慢性腎臟病繼發性甲旁亢治療新進展

摘要：目的 研究分析慢性腎臟病繼發性甲旁亢的治療進展。方法 選取2008年11月～2013年11月我院接收的慢性腎臟病并發繼發性甲旁亢的144例患者的臨床資料加以回顧性研究。結果 本組研究發現，除了維生素D代謝變化、鈣三醇降低以及血鈣含量水平減少以外，維生素D受體、酸中毒、骨抵抗、血磷增高以及鈣受體下調等因素也會促進甲旁亢的進展。通過對病因的了解，采取相對應的治療能進一步增強甲旁亢的療效。結論 應用綜合性治療，嚴格控制甲狀旁腺激素含量水平能有效提高臨床效果，延長患者生存率，對臨床治療具有重要的意義。

關鍵詞：慢性腎臟病；繼發性甲旁亢；治療

甲狀旁腺素（簡稱PTH）是生物體內調節鈣磷代謝平衡的重要因子，一般通過甲狀旁腺主細胞代謝合成。PTH與降鈣素（簡稱CT）、維生素D共同組成了對血液內離子鈣即時、慢性調節系統[1]，同時利用腸道、腎臟以及骨骼實現這種調節，確保生物機體內環境處于穩定狀態。繼發性甲狀旁腺功能亢進（簡稱SHPT）是由慢性腎功能衰竭（簡稱CRF）并發的一種常見疾病，主要特征是高PTH血癥、鈣磷代謝紊亂以及甲狀旁腺增生。異常增高的PTH不但是尿毒癥的一種毒素，對晚期腎衰竭患者造成多臟器損傷，還會促進慢性腎臟疾病的進程發展。充分掌握SHPT對CRF患者的影響因素，以利于SHPT治療的獲得新的進展，總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性研究2008年11月～2013年11月我院接收的慢性腎臟病并發繼發性甲旁亢的144例患者，其中包括68例女性患者，男性患者76例。年齡均在23～75歲，平均年齡（46.13±2.48）歲。病程時間1～12年，平均病程（5.42±1.09）年。

1.2方法與結果

1.2.1控制血磷水平 現階段，臨床上應用的磷結合劑包括氫氧化鋁凝膠、醋酸鈣、乳酸鈣以及磷酸鈣等[2]。因為長期服用含有鋁磷結合劑時，鋁元素被腸道吸收后在體內聚積，將導致鋁相關腦病、骨病。所以臨床多應用碳酸鈣類鈣制劑。16患者鈣×磷含量>70 mg2/dL2，在短期內給予氫氧化鋁制劑，等到血磷恢復正常水平以后，改用碳酸鈣。12例患者給予鎂制劑，如碳酸鎂、氧化鎂等作為磷結合劑，但是劑量較少。磷結合劑應用劑量、持續時間應該結合患者血磷水平確定，但是應該注意血磷水平不能過低，應保持>2.0 mg/dL，否則易引起骨軟化。

1.2.2 VitD及其類似物 現階段，VitD及其類似物已成為SHPT臨床治療的一線藥物。VitD能夠通過和VDR相結合，對PTH的分泌、合成產生抑制作用。但是其還具有促進腸道鈣重新吸收增加、磷動員升高以及骨鈣的潛在作用，所以還需發展研究新的VitD類似物。當前，在美國應用doxercalciferol、paricalcitol屬于VitD2衍生物。而在日本臨床治療中，應用的是VitD3衍生物（22-oxacalcitriol）其能夠對SHPT尿毒癥患者分泌、合成PTH產生抑制，同時適當的劑量不會引起血磷、血鈣水平的升高。在本組研究中56例患者臨床資料回顧分析可知，應用VitD類似物進行治療后，觀察組28例患者的生存率是85.71%（24/28），28例患者應用VitD藥物進行治療，生存率只有67.86%（19/28），可見前者具有明顯優勢。

1.2.3擬鈣劑治療 擬鈣劑是最近新興的一種SHPT治療藥物，其能夠增強甲狀旁腺CaSR的敏感性，減小細胞內鈣含量及PTH水平，同時可以使鈣×磷水平持續降低。Ci-nacalcet已通過FDA批準，適用于CKD患者治療SHPT的一種擬鈣劑。在本組回顧資料中，6個月隨機性雙盲試驗研究，30例患者在血透的同時采取了cinacalcet的臨床治療，與單純血透患者相比，患者的iPTH顯著性降低≤250 pg/mL，并且血鈣、鈣×磷乘積顯著性減少。說明擬鈣劑能夠彌補VitD及其類似物臨床治療SHPT時產生的副作用，代表了臨床治療的新的策略。

1.2.4手術治療 SHPT患者一般伴有甲狀腺細胞增生，且分成彌漫型與結節型。除了藥物治療之外，對于病情嚴重的患者可以采取甲狀腺切除術（簡稱PTX）。如若具有1個、2個甲狀腺>0.5 cm3，可以采取藥物切除，比如經皮注射乙醇（簡稱PEIT），以利于對結節性增生的腺體造成破壞，同時能夠保留腺體，更容易受到藥物控制。另一種新的治療方法為直接注射三醇至腺體，讓甲狀旁腺局部藥物濃度達到了很高，促進藥物反應性的有效恢復。

3討論

慢性腎衰竭繼發性甲狀腺功能亢進的致病原因比較復雜，早期表現為血鈣水平降低、鈣三醇降低以及維生素D代謝異常，共同作用對PTH的分泌、合成產生刺激。但是中晚期時，除了以上因素外，透析性鋁中毒、酸中毒、骨抵抗、血磷升高、鈣受體下調以及維生素D受體等因素均可加強甲旁亢的進展[3]。在臨床治療上應該積極采取綜合性措施。在晚期時，甲狀腺出現嚴重增生及肥大，內科臨床治療很難起效，可采取外科治療，或是經皮選擇性甲狀旁腺乙醇注射（簡稱PEIT），或是采取甲狀旁腺部分切除術等方法治療。有效控制SHPT是目前臨床醫生所要面對的極大挑戰。所以，應積極研究早期腎性甲旁亢的致病機制的相關因素，探索早期的治療方法十分必要。

參考文獻：

[1]歐三桃，趙安菊，黃頌敏.繼發性甲旁亢對慢性腎衰竭患者的影響及治療進展[J].國際泌尿系統雜志，2010，26（6）：831-832.

[2]袁群生，鄭法雷.慢性腎衰繼發性甲旁亢治療的研究進展[J].中國醫學科學院學報，2010，13（20）：121-122.

[3]湛馮嵐，袁偉杰.慢性腎衰繼發性甲旁亢的病因及治療研究新進展[J].國外醫學泌尿系統分冊，2010，21（12）：55-56.

編輯/張燕