Essex—lopresti損傷合并肘關節脫位1例報告

Essex-lopresti損傷是指橈骨頭骨折合并下尺橈關節脫位，是一種非常罕見的前臂及腕、肘部同時受累的損傷[1]。英國Birmingham外科醫生Peter Gordon Essex-Lopresti（1918-1951）首先描述這類骨折，故此得名。Levin認為該損傷約占所有橈骨頭骨折的1%，所以臨床上可因認識不足而在治療上出現缺陷。本人在臨床工作中診治1例Essex-lopresti損傷合并肘關節脫位患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男性患者，35歲，因跌落傷致右肘、腕部腫痛、畸形2h入院。?？茩z查：右肘關節腫脹明顯，關節至于半屈曲位，鷹嘴部向后方明顯突出。橈骨小頭處壓痛明顯，可捫及骨擦感及異常活動，肘后方空虛，彈性固定，屈伸活動受限。右腕關節腫脹，尺側高聳畸形，壓痛明顯，彈性固定，屈伸活動明顯受限，未捫及骨擦感，橈動脈搏動良好。手指活動無異常。皮膚感覺正常。末梢血運正常。其余肢體未見明顯異常。X線片如圖（1.2.3.4）所示。診斷：Essex-lopresti損傷合并肘關節后脫位。

圖1 術前肘關節正位 圖2 術前肘關節側位

圖3 術前腕關節正位 圖4 術前腕關節側位

1.2 方法 完善術前各項檢查后，在臂叢麻醉下行肘關節后脫位手法復位，右橈骨小頭骨折切開復位內固定術。術后行屈肘90°，前臂旋后位石膏外固定。

患者取仰臥位，右上肢外展，氣壓止血帶止血。取右肘橈背側長約7cm縱行皮膚切口，逐層切開皮下組織，深筋膜，伸肌總腱和環狀韌帶。術中顯露橈骨近端，見橈骨頭縱行劈裂多塊，骨折移位明顯。選取骨塊中最大者，以2.0mm克氏針縱行固定，將其余骨塊依次復位，選用AO2.0mmT型接骨板，將接骨板預彎朔型后貼附于橈骨近端外側安全區內，應用6枚螺釘固定。術中屈伸活動肘關節時骨折固定確實、可靠，前臂旋轉活動正常，沖洗切口后修復環狀韌帶及伸肌總腱，留置橡膠引流條，縫合皮下組織及皮膚全層，無菌紗布包扎。檢查下尺橈關節復位良好，應用石膏托將前臂固定于屈肘90°、前臂旋后位。如圖所示。

圖5 術后肘關節側位 圖6 術后肘關節正位

2 病例分析

Esses-lopresti損傷合并肘關節后脫位病例十分罕見，其損傷機制主要是由于患者從高處墜落，手掌保護性的撐地，手臂在伸展時受到地面的強大反向縱向應力，使橈骨小頭撞擊肱骨小頭，導致橈骨小頭粉碎骨折，應力進一步釋放，導致肘關節后脫位，同時破壞下尺橈關節及前臂骨間膜，并使得整個橈骨向近端移位。在診斷上，因該患腕、肘關節畸形表現明顯，故很容易診斷，不易漏診。而以往單純的Esses-lopresti損傷，初診時患者前臂和腕部的表現常不明顯，醫生的注意力往往多集中于肘部的橈骨小頭骨折上，所以很多Esses-lopresti損傷未能在早期及時發現[2]。正因如此，在治療上忽視了前臂骨間膜的損害以及腕關節的損傷，沒有給予充分旋后位的石膏固定，導致前臂旋轉功能及腕關節功能不能完全恢復。

該病例因充分考慮到其特殊性，故在治療中遵循的基本原則是恢復或重建橈骨長度的同時復位、穩定下尺橈關節[2]。其中，恢復或重建橈骨長度更為首要。所以，我們首先應用2.0mm克氏針將橈骨小頭較大的骨塊與橈骨干固定，再逐步復位其他骨折塊，恢復橈骨小頭的外形，選用AO\"T\"型鋼板牢固固定。因Esses-lopresti損傷存在上、下尺橈關節和整個骨間膜的撕裂，造成尺橈骨遠近關節的穩定性完全被破壞，如果早期進行單純橈骨頭切除術，會導致橈骨向近端移位，并產生嚴重的前臂以及肘、腕關節疼痛，功能障礙。所以即便是粉碎性橈骨頭骨折，也不應簡單地將其切除，可考慮進行人工橈骨頭假體置換[3]。對于下尺橈關節脫位應早期復位并固定，在恢復橈骨長度后，應對下尺橈關節進行閉合復位并檢查其穩定性，如穩定則可用石膏或支具將前臂固定于充分旋后位，如不穩定則用克氏針拉力或螺定將其固定。前臂完全旋后位可有效維持下尺橈關節的復位，并使橈骨頭完全與肱骨小頭接觸[4]，同時前臂骨間膜處于最大張力，有力保證愈后前臂旋后功能。對于骨間膜是否修復，目前學界并沒有達成一致的共識，Failla等[5]雖然曾提出一期修補前臂骨間膜的重要性，但同時也指出一期修補骨間膜可能會引起前臂僵硬或尺橈骨之間骨橋形成。所以該病例我們并沒有給予骨間膜特殊處置。

Esses-lopresti損傷合并肘關節脫位病例臨床十分罕見，在治療上因缺乏經驗，容易把注意力集中放在肘關節復位、橈骨小頭的復位和固定上，從而忽略對下尺橈關節脫位、前臂骨間膜損傷的治療，導致愈后前臂旋轉功能不良，腕關節功能受限，所以，認真學習并掌握該病的診療原則，就能最大限度的恢復腕、肘關節以及前臂的旋轉功能。

參考文獻：

[1]Esses-lopresti P. Fractures of the radial head with distal radio-ulnar dislocation report of two cases.J Bone Joint Surg（Br），1951，33：244-247.

[2]李庭，蔣協遠，張力丹，等.Esses-lopresti損傷的診斷與治療[J].中華醫學雜志，2005，85（38）：2674-2677.

[3]韓琳，黨育. Esses-lopresti損傷1例報告[J].中國骨與關節外科，2008，1（4，5）：344-347.

[4]Tejwani SG， Markolf KL， Benhaim P. Graft reconstruction of the interosseous membrane in conjunction with metallic radial head replacement a cadaveric study.J Hand Surg（Am），2005，30：335-342.

[5]Failla JM， Jacobson J， Holsbeeck MV， et al. Ultrasound diagnosis and surgical pathology of the toin interosseous membrane in foreaim fractures/dislocation.J Hand Surg（Am），1999，24：257-266.

編輯/哈濤