醫(yī)學生臨床見習現(xiàn)狀調(diào)查及解決途徑探討

肖進蓮 王映月 鄒亮 周勇 劉北忠 張紹群

摘要：臨床見習是醫(yī)學教育的重要組成部分，本文總結(jié)臨床見習普遍中存在一些問題，并針對這些問題提出解決途徑，以期提高見習帶教質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：臨床見習；問題；解決途徑

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）18-0006-03

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，其教育質(zhì)量直接關(guān)系著廣大人民群眾的生命安全。而臨床見習是醫(yī)學教育的重要組成部分，是理論與實踐相結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學生臨床思維能力的必要途徑。醫(yī)學生的教育質(zhì)量不僅與理論課的教學質(zhì)量有關(guān)，更與臨床實踐教學的質(zhì)量關(guān)系密切[1]。但臨床見習的過程中仍然存在一些亟待解決的問題，本文通過臨床見習管理的實踐，提出解決的辦法，以期更好地提高醫(yī)學生的教育質(zhì)量。

一、臨床見習現(xiàn)狀

1.臨床科室對見習教學重視不夠。臨床見習是培養(yǎng)學生臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)，臨床帶教老師應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗、扎實的理論基礎(chǔ)、優(yōu)秀的道德品質(zhì)，同時還需要具有較強的教學意識、豐富的語言表達能力和溝通能力。但實際帶教過程中卻常常出現(xiàn)對見習教學重視不夠的現(xiàn)象。（1）帶教老師安排不合理。由于帶教老師均有較為繁重的臨床工作和科研任務(wù)，對于臨床見習的重要性認識不足[2]。在對臨床見習課的檢查中發(fā)現(xiàn)，個別臨床科室?guī)Ы處熧Y良莠不齊，甚至安排年輕老師帶教。而這部分老師臨床經(jīng)驗不足，教學能力較差，甚至個別教師自身知識不豐富，在帶教過程中講授臨床基本知識層次不清，無法正確引導(dǎo)學生進行臨床病史采集和基本的臨床診斷。（2）教學準備不充分。在檢查中發(fā)現(xiàn)，個別臨床科室在帶教中，沒有統(tǒng)一的見習教案、CBL教學未提前發(fā)放給教學內(nèi)容，病案問題設(shè)計不規(guī)范，各組老師帶教內(nèi)容不一致，不能保證教學的同質(zhì)性[3]。

2.見習教學理念不正確。帶教老師對學生完成見習起著重要的主導(dǎo)作用，見習教學應(yīng)以老師示教為主，學生問診查體為輔。教師應(yīng)該帶著學生在病員床旁按照臨床見習教學規(guī)范演示完整的病史采集過程，然后再選擇一個學生進行問診，在選擇學生問診時，應(yīng)該每次選擇不同學生，以便讓所有學生都有直接操作的機會，才能更好地培養(yǎng)學生問診技巧及操作能力、病史采集能力及與病人溝通的能力。（1）個別科室在臨床帶教過程中，個別教師認為臨床見習是學生自己的事，教師只要在學生采集完病史后于他們一起討論就行了。于是將學生帶到病人床旁，讓學生根據(jù)理論課上教授的內(nèi)容自行采集病史資料。（2）個別教師在帶教過程中，雖然也在病員床旁觀察學生詢問病史，但基本不糾正和引導(dǎo)學生正確采集病史。而學生剛剛學習臨床理論課程，從未接觸過臨床病人，根本沒有臨床思維能力，直接問診會處于無序狀態(tài)，導(dǎo)致病人焦慮和反感。不僅不能讓學生建立正確臨床思維能力，反而會導(dǎo)致病員反感學生見習，因而不愿再讓學生見習。

3.見習教學病員資源不足。（1）高等教育在國家政府的大力支持下得到了跨越性發(fā)展，全國各地高等院校實行擴招政策，目前高等醫(yī)學院校特別是地方性高等醫(yī)學院校的招生數(shù)量大幅增加，教學資源尤其是臨床教學資源的增加跟不上擴招所致的醫(yī)學生增加速度，致使臨床教學資源相對不足，因此出現(xiàn)教學用房、師資、教學病例的相對缺乏。因此教學醫(yī)院部分科室存在見習時無患者的現(xiàn)象，從而影響臨床見習無法正常進行。（2）因為目前醫(yī)療環(huán)境變化，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，患者的自我保護意識越來越強，對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員的要求也越來越高，認為自己沒有義務(wù)成為學生的見習對象，因此不愿配合示教工作。因此選擇示教病例難度增大，也容易引起醫(yī)療糾紛。而學生缺乏溝通技巧的訓練和缺乏信心使得學生與患者溝通方面存在障礙。在此情況下，取而代之的是在學習室或教室討論病例。將大課便小課現(xiàn)象，無法培養(yǎng)學生臨床思維能力，不能有效地拓展學生課堂所學知識。（3）部分疾病的發(fā)生具有季節(jié)性、偶發(fā)性等，譬如皮膚科的疾病中典型的大皰疹，一年難得見到幾例，無法在上課期間讓學生見習。

臨床見習教學過程中，某些科室存在其特殊性[6]。例如，創(chuàng)傷外科教學涉及到外科學的所有學科，其患者具有危、重、急的特點，擇期手術(shù)病人少，術(shù)前體征難以見到，就診時間無規(guī)律[4]。兒科學教學中患兒解剖結(jié)構(gòu)、疾病種類、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面與成人有很大的差別，加上患兒不會用語言表達自己的病痛[5]。婦產(chǎn)科學在診療過程中，患者心理上不可避免地表現(xiàn)出過分自尊和敏感，患者往往拒絕在學生面前面前展示自己的私密部位，特別是會拒絕有異性在場。因此，科室的特殊性也會導(dǎo)致見習存在不同程度的困難。

4.學生積極性不高。（1）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學專業(yè)出于喜歡而自愿報考的學生只有37.5%，這說明大部分學生并非對醫(yī)學專業(yè)感興趣[6]，可能這部分學生對醫(yī)生這一職業(yè)了解不夠深刻，并未做好準備面對醫(yī)生這一職業(yè)可能存在的困難。（2）學生們從小學到高中畢業(yè)經(jīng)過了十二年的緊張學習，且中小學教學基本是“填鴨式”的應(yīng)試教育，進入大學學習后，學校的管理模式發(fā)生完全的改變，部分學生放任自流，因此可能出現(xiàn)學生學習不夠投入，或者學習方法不當，在基礎(chǔ)理論階段的知識學得不夠扎實，導(dǎo)致在臨床學習階段因?qū)W習吃力而出現(xiàn)懈怠現(xiàn)象，進而出現(xiàn)在見習期間遲到、早退甚至缺席現(xiàn)象。

二、提高臨床見習質(zhì)量的解決途徑

針對臨床見習存在的普遍問題和特殊性問題，為適應(yīng)形勢發(fā)展要求，發(fā)揮醫(yī)院臨床教育實踐基地功能以及提高臨床見習教學質(zhì)量提出解決途徑，包括以下幾個方面。

1.制度建設(shè)。提高臨床見習質(zhì)量，必須要有一套完整可行的見習制度，學生見習考勤、考核制度，包括見習過程隨機抽查、學生見習日志查閱、教學聯(lián)席會獲取信息、收集學生日常意見和建議、學生評教等。另外，督導(dǎo)專家監(jiān)督指導(dǎo)制度及帶教質(zhì)量考核評價獎懲制度也必不可少，例如見習效果等與個人業(yè)績掛鉤；成績突出者，在評優(yōu)、工資晉級、職稱晉升等方面優(yōu)先考慮，從而有效調(diào)動各級人員的積極性[7、8]。通過制度建設(shè)，推動臨床教學工作，提高臨床教學的管理水平，量化學生的見習質(zhì)量。

2.提高臨床見習重視度。首先，學校和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視臨床見習，認識到臨床見習是醫(yī)學教育的重要組成部分及臨床理論與實踐相結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其次，強化帶教教師教學意識，讓帶教教師認識到自身的言傳身教的重要性，引導(dǎo)臨床醫(yī)生積極參與教學工作，使醫(yī)療、教育相互促進、共同提高。給帶教教師更多時間熟悉臨床帶教計劃、鉆研帶教方案和研習帶教內(nèi)容，保證帶教質(zhì)量。學校方面應(yīng)做好學生的思想動員，多部門多層次、多角度監(jiān)管。要求學生組和班主任加強學生教育，讓學生認識到臨床見習對今后的臨床工作的重要性，提高學生的見習積極性。

3.加強臨床見習監(jiān)督管理。監(jiān)督管理是提高臨床見習教學質(zhì)量，保證臨床見習的常規(guī)性開展的必要條件，在整個見習過程中的作用不容忽視[3]。包括領(lǐng)導(dǎo)的不定期抽查管理，督導(dǎo)組專家有序的監(jiān)督管理，教學管理組的隨時監(jiān)督管理，以及各教研室之間相互的監(jiān)督管理。只有這樣才能及時提出相應(yīng)的建議或意見，并對見習不夠重視、帶教質(zhì)量較差的科室，限期整改并監(jiān)督整改過程。同時也督促了學生認真聽課，以確保學生臨床見習的有序開展，達到較為滿意的教學效果。

4.協(xié)調(diào)部分科室困難。對承擔見習教學任務(wù)的科室，臨時出現(xiàn)臨床病例不足的情況，學校相關(guān)部應(yīng)積極協(xié)助帶教科室與其他科室聯(lián)系，盡力解決病員不足的問題，確保見習工作的順利進行和帶教質(zhì)量。

5.加強臨床帶教師資教育與培訓。在臨床教學過程中起主導(dǎo)地位的帶教教師的責任感、積極性及對教學的投入程度均直接影響臨床教學質(zhì)量。（1）加強帶教老師培訓，保證臨床教學質(zhì)量。首先應(yīng)提高帶教教師的教學意識，充分認識到臨床教學的重要性，提高教師的責任感。其次，加強帶教教師的教學技能，對帶教教師進行一系列的崗前培訓，通過老教師帶新教師，課前試講、觀摩教學、集體備課、說課等多項培訓，以提高教學水平，提高帶教效果，促進整體教學水平[9]。（2）見習內(nèi)容集體備課，以保證見習教學的同質(zhì)性。參與集體備課的老師應(yīng)包括：教研室主任、具有豐富帶教經(jīng)驗的老師、理論課教師及其他參加帶教的臨床老師，并可邀請教學督導(dǎo)專家、教務(wù)管理人員參與，根據(jù)理論課內(nèi)容和科室現(xiàn)有病人現(xiàn)狀，討論帶教的內(nèi)容、方法和技巧。

6.充分利用現(xiàn)代技術(shù)及資源，確保見習教學質(zhì)量。（1）充分利用多媒體實施教學。計算機輔助多媒體教學是其中的重要形式之一，其形象生動的特點，增強學生對重要體征的記憶和理解[10]。（2）充分利用臨床技能中心的作用，培養(yǎng)學生臨床基本技能。一是臨床技能中心擁有較大數(shù)量的仿真模擬人，可充分利用仿真模擬人見習臨床基本技能，以解決臨床見習資源的不足，例如仿真模擬人體模型可以模仿人體脈搏、血壓、心跳等重要體征，更可以通過后臺的控制人員發(fā)聲和醫(yī)生進行對話，并可用相應(yīng)的模擬人進行心肺復(fù)蘇等等，提高醫(yī)療質(zhì)量。二是臨床技能中心擁有一套完整的“臨床思維培訓系統(tǒng)”，可提供臨床需要的各種數(shù)據(jù)包括檢驗、檢查工具，同時可根據(jù)各帶教科室的要求進行設(shè)計病員、病情等[11]。因此，可充分利用臨床思維培訓系統(tǒng)，訓練醫(yī)學生臨床思維能力和解決問題的能力，提高臨床醫(yī)學教學質(zhì)量。再采用多樣化的臨床教學病例虛擬病人進行病癥診斷工作，逐步訓練學生正確的臨床思維能力。（3）手術(shù)示教系統(tǒng)的運用。不論內(nèi)科的手術(shù)還是外科的手術(shù)，均能在現(xiàn)場外進行觀看，教師可以通過正在實施手術(shù)與場外帶教老師實施對話，讓學生身臨其境觀看手術(shù)過程。或進行手術(shù)視頻保存，經(jīng)過剪輯后讓學生觀看，以達到見習的目的，同時更能激發(fā)學生的積極性，引導(dǎo)學生主動學習。（4）靈活機動示教。對于難見疾病，可以采用先留住病人，及時組織學生先見習，然后再上理論課的辦法。或者通過制作微視頻錄制難見病例，理論課后讓學生觀看。

7.多種教學方法和手段結(jié)合。臨床見習是一個學習、吸收、應(yīng)用、再學習、再吸收、再應(yīng)用的過程。因此，教學方法的靈活多樣，是提高學生積極主動探索的重要手段。（1）PBL教學模式。結(jié)合以教師為中心的示教方法與互動式教學相結(jié)合，PBL以及病案討論等方法是有效地開拓學生思維的重要方法[12]。同時，可以將失敗案例寫成病案，讓學生討論失敗的原因，以教育學生在以后的工作中盡量避免以挽救病人生命。（2）情景教學模式。部分學科可以充分利用情景課教學，老師給出知識要點，讓學生在教學環(huán)節(jié)和教學內(nèi)容上自編自演，培養(yǎng)學生的臨床思維能力、自主學習能力和團結(jié)協(xié)作能力。（3）標準化病人演示，以補充病員不足。經(jīng)過培訓的標準化病人能比較準確地演示某些疾病的臨床表現(xiàn)和病情變化，對于病種不齊的科室，充分利用標準化病人（sp）解決部分疾病的模擬診斷[13]，以克服臨床教學中或測驗中難以找到具有針對性的病例的問題。（4）加強外科手術(shù)學基礎(chǔ)教學，訓練學生實踐操作技能和人文關(guān)懷意識。外科手術(shù)學基礎(chǔ)課程教學主要以實際操作為主。讓學生觀看相關(guān)視頻，并有老師進行解說，而后進行實際操作。同時以實驗動物為對象進行外科常見的手術(shù)。既能培養(yǎng)學生的實際操作技能和強化無菌觀念，又能通過對實驗動物的關(guān)懷，教導(dǎo)學生珍視生命。

8.思想教育的重要性。臨床見習中除了基本知識和專業(yè)技能的學習外，思想教育也是非常關(guān)鍵的教育內(nèi)容之一。學生必須要有良好的道德修養(yǎng)和綜合素質(zhì)，不僅要尊重教師，也要尊重患者。因此，必須重視學生的醫(yī)德醫(yī)風教育。在見習過程中可以組織醫(yī)學生觀看有關(guān)醫(yī)德、醫(yī)風建設(shè)的宣傳片[14]，或者讓具有優(yōu)良作風的老教授談?wù)勧t(yī)德醫(yī)風重要性，還可以組織醫(yī)學生討論。具體的要做到愛護病人，保守患者的秘密，處處體現(xiàn)為患者考慮的醫(yī)學人文理念。

三、總結(jié)

臨床見習是醫(yī)學生接觸臨床的開始，它是醫(yī)學教育中促進醫(yī)學生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)化的重要一環(huán)。臨床見習既加深學生對基本理論的理解與強化，也促進學生理論與實際的牢固結(jié)合，進而培養(yǎng)學生的臨床思維能力。在臨床見習中會存在這樣那樣的問題，但是，針對這些問題，只要有良好的管理體制并采取多樣化的臨床教學模式，就能保證臨床見習質(zhì)量。

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