肢體燒傷后的功能康復(fù)

周華軍

燒傷一般指熱力、化學(xué)物質(zhì)、電能、放射線等引起的皮膚、黏膜，甚至是深部組織的損傷。燒傷的康復(fù)是預(yù)防功能障礙和促進功能康復(fù)的重要手段，不僅在于促進創(chuàng)面愈合，挽救生命，而且要盡可能的預(yù)防和減輕后遺癥畸形，恢復(fù)功能，改善外觀。

燒傷患者存在較多的治療問題，比如因制動造成的肌肉萎縮以及肌力、耐力、平衡能力和協(xié)調(diào)能力下降；因制動所致關(guān)節(jié)周圍纖維組織沉積、增生引起的軟組織粘連、關(guān)節(jié)ROM（關(guān)節(jié)活動度）下降；因瘢痕增生或制動后瘢痕肌腱肌肉等軟組織攣縮造成的關(guān)節(jié)僵硬、畸形；因制動造成的心肺功能下降，肺部感染，深靜脈血栓與壓瘡風險的增加。此外還有燒傷創(chuàng)面、感染創(chuàng)面、肢體腫脹的輔助治療；因燒傷造成的心理問題；等。

燒傷患者的康復(fù)治療需要普及推廣一個理念，即燒傷康復(fù)治療不是等待患者創(chuàng)面愈合之后才開始的后期補充治療，此時可能已經(jīng)錯過了最佳的治療時期，治療效果往往得不到保障，患者治療的依從性難以提高，甚至對康復(fù)治療產(chǎn)生抵觸情緒，燒傷康復(fù)治療應(yīng)從患者受傷后就開始并貫穿治療的整個過程，需要持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。

燒傷的康復(fù)治療

建議把燒傷康復(fù)治療過程劃分為兩個階段，即創(chuàng)面愈合階段和康復(fù)治療階段，采用“全程介入，分段治療”的模式組織康復(fù)治療。該模式是指康復(fù)治療手段需要介入燒傷治療的全過程，但在不同的階段治療的主導(dǎo)者不同。在創(chuàng)面治療階段，燒傷科醫(yī)生主導(dǎo)各種治療手段的決策；患者創(chuàng)面愈合進入康復(fù)治療階段，應(yīng)由康復(fù)醫(yī)生統(tǒng)籌安排治療措施。

在創(chuàng)面愈合階段患者可能存在危及生命的情況，故可分為重癥期（生命體征不平穩(wěn)）和穩(wěn)定期（生命體征相對穩(wěn)定）。此階段我們需要做的康復(fù)治療主要針對的是體位擺放。

燒傷后由于創(chuàng)面及疼痛的存在，患者往往采取個人感覺舒適的體位并保持不動。應(yīng)牢記“舒適的體位往往也是肢體攣縮的體位”這一理念并告知患者，幫助他們采取正確的體位擺放，以對抗可能出現(xiàn)的肢體攣縮和功能障礙。持續(xù)良好的體位擺放是燒傷患者走向康復(fù)的第一步，是預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的第一道防線。提倡“體位擺放從受傷后開始并貫穿治療始終”，同時還應(yīng)該配合肢體運動，否則長時間固定體位也會造成關(guān)節(jié)ROM減少或攣縮。體位擺放的實施應(yīng)因地制宜，可以利用棉墊、枕頭、床頭、泡沫墊、矯形器、約束帶等一切可以利用的輔助器具來幫忙維持體位。比如，口唇周圍深度燒傷患者在創(chuàng)面治療過程中，可以一開始即應(yīng)用小口擴張器或矯形器預(yù)防小口畸形的發(fā)生；頸前燒傷的患者采取去枕頭后仰位，可在肩下墊一個長枕頭，使頸部充分后伸；手背燒傷者，腕關(guān)節(jié)保持掌屈位；手掌或全腕燒傷者，腕部以背伸為主；膝關(guān)節(jié)屈側(cè)燒傷者，應(yīng)保持伸直位，必要時使用矯形器固定；膝關(guān)節(jié)伸側(cè)燒傷者，膝部墊沙墊微屈。此外，在矯形器的使用過程中應(yīng)嚴密觀察有無皮膚壓傷、創(chuàng)面變化，及時調(diào)整使用策略；應(yīng)及時調(diào)整矯形器，以適應(yīng)患者關(guān)節(jié)ROM的變化。

在創(chuàng)面愈合完全甚至創(chuàng)面還存在時，我們就應(yīng)進入運動治療階段，盡早開展身體主要關(guān)節(jié)（燒傷或未燒傷）的被動（牽伸）、主動-輔助、主動關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練，根據(jù)患者耐受程度決定治療強度。盡量減少絕對臥床的時間，盡可能在他人協(xié)助下保持坐位。在可耐受的前提下，爭取盡早下地行走。及早開展運動療法可以維持關(guān)節(jié)ROM，增強肌肉力量、耐力以及肌肉協(xié)調(diào)性，恢復(fù)平衡功能，恢復(fù)步行功能，增強心肺功能。

創(chuàng)面愈合時間超過兩周即可出現(xiàn)瘢痕增生的可能，在傷后一個月左右逐漸明顯，傷后3～6個月是瘢痕增生的高峰期。關(guān)節(jié)部位的增生可能影響關(guān)節(jié)活動，同時也會出現(xiàn)瘢痕攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形。目前為止還沒有任何方法可根本阻斷瘢痕的增生，綜合使用各種治療手段并長期堅持才有可能取得較好的效果。前面提到的體位擺放、矯形器、牽伸和運動療法是瘢痕治療中不可替代的治療手段，在對抗瘢痕、促進瘢痕軟化方面起著重要作用。

除此之外，壓力治療、瘢痕按摩以及藥物敷膜治療對減少和消除瘢痕也起到很大作用。

壓力治療是大面積瘢痕治療的首選方案，它可以減輕和控制肢體腫脹。限制瘢痕增生的幅度和程度、促進瘢痕軟化、保護愈合皮膚、減輕瘙癢疼痛等。常用的壓力制品主要包括壓力衣、壓力墊、彈力繃帶、硬質(zhì)接觸式面罩、矯形器，其中壓力衣和彈力繃帶使用最廣泛。壓力治療開始時間應(yīng)盡早，對于超過兩周未愈合的部位可考慮在包扎敷料外加用彈性繃帶嘗試進行壓力治療；壓力制品除每天洗澡、換藥、瘢痕治療等必須操作外，應(yīng)持續(xù)穿戴，中間去除時間每次不超過30分鐘；康復(fù)治療師應(yīng)時刻關(guān)注壓力制品的彈性和壓力情況，當彈性下降、壓力減小時應(yīng)考慮調(diào)整或者更換。對于處于生長期的兒童，要定期調(diào)整壓力，不合適的壓力制品不僅不舒適，還會影響身體發(fā)育造成異常畸形。壓力治療需要長期堅持，直到瘢痕充血、消退、變軟、扁平，此過程需要持續(xù)1～2年甚至更長時間。壓力制品可以配合瘢痕貼、抗瘢痕藥物使用。

瘢痕按摩及藥物敷膜治療雖然尚無確切的機制來解釋其作用原理，在臨床工作中已觀察到采取有力、緩慢的壓力進行按摩，有促進瘢痕軟化、改善關(guān)節(jié)ROM、緩解瘢痕瘙癢疼痛不適的作用。

燒傷患者的心理治療

患者的態(tài)度和動機，是影響康復(fù)治療效果的重要因素。有時，這些心理因素甚至比燒傷給患者造成的創(chuàng)傷影響更為深遠。燒傷治療團隊中的每一個成員，都應(yīng)該密切注意患者的心理狀態(tài)。

在燒傷治療的不同階段，患者存在不同的心理問題。當生命體征不平穩(wěn)，處于危重階段時，患者出現(xiàn)的心理問題包括焦慮、恐懼、幻覺、睡眠障礙等，這些問題可由ICU團隊和心理咨詢師來關(guān)注。當基本度過危險期，手術(shù)和監(jiān)護逐漸減少，物理治療和作業(yè)治療逐漸增多，患者逐漸了解損傷程度和對未來可能產(chǎn)生的影響，此時他們常表現(xiàn)為抑郁，存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，表現(xiàn)為恐懼、敏感、睡眠障礙等，進行藥物治療和個體的心理咨詢可有改善。在基本痊愈出院后的1～2年，患者往往有感情上的問題，在身體受限的情況下適應(yīng)家庭、工作環(huán)境時，許多患者會出現(xiàn)不同程度的情緒低落，如果未及時有效地治療，這種情況會進一步加重放大。解決這些心理障礙，需要患者與心理治療師之間建立長期的治療關(guān)系，如有條件，建議邀請心理團隊治療。

燒傷康復(fù)的延伸治療

由于在外觀、肢體功能、心理狀況、社會角色等方面出現(xiàn)較大的變化，燒傷患者往往在很長時間內(nèi)不能回歸正常的家庭和社會生活，需要康復(fù)治療團隊動員醫(yī)療單位、患者及其家庭、患者單位、社會組織、政府機構(gòu)力量，舉辦各種幫助燒傷患者更好回歸家庭、融入社會的活動，以促進他們最大限度康復(fù)。如果有條件，可考慮開展燒傷后文體娛樂活動、燒傷后職業(yè)技能培訓(xùn)、燒傷患者聯(lián)誼會、互動組織、燒傷兒童夏令營等。