解”是唯一的，或說總會有最佳“解”。

4.成功意味著最好，包括醫療領域。這些年，廣泛宣傳“做，就要做最好的”，且其中隱含一系列不言而喻的前提：新的肯定比老的好；能用數字表達的，肯定比經驗總結的好。

深入剖析，其要害在于三大錯誤假設：1.科學至上說。2.醫學等同科學說。3.完美主義說。這三大假設都是站不住腳的。

關于科學至上或唯科學主義，學界早已有所批判。愛因斯坦曾有過評論，意思是說：我們身處科學大發展的年代，但我們的問題并不能僅靠科學發展來解決。凱文·凱利在《科技想要什么》中表述：科學會綁架人類。今天太多的年輕人不就被手機綁架了嗎？

醫學等同科學說，實在過于牽強。醫學需要與物理科學保持適度的間隔。樊代明院士從17個方面對醫學與科學的關系進行剖析，睿智而深入地解釋了為什么醫學不能等同于科學，更不應該用科學來硬套臨床診療。

至于完美主義說，本身就違背自然之理，因為自然原本不完美。近年來，人們日趨認識到完美主義的諸多弊端，包括健康領域。我從臨床體驗到，很多患者正是因為過度追求完美，促成諸多疾病的高發，陷入疾苦的泥潭。

放棄“最優解”

在中國，短期內我們沒法消除科學至上、完美主義等負面影響，醫學與科學關系的爭論也將持續，但破解醫患集體無意識造成的“雙過度”卻迫在眉睫。

我建議，醫患應從追求“最優解”，轉變為爭取“滿意解”。“最優解”來自線性數學，但現實生活中，健康或疾病難題都是非線性關系的，根本不存在“最優解”。

其實，今天臨床上反復密集的體檢，不斷探尋最靈敏的篩查方法，手術擴大根治，放化療增量或加療程，特異性靶向藥的盡快使用，大劑量抗生素應用等，其決策的思想通路都是只想達到最好：最好體內一點問題沒有！癌細胞消滅得一個不剩！致病菌一個不留！這是錯誤的。換一種思路，力爭最終基本滿意的結局，而不是死盯住最佳效果，我們不難發現，“最優解”常伴隨著失敗，“滿意解”則容易成功。