18F-FDG PET/CT與MRI對胰腺良惡性病變鑒別診斷價值的對比研究

鄭立春，張文軍，歐陽向柳，李香春，劉桂超，高　蓓，張志勇，張曉明

(河北省唐山市工人醫院,河北 唐山 063000)

?

物理診斷

18F-FDG PET/CT與MRI對胰腺良惡性病變鑒別診斷價值的對比研究

鄭立春，張文軍，歐陽向柳，李香春，劉桂超，高蓓，張志勇，張曉明

(河北省唐山市工人醫院,河北 唐山 063000)

[摘要]目的探討正電子發射體層攝影/計算機體層攝影(PET/CT)18氟脫氧葡萄糖(18F-FDG)顯像、磁共振顯像(MRI)及兩種方法聯合應用對胰腺良惡性病變的診斷價值。方法回顧性分析在我院先后行18F-FDG PET/CT和MRI檢查的胰腺病變(時間間隔≤2周)，并以病理及臨床影像隨訪(隨訪時間≥6個月)結果作為金標準，比較18F-FDG PET/CT、MRI及兩者聯合應用對胰腺良惡性病變診斷的靈敏性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值。結果共86個病灶，其中58個惡性，28個良性，18F-FDG PET/CT的診斷靈敏性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值分別為86.21%，82.14%，84.88%，90.91%及74.19%，MRI分別為67.24%，64.29%，66.28%，79.59%及48.65%，PET/CT+MRI分別為93.10%，89.29%，91.86%，94.74%及86.21%，3種方法的靈敏性、準確性、陽性預測值及陰性預測值比較差異有統計學意義(P均<0.05)，特異性比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論18F-FDG PET/CT顯像對胰腺良惡性病變的診斷價值較MRI高，必要時兩者聯合應用可以提高對胰腺病變的診斷價值。

[關鍵詞]胰腺癌；正電子發射型體層攝影術；X線計算機體層攝影術；18F氟脫氧葡萄糖；磁共振成像

胰腺癌是惡性程度非常高的消化系統腫瘤，由于胰腺解剖位置較深，位于腹膜后，發病隱匿，早期胰腺病變體征不明顯，診斷困難，且胰腺癌惡性程度高，進展快，容易發生遠處轉移，一經確診已出現局部擴散及遠處轉移，失去了手術的最佳機會，病死率極高，5年生存率僅為1%～4%[1]。正電子發射體層攝影/計算機體層攝影(PET/CT)檢查作為一種先進的功能影像檢查方法已經在多數腫瘤的診斷與治療中發揮了極為重要的作用。本研究通過回顧性分析18F-FDG PET/CT對胰腺病變良惡性鑒別的診斷價值，并與磁共振顯像(MRI)及聯合應用對比，以提高胰腺病變的診斷準確率。

1臨床資料

1.1一般資料回顧性分析2009年1月—2014年12月因胰腺病變就診于我院行18F-FDG PET/CT檢查者81例的影像表現及臨床資料，共計86個病灶，入選病例在2周內前后行MRI檢查，其中男49例，女32例，年齡39～83(56.3±17.6)歲，所有病例經手術切除、穿刺活檢取得病理結果或經臨床影像綜合診斷及長期隨訪證實，隨訪時間不小于6個月，最終證實惡性病灶58個，良性28個，其中48個經手術切除病理證實，9個經穿刺活檢證實，其余29個為臨床、影像綜合隨訪證實。

1.2PET/CT顯像儀器及顯像劑顯像劑18F-FDG由天津原子高科同位素有限公司提供，其放化純度大于95%。PET/CT儀為Philips Gemini TOF 64機型?；颊邫z查前空腹6 h以上，檢查前化驗空腹血糖水平在11 mmol/L以下，按3.7 MBq/kg體質量靜脈注射18F-FDG顯像劑，安靜休息50～60 min后進行低劑量螺旋CT斷層成像及18F-FDG代謝顯像，掃描范圍由顱底至股骨上段。先行CT掃面，掃面參數：管電壓120 kV、管電流100 mA，矩陣512×512，層厚4 mm，螺距1.0，患者保持平靜呼吸以便與PET相匹配；后行PET采集，PET采用時間飛行(TOF)技術進行4 d采集，采集時間每床位2 min，共采集8～10床位，圖像經TOF技術重建后傳至EBW工作站進行PET/CT融合圖像處理。

1.318F-FDG PET/CT診斷標準PET/CT結果由2位以上有經驗的核醫學醫師進行共同閱片診斷，通過勾畫病灶感興趣區(ROI)，得出病灶的最大標準攝取值(SUVmax)，病灶部位呈局限性放射性濃聚，代謝高于肝臟或明顯高于周圍胰腺組織，SUVmax≥2.5，對應層面CT為等或低密度灶，伴或不伴胰管和膽管擴張、遠端胰腺萎縮，或發現遠處臟器轉移或周圍淋巴結轉移診斷為惡性[2-3]，其余診斷為良性。

1.4MRI顯像采用PHILIPS CHIEVAL 3.0TX MR掃描儀，體部線圈為八通道相控陣線圈，患者檢查前禁食6～8 h，取仰臥位，掃面范圍為肝臟上緣至胰腺下緣。先進行呼吸觸發快速恢復快速自旋回波序列T2WI掃描，回波時間90 ms，矩陣288×224；層厚5 mm，層間距0.5 mm，FOV 38 cm，再行屏氣三維快速擾相位梯度回波序列T1WI掃描，重復時間3.06 ms，回波時間1.45 ms，反轉時間7.0 ms，翻轉角10°，層厚2 mm，層間重疊1.2 mm。增強掃描采用三維快速擾相位梯度回波序列T1WI掃描，應用高壓注射器經肘靜脈注射對比劑Gd-DTPA進行動脈期、門脈期及延遲期三期掃描。

1.5MRI診斷標準MRI檢查結果由2位以上有經驗的影像學醫師進行共同閱片診斷，病灶表現為T1WI為低信號，T2WI為高信號，增強后病灶為輕度或無強化，伴或不伴胰管和膽管擴張，或遠處臟器轉移或周圍淋巴結轉移診斷為惡性，其余診斷為良性。

1.6PET/CT+MRI診斷標準在18F-FDG PET/CT或MRI兩者任何一種考慮惡性者診斷為惡性，兩者均考慮良性者診斷為良性。

1.7統計學方法采用SPSS 17.0統計學對所得數據進行分析，分別計算18F-FDG PET/CT、MRI兩種檢查方法及兩者聯合應用診斷胰腺病變良惡性的靈敏性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值，3組間率的比較采用2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1胰腺病灶病理結果本組病例中胰腺病灶共86個，最終通過病理或臨床影像隨訪證實惡性58個(58/86，67.44%)，良性28個(28/86，32.56%)；58個惡性病灶包括通過手術切除或刺穿活檢取得病理的41個(41/58,70.69%)，其中胰腺導管細胞腺癌31個(31/41,75.61%)，囊腺癌4個(4/41,9.76%)，腺鱗癌4個(4/41,9.76%)，淋巴瘤2個(2/41,4.88%),通過臨床影像隨訪證實惡性的為17個(17/58,29.31%)；28個良性病灶包括通過手術切除或刺穿活檢取得病理的16個(16/28,57.14%)，其中慢性胰腺炎11個(11/16,68.75%)，囊腺瘤3個(3/16,18.75%)，結核1個(1/16,6.25%)，自免性胰腺炎1個(1/16,6.25%)，通過臨床影像隨訪證實為良性的12個(12/28,42.86%)。86個病灶中單發病灶77例，多發病灶4例，后者中3例2個病灶，分別為轉移癌1例，胰腺癌與慢性胰腺炎并存2例，另外1例為3個病灶，為轉移癌；結節最大徑<1 cm 6個，≥1 cm 80個。

2.23種方法診斷結果3種方法診斷結果見表1。18F-FDG PET/CT顯像中被漏診的8個惡性病灶中有6個最大直徑<1.0 cm，另外1例為囊腺癌，1例為腺鱗癌，被誤診的5個良性病灶其中包括慢性胰腺炎3個，結核1個，自免性胰腺炎1個。MRI檢查中被漏診的19個惡性病灶中9個導管細胞腺癌，2個胰腺導管細胞腺癌與胰腺炎并存，2個囊腺癌，2個淋巴瘤，轉移癌3個，腺鱗癌1個；被誤診的10個良性病灶其中包括腫塊性慢性胰腺炎6個，囊腺瘤3個，結核1個。

表1　3種檢查方法分別對胰腺病變良惡性

2.33種檢查方法診斷靈敏性、特異性、準備性比較3種檢查方法靈敏性、準確性、陽性預測值及陰性預測值比較均有統計學差異(P均<0.05)，特異性則差異無統計學意義(2=5.515，P>0.05)，兩者聯合應用，其靈敏性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值均有所提高，但PET/CT+MRI組與PET/CT組各項指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2　3種檢查方法對胰腺良惡性病變的診斷指標比較　%

3討論

胰腺癌是一種常見的腹部惡性腫瘤，以男性多見，好發年齡為45～65歲，占消化道惡性腫瘤的8%～10%。胰腺癌惡性程度高，發展較快，胰腺血管、淋巴管豐富，腺泡無包膜，容易發生早期遠處轉移，大部分患者一經確診已屬晚期，病死率極高，是目前臨床診治最為困難的腫瘤之一[4]。

18F-FDG PET/CT為目前一種能實現代謝功能與解剖影像同機融合的先進影像學診斷方法，是通過反應組織葡萄糖代謝高低來鑒別良惡性病變，同時還能顯示病灶與周圍組織結構的關系，18F-FDG PET/CT顯像已經在眾多腫瘤的診斷方面體現出了重要的價值，其中包括胰腺癌[5-8]。另一方面，PET/CT的優勢為對全身的檢查，可以發現是否存在遠處器官的轉移及局部淋巴結的轉移等優勢，對于為腫瘤正確分期有著重要的作用[9]。本研究58例惡性病變中，出現遠處臟器轉移者13例，其中包括肝臟轉移、肺轉移、腎上腺轉移，出現周圍淋巴結及種植轉移者25例，主要為胰周、腹膜及腹膜后淋巴結轉移，臨床分期的準確性高。

國內外研究顯示18F-FDG PET/CT診斷胰腺癌的靈敏性為84%～100%，特異性66.7%～94%，準確性為83.9%～94%[3，10-13],在胰腺癌方面的應用發揮著重要的作用，包括診斷、臨床分期及治療后預后的評估等方面[14-15]。本研究結果顯示，PET/CT對胰腺癌診斷的靈敏性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值分別為86.21%，82.14%，84.88%，90.91%及74.19%，與文獻報道相似。

PET/CT的空間分辨率較小，一般在1 cm以下，病灶較小時會出現假陰性。本組中漏診的8例病灶中，有6例病灶最大徑<1 cm；而MRI顯像則能提供良好的空間分辨率，尤其對于軟組織病變更佳，上述被漏診的8例病灶，均被MRI檢出，正確判斷出其中的5例，故對于較小的病灶來說，MRI在病變的檢出方面有一定的優勢。18F-FDG為葡萄糖的類似物，并非腫瘤特異性顯像劑，有些高代謝良性腫瘤也易被誤診為惡性，本組病例中出現的5例假陽性有3例胰腺炎、1例結核、1例自免性胰腺炎，這些病灶的生物學活性均為葡萄糖高代謝狀態。

MRI在胰腺病變的診斷上相比其他影像學手段如超聲、CT等具有明顯優勢。本研究中被漏診惡性病變中，2例胰腺癌與胰腺炎并存診斷為慢性胰腺炎及2例轉移癌均考慮多發病灶而診斷為良性，2例囊腺癌其囊壁及囊液信號與囊腺瘤相似而誤診，2例淋巴瘤及1例轉移癌由于局部檢查無法了解全身其他臟器的情況而漏診，4例導管細胞腺癌腫瘤體積較大，中心發生壞死液化而診斷為囊腺瘤；另外5例導管細胞腺癌及1例腺鱗癌由于信號不典型，且周圍未出現明顯腫大淋巴結或部分病灶未發現遠處臟器轉移灶的存在，從而診斷為良性病變。被誤診的10例良性病灶，6例為腫塊性胰腺炎，腫塊性胰腺炎尤其發生在胰腺尾時，其信號強度與胰腺癌相似，并且胰管沒有改變從而增加診斷難度，其中4例發生在胰尾，2例發生在胰體；3例囊腺瘤發生在胰頭部位，遠端胰管由于受壓擴張而誤診為胰腺癌；1例結核由于其在MRI上不典型的信號特征并且發生在胰頭部位而誤診為惡性。

本研究結果顯示3組間的診斷特異性差異無統計學意義，表明3種檢查方式對于排除胰腺癌的能力無明顯差別，但PET/CT特異性較MRI高，兩者聯合應用最高；對于靈敏性、準確性、陽性預測值及陰性預測值之間的比較差異均有統計學意義，PET/CT組要明顯高于MRI組，但PET/CT組與PET/CT+MRI組之間差異沒有統計學意義，表明PET/CT對于胰腺癌有較好的診斷價值，與MRI聯合應用則會進一步提高診斷價值。

本研究結果顯示MRI對胰腺病變良惡性鑒別的診斷效能略低于文獻報道[16-17]，可能由于入選病例部分在MRI上呈不典型表現，需要進一步進行PET/CT檢查來明確診斷，未納入研究的一部分病例在MRI上可以明確診斷的，則未行PET/CT檢查，從而降低了本組病例的診斷價值，但也說明在一些MRI中不典型的胰腺病變可以進一步行PET/CT檢查來明確診斷；另一方面，本研究只是分析了MRI常規序列掃描圖像，未進其他特殊序列的研究，如彌散成像等，這點在以后的研究中將進一步深入研究。

綜上所述，18F-FDG PET/CT對胰腺病變的良惡性鑒別有較高的診斷價值，其總體診斷效能高于MRI檢查，尤其在判斷胰腺癌的遠處臟器轉移方面有明顯的優勢，但對于直徑較小的病灶MRI有明顯的優勢，在臨床工作中若將兩者聯合應用則可進一步提高對胰腺病變良惡性鑒別的診斷價值。

[參考文獻]

[1]王驍，李立偉，王競，等.18F-FDG PET/CT雙時相顯像在胰腺良惡性病變鑒別診斷中的應用[J]. 癌癥進展，2014,12(4):360-364

[2]潘中允，屈婉瑩，周誠，等. PET/CT診斷學[M]. 北京：人民衛生出版社，2009：591-594

[3]張建，賈寧陽，余仲飛，等. FDG PET與增強CT異機融合圖像在胰腺病變良惡性鑒別診斷及胰腺癌分期中的價值[J]. 中華胰腺病雜志，2014,14(6):374-379

[4]吳冰，石洪成.18F-FDG PET-CT在胰腺癌診治中的應用[J]. 國際放射醫學核醫學雜志，2011,35(14):234-237

[5]葉慧，李楊，莫逸，等.18F-FDG PET/CT顯像在胰腺癌診斷中的應用價值[J]. 腫瘤學雜志，2012,18(10):734-737

[6]Cem P,Erkan T,Cem O,et al. Prognostic value of gross tumor volume delineated by FDG-PET-CT based radiotherapy treatment planning in patients with locally advanced pancreatic cancer treated with chemoradiotherapy[J]. Rad Oncol,2012,7(1):37-44

[7]Jeong W,Chang M,Hye J,et al. Prognostic value of metabolic tumor volume and total lesion glycolysis on preoperative 18F-FDG PET/CT in patients with pancreatic cancer[J]. J Nucl Med,2014,55(6):898-904

[8]Soo Y,Kwang R,Ye R,et al. Predictive value of maximum standardized uptake value (SUVmax) on 18F-FDG PET/CT in patients with locally advanced or metastatic pancreatic cancer[J]. Clin Nucl Med,2013,38(10):778-783

[9]Omar J,Paul S,Koenraad M,et al. FDG PET or PET/CT in patients with pancreatic cancer: when does it add to diagnostic CT or MRI[J]. Clin Imag,2013,37:295-301

[10] 劉一，李亞明，李娜，等.18F-FDG PET/CT在胰腺良惡性病變的診斷及鑒別診斷中的價值[J]. 中國醫科大學學報，2014,43(6):547-558

[11] 余仲飛，方藝，張建，等.18F-FDG PET-CT與增強CT在胰腺病變良惡性鑒別及胰腺癌分期中的價值對比研究[J]. 醫學影像學雜志，2013,23(8):1236-1240

[12] 張雯杰，吳寧.18F-FDG PET-CT在胰腺癌中的作用[J]. 癌癥進展，2011,9(3):233-236

[13] Akinori A,Koji O,Junichirou N,et al. Utility of contrast-enhanced FDG-PET/CT in the clinical management of pancreatic cancer[J]. Pancreas,2013,42(1):11-19

[14] Hidalgo M. Pancreatic cancer[J]. N Engl J Med,2010,362(17):1605-1617

[15] Kim MJ,Lee KH,Lee KT,et al. The value of positron emission tomography/computed tomography for evaluating metastatic disease in patients with pancreatic cancer[J]. Pancreas,2012,41(16):897-903

[16] 馬霄虹，趙心明，歐陽漢，等. 3.0T MR動態增強掃描對正常胰腺及胰腺癌的定量分析[J]. 中國醫學影像技術，2010,26(1):10-13

[17] 金慧涵，季沅，張威江，等. 磁共振擴散加權成像在胰腺癌診斷中的應用[J]. 中華消化外科雜志，2012,11(2):129-131

[收稿日期]2015-10-10

[中圖分類號]R445.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)15-1687-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.15.033

[基金項目]河北省醫學科學研究重點課題計劃(20150955)

[通信作者]張曉明，E-mail：hbtspetct@163.com