公立醫院內部控制研究

李泳梅

摘要：隨著醫療技術的不斷發展創新，為適應國家關于衛生醫療制度改革的新要求，醫院的發展面臨著巨大的壓力和挑戰，醫院需要不斷地完善自身的內部控制建設來提高自身的綜合能力和市場競爭力。文章在分析公立醫院構建重大經濟事項決策內控機制的必要性基礎上，探討了公立醫院重大經濟事項決策內控機制構建依據、流程、具體審批與執行程序以及責任追究，以期為公立醫院開展內部控制規范建設提供一些有價值的借鑒。

關鍵詞：公立醫院；重大經濟事項；內部控制

醫院重大經濟事項包括大額資金使用、大宗資產采購、基建修繕工程、重大外包業務、對外投資及融資、重大資產的處置和醫療糾紛、醫療事故的賠償等。構建重大經濟事項決策機制有利于限制權力的濫用，規范權力行使，堵塞單位經濟活動管理中的漏洞，對公立醫院內部控制的建設起到舉足輕重的作用。

一、加強公立醫院重大經濟事項決策內控機制的必要性

（一）醫院資產價值高，財務風險大

公立醫院的專用設備科技含量高，金額大，運行及維護成本高，更新換代速度快。另一方面，醫院為了提升自身競爭力，更趨向于購買技術前沿的價格昂貴的先進設備。由于自有資源有限，醫院內部資金積累用于滿足設備購置資金需求后，往往引起醫院流動資金短缺，醫院只能通過向銀行借款來解決流動性，導致醫院資產負債率急劇攀升，財務風險越來越大。

（二）醫院內、外部制衡缺失，經營風險大

一方面公立醫院產權歸國家所有，實行院長責任制，政府、醫院、管理者之間權責不清，內、外部監督管理不到位。另一方面醫院內部管理層領導大多為醫療專家，管理知識相對匱乏，部門、崗位設置往往不合理，職責分不清，風險防范意識薄弱，內部無法形成相互制衡和監督機制，決策、執行和監督環節沒有相互分離，容易發生重大漏洞。以上原因導致醫院經營產生巨大風險。

（三）醫院缺乏可操作性強的實務指引

《行政事業單位內部控制規范（試行）》從2014年1月1日才實施，公立醫院內部控制建設較晚，目前大部分醫院還未能按要求建立起醫院的內部控制體系，規范醫院各部門各項工作行為，內部控制僅僅局限于與財務、資產相關的經濟活動的一部分內容，缺乏具體的、行之有效的操作指引。

二、公立醫院重大經濟事項決策內控機制的構建依據

（一）現行政策制度對醫院重大經濟事項決策內控機制的要求

根據《關于加強廉政風險防控的指導意見》（中紀發〔2011〕42號），中央開展廉政防控工作的政策性文件——建立廉政風險防控機制的精神，以及《行政事業單位內部控制規范（試行）》（財會〔2012〕21號）的要求，為最大限度地壓縮自由裁量權，使決策權、執行權及監督權三權分離，“一把手”只負責監督審核，重大事項要經班子集體研究決定，堅持和健全民主集中制，做到集思廣益、科學決策、防止專斷腐敗現象的發生。促使各項決策走上科學化、民主化、制度化的軌道。

（二）公立醫院重大經濟事項決策內控機制的構建原則

1. 健立和健全議事決策制度

重大經濟事項的認定標準一經確定，不得隨意變更。

2. 實行集體研究、專家論證和技術咨詢相結合

重大經濟事項須集體討論后按規定程序報批，避免單一領導獨斷專行決策。須廣泛聽取醫院內部甚至醫院外部專家意見。堅持院務公開、透明，特別是涉及醫院長遠發展的決策，必須進行聽證和公示，廣泛聽取職工意見。

3. 財務部門作充分的論證

醫院財務科應根據國家有關法律法規，結合單位預算資金的安排情況、自有資金狀況、資金籌措能力、財務和預算制度等方面對重大經濟事項的可行性提出意見和建議，對投入產出效益進行經濟論證分析，對重大經濟事項支出的合理性、合法性進行審核。

4. 加強對決策執行的追蹤問效

堅持誰決策誰負責，誰主管誰負責，明確責任主體，落實具體責任，對決策的執行，院長和分管領導承擔主要領導責任，其他參與決策的領導承擔重要領導責任，具體工作人員承擔直接責任，對錯誤決策提出明確反對意見的不承擔責任，決策項目承辦科室和相關人員對決策依據的真實性、決策方案的合法性負責任。

三、公立醫院重大經濟事項決策內部控制流程設計

（一）實施形式

醫院重大經濟事項實行“一把手”負責制，其集體決策形式為“院長辦公會議”或“院務委員會”。100萬元及以上的經濟事項需經職代會或職代會主席團做出決議。

（二）確定決策議題

決策議題由院長根據分管領導和相關科室的提議決定，并啟動決策程序。

（三）提出決策備選方案

在決策前，由相關承辦科室對重大經濟事項進行深入研究，對所決策事項的必要性、合法合規性和可行性進行研究論證，擬定兩個以上決策備選方案。

（四）充分征求意見

備選方案提出后，按所涉及的范圍充分聽取相關部門科室意見，對一些專業性、技術性強的決策事項，必要時組織專家進行可行性論證。

（五）集體討論表決

領導班子全體成員，分管該項工作的領導、事項承辦部門負責人和內審小組成員必須到會。決策材料于會前送達。由事項承辦部門負責人在會上闡述決策事項的目標，提供決策選擇方案并對可供選擇方案作出必要的分析、評估。與會人員應充分發表意見，院長不能搶先表明自己意見，以免堵塞其他與會人員意見，造成決策偏差。決策時，與會人員需作出明確的個人意見，以過半數人員一致意見為最終決策結果，決策結果經院長簽署后生效。

（六）形成決策紀要

重大經濟事項決策會議由專門人員負責記錄，對集體決策過程中的會議列席人員、投票表決情況及記錄等形成決策紀要。

具體流程詳見圖1。

四、公立醫院重大經濟事項的具體審批和執行程序

（一）關于醫療設備的采購

各臨床及輔助科室根據業務發展要求，需要購置列入重大經濟事項范疇的醫療設備的，首先由科室收集資料，進行科內論證，填寫《醫療設備購置申請表》，提供2～3家可供選擇的生產廠家所售設備規格型號、產地及售價及設備運行所需配套耗材，并對設備投入后產生的經濟效益進行初步預測，將填寫好的《醫療設備購置申請表》提交設備科。設備科對需要更新的設備進行論證，出具是否需更新意見。醫務科、護理部根據醫院醫療事業發展規劃，組織臨床科室相關人員、專家對各科室新購的醫療設備進行可行性論證，出具意見。財務科對新購的醫療設備的經濟效益預測進行復核并出具意見。設備科收集以上資料形成書面報告，在“院長辦公會議”上進行闡述分析（100萬元以上項目須經職代會），會議出席人員結合財務科預算資金的安排情況，進行集體討論表決，以過半數人員一致意見為最終決策結果，并作出記錄形成會議紀要，財務科根據會議紀要形成預算，預算經院長簽署生效后報衛生計生局備案。設備科根據下達的預算進行采購，屬于政府集中采購范圍的嚴格按政府采購相關規定進行集中招標采購；不屬于政府集中采購范圍的，由醫院設備管理委員會組織設備科、內審辦、財務科、信息科及臨床科室相關人員、專家等對列入預算中的設備的規格型號、產地及售價進行進一步論證，并實行院內招標。設備自采購投入使用后，設備科必須建立檔案，記錄設備的維修維護及其使用情況，須每年向內審辦提交設備運行及經濟效益分析報告。

（二）關于固定資產的處置

列入重大經濟事項范疇的固定資產的報損、報廢，均由使用科室提出并填寫報損單，經設備科組織相關人員檢查，必要時邀請院外專業人員進行鑒定，評估后確實已無維修、使用價值的，由設備科根據鑒定結果提出書面處理意見后，經分管領導審批后提交“院長辦公會議”進行集體討論表決，以過半數人員一致意見為最終決策結果，決策結果經院長簽署后生效，財務科根據生效的決策結果報衛計局審核、財政局批準后，才可對固定資產進行處置。

（三）關于醫療差錯及醫療糾紛的賠償

列入重大經濟事項范疇的醫療差錯及醫療糾紛賠償由醫院質控科收集患方的相關投訴或訴求，到臨床相關科室進行調查收集資料，組織院方當事人、所屬科室負責人及法律專家進行病情討論、定性，最后形成初步解決方案交分管領導，經批準后由質控科、科室負責人、當事人和患方進行協商，如需實施醫療事故鑒定、司法程序的按法定程序執行，形成初步意見后，由質控科在“院長辦公會議”上進行闡述、分析，經與會人員集體討論表決后形成協商結果，最后根據協商結果、鑒定結果簽訂賠償協議書，協議書經院長簽署后生效，報財務科備案、執行。對于上訴至法院的，根據裁定結果進行賠償。

五、公立醫院重大經濟事項決策的責任追究

對不執行重大經濟事項決策程序而個人做出決策或不執行集體決策造成工作失誤或損失的當事人，未向領導集體提供全面真實情況而造成錯誤決定的責任人，視情節輕重分別給予責令改正、通報批評、停職開除、涉嫌犯罪的移送司法機關處理。

參加文獻：

[1]張紅.公立醫院內部控制體系的建立與完善[J].醫院管理論壇，2012（07）.

[2]陳新友.公立醫院內部控制體系研究[J].財經監督，2013（03）.

[3]余勇暉，余楚燁.公立醫院內部控制框架體系構建[J].財會月刊，2015（06）.

[4]劉孟飛.新醫改背景下的公立醫院內部控制問題研究[J].管理論壇，2011（07）.

[5]余勇暉.以基本醫療服務均等化為目標的公立醫院內部控制體系構建[J].經濟體制改革，2015（04）.

[6]王愛青，費才華.公立醫院如何進行內部控制體系建設[J].管理實務，2015（04）.

[7]戴力輝，洪學智.基于風險管理的公立醫院內部控制現狀分析[J].現代醫院管理，2012（02）.

（作者單位：廣東省江門市新會區第二人民醫院）