伴有腎病的高血壓如何用藥

高血壓與腎病互為因果，治療須雙管齊下

原發(fā)性高血壓早期僅僅表現(xiàn)為血壓增高，無其他不適及臨床表現(xiàn)。隨著高血壓持續(xù)時間的推移，血壓長期控制不佳而出現(xiàn)的腎臟損傷，稱為高血壓腎病，主要原因是血壓升高，增加了腎小球內(nèi)毛細(xì)血管的壓力，引起腎血管病變，導(dǎo)致腎缺血性損傷，促進(jìn)腎小球硬化。

臨床中同樣常見的一種繼發(fā)性高血壓則發(fā)生于腎臟損傷之后，多見于腎臟血管疾?。ㄈ缒I動脈狹窄）和腎實質(zhì)性疾?。甭阅I小球腎炎、慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病、多囊腎、糖尿病腎病、腎臟腫瘤等），在腎臟疾病的進(jìn)展過程中發(fā)生高血壓。研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭患者95%以上可合并高血壓，此時血壓升高的主要原因是鈉水潴留，細(xì)胞外液增加引起的容量負(fù)荷過重，腎素升高，交感神經(jīng)反射增強(qiáng)，一氧化氮產(chǎn)生減少和內(nèi)皮素分泌增加所致的內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，等。而血壓升高及控制欠佳，又進(jìn)一步加劇腎臟病變使腎功能減退，形成惡性循環(huán)。由此可見，高血壓與腎病猶如“雞生蛋”的關(guān)系，腎病可繼發(fā)于高血壓，高血壓可導(dǎo)致腎損害，兩者互為因果。

高血壓是一種常見的慢性病，目前已經(jīng)成為人群中最普遍的一種疾病。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，長期血壓控制未達(dá)標(biāo)可能嚴(yán)重影響重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，并導(dǎo)致這些器官功能衰竭，迄今亦是導(dǎo)致我國心腦血管疾病死亡的主要原因之一。據(jù)報道，50%～75%的卒中和40%～50%的心肌梗死均和血壓升高有關(guān)。最新發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告2015》顯示，2012年我國18歲及以上居民高血壓患病率為25.2%，估計目前我國成人高血壓患者有2.6億。而在60歲以上老年人群中高血壓患病率高達(dá)49%，即平均兩個60歲以上老人中便有一個為高血壓患者。如何控制好血壓是延緩重要臟器損傷的關(guān)鍵，本文將重點介紹伴有腎病的高血壓的康復(fù)及用藥。

病因治療是基石，健康的生活方式是關(guān)鍵

針對腎病引起的的繼發(fā)性高血壓，病因治療是基石。積極治療腎臟本身疾病，對于腎血管性疾病如嚴(yán)重的腎動脈狹窄，可選擇介入手術(shù)治療，早期的腎動脈狹窄解除后，血壓大多可恢復(fù)至正常水平。對于腎實質(zhì)性病變則應(yīng)積極早期診斷、規(guī)律治療，有效逆轉(zhuǎn)腎臟病變，延緩腎臟損害進(jìn)程，有助于控制血壓。

控制伴有腎病的高血壓，健康的生活方式是極為重要的部分。

減少鈉鹽攝入 高血壓患者每日食鹽量應(yīng)逐步降至6克，生活中應(yīng)盡量減少烹調(diào)用鹽，使用可定量的鹽勺，同時減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量，少食或不食用鈉鹽含量較高的各類加工食品，如各類腌制食物如咸菜、香腸、臘肉以及各類炒貨；增加蔬菜和水果的攝入量；腎功能尚好者，可選擇食用含鉀的烹調(diào)用鹽，或適當(dāng)攝入含鉀高的食物，如海帶、紫菜、香蕉等。

規(guī)律運動 提倡有氧運動，如步行、快走、慢跑、游泳、太極拳等項目，每周3～5次，每次30分鐘左右，以身體可以耐受為標(biāo)準(zhǔn)。

營養(yǎng)均衡，合理膳食 少吃或盡量不吃肥肉和動物內(nèi)臟，多食用蔬菜、新鮮水果，雞蛋則盡量每周不超過5個；對于慢性腎功能不全患者，低蛋白飲食可減少蛋白尿排泄，延緩腎功能損害進(jìn)程，建議盡量選擇雞蛋、牛奶、魚蝦等優(yōu)質(zhì)蛋白，避免豆制品（豆腐、豆?jié){）等人體難以吸收利用的植物蛋白。

控制體重，限制熱量攝入 控制高熱量食物，如高脂肪食物、油炸類、含糖飲料等的攝入，增加體育鍛煉。腹型肥胖可明顯增加心血管事件發(fā)生幾率，同時增加代謝性疾病的風(fēng)險。建議成年人腰圍應(yīng)控制在95/80厘米（男/女）。

戒煙 吸煙或被動吸煙均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險。主動戒煙、協(xié)助他人戒煙，獲益頗多。

限制飲酒 盡量減少和控制飲酒，建議每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過25克，女性不應(yīng)超過 15克。

減輕精神壓力 精神緊張、易激動、抑郁等精神因素已成為目前高血壓發(fā)生率增高的重要促進(jìn)原因之一。主動調(diào)節(jié)心理壓力，保持精神愉悅，正確面對生活、工作壓力，積極尋求專業(yè)心理疏導(dǎo)，有助于血壓穩(wěn)定。

藥物治療目標(biāo)血壓130/80毫米汞柱

高血壓伴慢性腎臟病患者通過降壓藥物治療，嚴(yán)格控制高血壓，可以延緩腎臟病變的進(jìn)程，是防范心血管事件發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵。目標(biāo)血壓應(yīng)控制在130/80毫米汞柱以下。

選用合適的降壓藥物尤其重要，建議優(yōu)先選用既能降壓又能有效保護(hù)腎臟的藥物。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可降低系統(tǒng)高血壓，減少尿蛋白，延緩腎損害進(jìn)展。高血壓伴腎臟病的患者，尤其有蛋白尿的患者，應(yīng)將其作為首選。其主要作用機(jī)制是能有效降低腎小球內(nèi)高壓、改善腎小球濾過膜選擇通透性、減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)蓄積，常用藥物如卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等。此類藥物的禁忌癥有高鉀血癥、對ACEI有致命性不良反應(yīng)（如血管神經(jīng)性水腫）、血清肌酐大于265微摩爾/升、雙側(cè)腎動脈狹窄和妊娠等。使用過程中須密切監(jiān)測腎功能和血電解質(zhì)的變化，根據(jù)病情咨詢?？漆t(yī)生調(diào)整用藥。

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）與ACEI作用類似，但療效不受非ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）催化生產(chǎn)的血管緊張素影響，同時不引起刺激性干咳。對于使用ACEI/ARB血壓不能達(dá)標(biāo)的患者可考慮加用長效鈣離子通道阻滯劑（CCB）和利尿劑，CCB可減少腎臟肥大，調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運，降低殘余腎臟的代謝活性，減少自由基形成，更容易使系統(tǒng)血壓下降至目標(biāo)水平而延緩腎臟損害進(jìn)展。對于腎功能顯著受損如血清肌酐水平大于265微摩爾/升，或腎小球濾過率低于30毫升/分鐘或有大量蛋白尿，首先用二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，常用藥物有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等。利尿藥可選用袢利尿藥（如呋塞米）。對于終末期腎病的降壓治療，未規(guī)律透析者一般不用ACEI或ARB、噻嗪類利尿劑，優(yōu)先推薦使用鈣離子通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓藥物。

對于原發(fā)性高血壓所致的腎臟損害的藥物治療，如患者出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，微量蛋白尿和肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血壓，在患者能夠耐受的條件下，可將血壓降至130/80毫米汞柱，必要時可聯(lián)合應(yīng)用2～3種降壓藥物，其中應(yīng)包括ACEI或ARB中的一種。

高血壓伴慢性腎臟病患者選用降壓藥物的基本原則，應(yīng)從小劑量開始，盡量應(yīng)用長效制劑，合理聯(lián)合用藥，個體化選擇降壓藥物?；颊邞?yīng)當(dāng)具備良好的降壓觀念，掌握家庭血壓自測方法，定期監(jiān)測腎功能，遵醫(yī)囑選用合理降壓藥物。積極控制腎臟原發(fā)病，盡早血壓達(dá)標(biāo)，以期延緩腎臟損傷進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，延長壽命。