合并心血管疾病的高血壓患者如何用藥

高血壓患者常常合并有冠心病、腦卒中、糖尿病、脂代謝紊亂等多種疾病。這些患者如何合理、規范的使用藥物治療，最大程度的改善預后，降低藥物不良反應，是高血壓防治工作中的重點之一。

降血壓藥物的分類

目前常用的降壓藥物主要包括鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、利尿劑、α-受體阻滯劑以及一些固定復方制劑。

鈣拮抗劑（CCB） 主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道，發揮擴張血管、降低血壓的作用。常用藥物如氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等。鈣離子通道阻斷劑類適合幾乎所有患者，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓和伴穩定型心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病的患者。其降壓效果較強，可以和所有降血壓藥物聯合應用。常見不良反應包括心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類鈣拮抗劑沒有絕對禁忌證，但因可反射性激活交感神經，心動過速與心力衰竭患者應慎用，急性冠狀動脈綜合征患者也不推薦使用短效硝苯地平。

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 通過抑制血管緊張素轉換酶阻斷腎素血管緊張素系統發揮降壓作用，對糖脂代謝無不良影響，有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。常用藥物為貝納普利、培哚普利、福辛普利等。ACEI具有廣泛的適應人群，尤其適用于合并左心室肥厚、冠心病、陳舊性心肌梗死、糖尿病以及慢性腎臟病患者。但對于雙側腎動脈狹窄、明顯的腎功能不全以及妊娠的患者禁忌使用。輕度的腎功能損傷不是禁忌，可以在醫生的指導下使用。其主要的不良反應為干咳、過敏、高鉀血癥及致胎兒畸形。

血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 通過阻斷ATⅡ效應降低血壓。常用藥物為氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、奧美沙坦等。其主要適應癥和禁忌癥與ACEI相似，特別是對合并2型糖尿病、蛋白尿、左心室肥厚、心房顫動等患者可作為首選用藥；對高血壓合并心功能不全患者，如對ACEI無法耐受，可換用ARB受體拮抗劑。

β受體阻滯劑 主要通過抑制過度激活的交感神經、抑制心肌收縮力、減慢心率發揮降壓作用。常用藥物如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態的高血壓患者。對哮喘、嚴重心動過緩、嚴重心力衰竭急性期患者禁忌使用，糖脂代謝異常時一般不首選β受體阻滯劑。而對于慢性阻塞型肺疾?。–OPD）、糖尿病以及外周血管病患者不是禁忌。不良反應包括心動過緩、疲乏、性功能障礙以及情緒抑郁。

利尿劑 主要通過利鈉排尿、降低高血容量負荷發揮降壓作用，適合高鹽飲食人群以及老年人。常用藥物如氫氯噻嗪、吲噠帕胺、阿米洛利等。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。當兩種降壓藥物仍控制不好時，應聯合使用利尿劑。其不良反應與劑量密切相關，故通常應采用小劑量。服用時應注意檢測電解質尤其是血鉀水平，定期查血糖、血脂以及尿酸水平。

α-受體阻滯劑 常用藥物為哌唑嗪、特拉唑嗪等。目前不作為一線降壓藥物，主要用于合并前列腺增生的老年男性高血壓患者或其他降壓藥物控制不佳時，可以考慮聯合α-受體阻滯劑。主要不良反應為體位性低血壓，因此建議睡前服用。

根據不同合并癥正確選擇藥物

高血壓合并糖尿病的患者 盡可能將血壓控制在130/80毫米汞柱以下。有微量蛋白尿者進行降壓治療，可以延緩糖尿病微血管及大血管病變的進展。ACEI和ARB是首選降壓藥物，在降低血壓的同時還能起到減少尿蛋白、延緩糖尿病腎病進展的作用。在血壓控制不理想時可聯合應用CCB，有利于改善血管內皮功能，抵消CCB擴張動脈導致踝部水腫的作用。

β受體阻滯劑被認為可能影響糖代謝，其抑制交感興奮的作用還可能掩蓋糖尿病患者低血糖癥狀，因此不作為合并糖尿病的高血壓患者首選降壓藥物。利尿劑中氫氯噻嗪可降低糖耐量，也不宜用于糖尿病患者。

高血壓合并高脂血癥的患者可以選用ACEI、ARB或者CCB等對脂代謝影響較小的藥物，同時采取減體重、限熱量、加強體育鍛煉的生活方案。α1阻滯劑具有一定降低總膽固醇、增加高密度脂蛋白的作用，也可以考慮選用。但大量利尿劑和β受體阻滯劑對脂代謝影響較大，不宜用于此類患者的降壓治療。

高血壓伴有冠心病的患者 目標血壓水平一般控制在130/80毫米汞柱以下，但應注意個體化治療，年齡較大或者冠狀動脈病變嚴重的患者，舒張壓應盡量維持在60毫米汞柱以上。β受體阻滯劑是治療穩定型冠心病的基石，可改善心絞痛癥狀。如有β受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以長效的二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效的非二氫吡啶類制劑，以緩解心絞痛癥狀。使用ACEI和ARB治療也可改善此類患者的預后。對于不穩定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑均應在無禁忌證且無低血壓或心力衰竭的情況下應用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓或左心室收縮功能障礙的患者應加用ACEI或ARB。對于存在容量超負荷的患者，利尿劑的使用也是有益的。伴有ST段抬高心肌梗死的患者如無禁忌，均應使用β受體阻滯劑和ACEI或ARB。

合并有腦卒中的患者 血壓目標一般應控制在140/90毫米汞柱以下。常用的5種降壓藥物利尿劑、CCB、ACEI、ARB及β受體阻滯劑均能通過降壓而發揮預防腦卒中或短暫性腦缺血作用。利尿劑及ACEI類藥物可能效果更好些。腦卒中的急性期血壓不宜降得太低，降得過快。過低的血壓可使腦血流顯著減少，加重腦缺血。

合并大動脈僵硬的患者 ACEI能夠顯著降低大動脈僵硬度，ARB可能具有同等的效力。治療后可以使大彈力動脈、肌性動脈順應性得到改善，而且ACEI加倍或加用ARB，動脈的順應性可以進一步改善。

高血壓合并心室肥厚的患者 高血壓患者出現心肌肥厚，主要由血流動力學因素和神經體液因素共同導致，因此選用ACEI聯合β受體阻滯劑治療，在控制血壓的同時抑制RAAS及交感神經系統的激活，可以改善心室肥厚情況。ACEI聯合利尿劑或者CCB也是可選擇的方案之一。

合并有主動脈瓣狹窄的患者 應優先考慮β受體阻滯劑的治療，可在減緩患者心率的同時降低心肌收縮力。避免使用可能反射性心率增加的CCB類藥物及降低容量的利尿劑類降壓藥物。瓣膜病的患者常常合并心力衰竭及心房顫動，阻斷RAAS的藥物如ACEI、ARB、醛固酮受體阻滯劑，以及β受體阻滯劑等可發揮協同優化作用，改善患者的遠期預后。對于水負荷過重的患者，利尿劑的治療是必不可少的。應用利尿劑消除體內過多滯留的液體后，β受體阻滯劑及ACEI/ARB才能更好的發揮作用。對合并有房顫的瓣膜病患者，ACEI、ARB等RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統）阻滯劑并不能直接預防房顫的發生，但有研究表明此類藥物可減少房顫患者心力衰竭住院事件。β受體阻滯劑以及非二氫吡啶類CCB還可用于房顫心率的控制。

高血壓的治療應結合患者的臨床情況，盡量做到個體化治療，選擇合適的降壓藥物，這樣才能最大限度地發揮藥物療效，將血壓控制在目標范圍內，減少心腦血管事件的發生，同時盡量避免藥物不良反應的出現。