基于不安全行為模型的幾起特大道路交通運輸事故不安全動作研究

陳秀珍

摘 要：近年來我國特別重大道路交通運輸事故時有發生，傷亡人數多，經濟損失嚴重，社會影響很大，分析這類事故的原因，研究事故發生的特點和規律，是預防事故的根本措施。文中根據行為安全模型，從不安全動作出發，對事故中不安全動作進行分析，包括個人不安全動作和組織不安全行為的類型和嚴重性分析，最后從行為控制、安全管理體系和安全文化建設方面提出事故預防對策。

關鍵詞：交通運輸事故；不安全動作；行為控制

中圖分類號：X 936 文獻標識碼：A 文章編號：1672-7312（2016）05-0519-05

0 引 言

近年來，我國重、特大交通安全事故多發頻發，造成嚴重人員傷亡、經濟重大損失及其他社會影響。隨著社會經濟發展繁榮，推動了當代物流、人流規模快速發展，同時，嚴重的道路交通事故多發，成為影響經濟、社會發展重要因素，特大道路交通事故的預防和控制也變的迫切。因此，查明事故原因，加強事故預防是急需解決的問題。事故統計分析表明，事故原因88%以上是人的不安全行為導致的，文中從不安全動作出發，從行為控制、安全管理體系和安全文化建設方面對道路交通事故預防進行研究。

交通安全事故是常見類型事故，國家制定了一系列的法律法規條例規范交通安全行為，也有很多方法和理論基礎，如加大交通安全監管力度，完善安全培訓體系，加強安全培訓等，但對于交通安全行為控制研究不夠深入全面，交通事故預防效果不佳。國外，Reason等提出的瑞士奶酪模型（Swiss Chess Model）及其發展來的HFACS理論（Human Factor Analysis and Classification System）已經成為當前國際社會對煤礦、醫療、航空、海運等行業分析人的不安全動作等人因失誤的重要工具，但這些理論在國內交通事故原因研究與應用不多。

近年來，中國礦業大學（北京）安全與資源工程學傅貴教授及其科研團隊提出行為安全“2-4”模型理論，文中以此理論模型為基礎，通過對事故直接原因中不安全動作原因進行深入研究，分析道路交通不安全動作類型、不安全動作構成及不安全動作行為人的規律特征，通過行為控制方法預防道路交通事故提供參考。

1 行為安全“2-4”模型介紹

“2-4”模型是一個生產、生活各領域、各行業通用的，基于行為的事故致因模型。該模型是從安全文化建設到個人不安全行為控制的一套完整理論和方法，具體內容以海因里希事故致因理論及組織行為學原理為基礎，經大量事故案例分析及文獻研究，提出了現代經典事故致因理論——行為安全“2-4”模型，如圖1，該模型將事故原因定位在“2個層面”、“4個階段”上，稱作行為安全“2-4”模型，“2個層面”是指組織行為和個人行為，“4個階段”是指組織指導行為、組織運行行為、個人習慣性行為和個人一次性行為，分別對應事故的根源、根本、間接和直接原因。根源原因具體化為安全文化欠缺，根本原因即組織運行行為原因為安全管理體系欠缺，間接原因又稱為習慣性行為原因包括安全知識不足，安全意識不高和安全習慣不佳，事故的直接原因是個人的不安全動作和不安全物態。行為安全“2-4模型”可將導致事故發生的原因精確定位在2個層面、4個階段的某一個或幾個環節上，并以此制定出針對性更強、更有效的事故預防措施。

2 近5年特大道路交通事故

2011年至2015年，近5年來，國家安全生產監督管理總局網站公布的特別重大道路交通事故情況，我國共發生特別重大道路交通事故7起，事故發生的時間、事故名稱和事故損失具體情況見表1.

3 不安全動作分析

不安全動作分為個人不安全動作和組織不安全行為，分析出導致的不安全動作，才能深入分析事故原因，針對性找出行為控制措施。下面分別對7起特大道路交通事故中個人不安全動作和組織不安全行為進行統計分析。

3.1 個人不安全動作分析

個人不安全動作是導致事故的直接原因，對預防事故研究有關鍵性的意義，對7起特大道路交通事故中個人行為中不安全動作統計，見表2.

從表2可以得出，7起事故中5起事故不安全動作是未采取或采取應急措施不當造成的，也是發生特大道路交通事故中最多的不安全動作。其次，超速行駛、疲勞駕駛、凌晨2時至5時未停車休息3種不安全行為出現次數排第二，超速是最常見的違章行為，也是最危險的行為因素，凡是有速度的物質，都是不安全的。疲勞時人的生理心理狀態特點為：無力感、感覺失調、注意失調、記憶思維故障、意志減退和睡意等表現，在這些狀態下，人的生理心理機能嚴重失衡失效，對突發性事件的反應能力聚然減退，出現動作錯誤或動作遲緩，加上超速等因素，事故在瞬間發生。再次，嚴重超載、站外發車、站外經營、不按規定車道行駛、違法占道，這些違規駕駛行為多為習慣性不安全動作，長期存在，也是交通運輸過程中最常的違規行為。

除了上述主要不安全動作外，忽視交警的現場示警、危化品堆放在客車艙后部、私自改裝增加座位、高速公路上違法低速行駛、從匝道違法駛入高速公路、下陡坡和急轉彎未減速，這些不安全動作也是導致事故發生的重要因素，在交通駕駛行為中也比較常見，杜絕這些行為也可以大大減少事故發生。

3.2 組織不安全行為分析

組織不安全行為是事故發生的間接原因、根本原因和根源原因，分析組織不安全行為目的是發現組織存在的安全問題，采取有效組織管理控制措施預防事故。組織不安全行為見表3.

由表3可知，組織不安全行為主要有車輛非法營運、運輸企業安全管理制度不健全、汽車站安全管理主體責任不落實或落實不到位、危險化學品安全管理法律法規落實不到位、從業人員安全教育培訓制度不落實、對道路運輸車輛動態監控不到位、非法獲得車輛檢驗合格證明等。

4 不安全動作原因分析

由“2-4”模型可知，事故原因分為2個層次，一層是組織內原因，第二層是組織外原因，組織外原因通過組織內原因對事故產生起做用，所以從根本上系統地預防事故就得從組織內、外2個層次分析事故產生的原因。

4.1 組織內原因分析

根據“2-4”模型，不安全動作是事故發生的直接原因，也就是習慣性不安全動作，案例分析來看，這7起道路交通事故的間接原因是駕駛人員安全意識不高、安全駕駛習慣不佳、安全知識不足造成的。

事故的根本原因為組織運行行為，即組織安全管理體系缺陷，案例分析來看，主要安全管理體系缺陷：汽車站安全管理責任不落實、未開展客運管理和安全隱患排查治理糾正工作、落實國家有關危險化學品安全管理的法律法規不到位、對有關監管部門履行職責的情況督促檢查不到位、未認真執行危險化學品安全生產管理制度等。

事故的根源為組織指導行為原因，組織安全文化建設不到位，案例分析主要有道路運輸企業安全管理制度不健全，即相關部門指導和監督危險化學品安全生產工作不力，安全隱患監管不到位，高速公路交通安全執法工作不到位，道路運輸部門開展道路運輸安全管理工作不到位。

4.2 組織外原因分析

組織外原因主要包括組織的主管部門、監管部門、設計單位、生產單位、咨詢單位等外部原因，根據事故案例分析，這7起特大道路交通事故的主要外部原因有安全監管工作不到位或缺失，政府主管部門的安全監督不到位，交通運輸管理部門對運輸企業安全管理工作不到位，車輛生產企業生產、出售不合格車輛并出具假合格證，車輛檢驗部門存在檢驗人員無資質，違規出具檢驗合格證明等違法行為。

5 事故預防和控制策略

將“2-4”模型中事故變成安全業績，將損失改為收益，將不安全的方面改為安全的方面，則事故致因圖就變成了“事故預防”圖，造成損失的過程就變成了創造收益的過程，這就是事故致因鏈預防事故的作用機理。根據“2-4”模型事故預防功能，完善組織安全文化建設，完善組織安全管理體系，是事故預防的根本措施，提高個人的安全意識、安全習慣、安全知識，是預防個人不安全行為的主要手段，預防個人不安全行為是預防事故的直接措施，下面分別從個人行為與組織行為2個層面分析事物控制措施。

5.1 組織內控制措施

針對文中7大事故案例，不采取或采取措施不當、超速、超載、疲勞駕駛、違法占道等14類不安全動作是導致事故的直接原因，安全意識不高、安全駕駛習慣不佳、安全知識不足是事故的間接原因，組織的安全管理體系欠缺為事故發生根本原因，組織安全文化建設缺陷是事故根源原因。

基于此，從根源上預防事故的措施為：加大道路運輸企業的安全文化建設，企業安全文化的主要功能是價值導向功能，使企業個體的目標價值觀、理想與企業的高度一致與同一，凝聚、激勵功能，輻射和同化功能，企業文化一旦在群體中形成，對周圍群體產生強大的影響作用。安全文化建設的主要內容，包括企業安全承諾，企業行為規范與程序，安全行為激勵，安全信息傳播與溝通，員工自主學習與改進，安全事務全員參與，企業定期審核與評估存在的問題和建議。建設的步驟為：建立安全文化建設機構，制定規劃，培訓骨干，宣傳教育，努力實踐。企業文化建設要進行定期的評價，良好的企業安全文化氛圍可以最大限度調動企業員工對安全的需求，從而保證了企業的安全、穩定和可持續發展。

從根本上預防事故，應完善組織的安全管理體系，特別是危險化學品企業應依法配置安全管理組織或安全專業人員，負責人和安全管理人員取得安全資證；建立健全組織安全管理制度，加大安全投入，落實運輸企業的安全責任制，建立完善安全應急預案，定期應急預案演練，杜絕違法包車、車輛掛靠、運輸車輛站外發車問題；加強對運輸車輛的動態監控，及時發現違法違章行為，同時也是事故責任追溯的重要依據；加大對車輛隱患排查力度，特別是車輛關鍵部件，如制動系統必須靈敏有效，不讓無資質、帶“病”車輛上路。

習慣性不安全行為的控制辦法主要是通過培訓或者演練手段，如講課、展覽傳授知識，實際操作、虛擬操作提高技能等。針對文中研究，具體的措施有：加大對駕駛人員的安全管理，對駕駛人員資質進行嚴格地把關，對其進行安全教育培訓，跟據駕駛人員文化程度采用易懂、易入心的教育方式、手段進行安全教育，增加安全知識；用大量的真實事故案例警示，提高駕駛人員安全意識，組織加強安全管理，及時發現并糾正不違章、違規行為，完善安全行為獎懲制度，激勵安全習慣的養成；定期組織駕駛人員事故應急演練。

5.2 組織外控制措施

道路交通事故組織外影響因素主要涉及幾大部門，包括：政府主管部門、高速公路交通管理部門、道路交通管理部門、汽車生產企業、車輛檢驗組織等。政府各主管部門，主要涉及政府安全生產監督管理部門、負有安全生產職責的部門。這些部門是道路交通運輸企業的外部主要影響因素，這些部門是否盡職盡責，關系到運輸人員不安全動作產生、不安全物態是否存在、企業安全管理體系是否健全、企業安全文化建設是否到位。只有政府和道路交通管理部門各盡其職，落實監督管理責任，加大對運輸企業、駕駛人員的違法行為處罰力度，汽車生產企業減少違法違規生產，不出售不合格車輛，車輛檢驗單位把好汽車質量關，就能減少和控制運輸企業、駕駛人員的不安全行為和不安全動作。

6 結 語

文中對近5年來，我國發生的幾起特別重大道路交通事故進行研究，應用事故致因“2-4”模型，從2個層面上對不安全動作進行研究，分析出導致事故的個人不安全動作及不安全動作產生的嚴重程度，以及組織不安全行為類型及嚴重程度。其次，從事故發生的4個階段對事故發生的原因進行分析，從組織內部和組織外部2個方面提出針對道路交通事故的預防措施。

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