中草藥相關肝損傷臨床診療指南

中草藥相關肝損傷（herbinduced liver injury，HILI）是指由中藥、天然藥物及其相關制劑引發的肝損傷。近年來，隨著中草藥在全球的廣泛應用及藥品不良反應監測體系的不斷完善，HILI報道呈升高趨勢，中草藥相關因素引起的藥物性肝損傷（druginduced liver injury，DILI）越來越受到關注[1]。影響HILI發生的因素復雜多樣，有藥物方面因素，也有藥物應用不合理及機體差異性等因素[2]。由于缺少體現中草藥復雜性特點的HILI診斷規范和標準，造成目前HILI臨床診斷不準確等問題。此外，肝損傷藥物的分類比較方式缺少統一認識，造成HILI占DILI構成比增高[3]。因此，建立符合中醫藥特點的HILI診療指南，對于明確患者肝損傷與中草藥之間的相關性，科學研判國內外HILI發生的客觀性，提高HILI科學診斷和治療水平，指導臨床合理用藥，減少肝損傷的發生，同時促進中醫藥事業健康持續發展等具有重要意義。

由于HILI在診斷和治療領域尚有諸多問題亟待解決，本指南需要在所獲得循證醫學證據的支持下不斷修訂完善。

1范圍

本標準規定了中草藥相關肝損傷臨床診療的策略、方法及流程。

本標準適用于使用中藥、天然藥物及其相關制劑引發的肝損傷患者的臨床診療。

2規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組2015年10月發布的《藥物性肝損傷診治指南》。

Reliability of the Roussel Uclaf Causality Assessment Method for assessing causality in druginduced liver injury 2008年 。

GRADE工作組發布的Grading of Recommendation Assessment， Development and Evaluation（GRADE）系統2004年。

ACG Clinical Guideline：the diagnosis and management of idiosyncratic druginduced liver injury 2014年。

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

31中草藥相關肝損傷（herbinduced liver injury，HILI）

是指由中藥、天然藥物及其相關制劑引發的肝損傷。

32中草藥及其相關制劑再激發事件

應用同等劑量曾導致肝損傷的中草藥及其相關制劑后又發生肝損傷。

4推薦意見和證據質量的定義

本指南參考“推薦意見分級的評估、制定和評價（Grading of Recommendation Assessment，Development and Evaluation，GRADE）系統”[4]，對推薦意見的級別（表1）和循證醫學證據的質量（表2）進行評估，在推薦意見后以縮寫形式標出。

5流行病學

51HILI發病率

世界范圍內仍缺乏對DILI及HILI發病率權威的流行病學數據，現有數據只是對特定地區一定時間段內發病人口的預估。由于非商業性及非處方因素，HILI發病率較DILI更難估計，HILI總體發病率仍然未知[5]，只能統計中草藥在所有導致肝損傷藥物中所占的構成比。

52HILI占DILI的構成比

HILI在DILI所占構成比在不同國家和地區的報道差異很大[613]，可能與這些文獻多為單中心回顧性調查研究和各中心HILI鑒別診斷水平不一有關。此外，也與導致肝損傷藥物的統計方式有關。目前大多數文獻報道將中草藥作為一個整體與某一類化學藥（如抗結核藥物）、甚至某一種化學藥（如對乙酰氨基酚）進行比較，忽視中草藥也存在功效不同的分類，從而得出中草藥占導致肝損傷藥物比例較高的片面結論[3]。中草藥按功效分為解表藥、清熱藥等21大類，化學藥分為抗結核藥物、抗腫瘤藥物等11大類，將中草藥和化學藥分別作為一個整體進行并列比較，中草藥引起的肝損傷低于化學藥[3]。因此，為避免因分類不科學而導致中草藥占全部肝損傷藥物的比例統計不準確，本指南建議對導致肝損傷藥物進行科學合理的分類。一級分類將導致肝損傷藥物分為中草藥、化學藥和生物制劑；二級分類中草藥可按功效分為解表、清熱、補益等類別，對應于化學藥分為抗結核藥物、抗腫瘤藥物等；三級分類將中草藥和化學藥的某一具體品種進行對比。

53HILI的發病人群特征

HILI的發病人群與性別的關系國內外存在爭議，國外文獻報道女性是HILI的獨立危險因素，女性顯著高于男性[14]，而國內數據顯示男性HILI的發生率稍高于女性[1516]。HILI的發病年齡無特異性，國內外報道均以大于40歲的人群居多[9，13]，可能與藥物使用頻率有關，也可能與肝臟藥物代謝酶CYP450的表達隨年齡變化有關[17]。

推薦意見1：建議對導致肝損傷藥物進行科學合理的分類比較，一級分類將導致肝損傷藥物分為中草藥、化學藥和生物制劑；二級分類將中草藥、化學藥分別按功效進行分類比較；三級分類將中草藥和化學藥的某一具體品種進行對比。（1A）

6影響因素

61中草藥因素

①某些中草藥本身對肝臟有損傷作用，如菊三七（又名土三七）[18]、雷公藤[19]等；②品種混用，某些中草藥同名異物、偽品混用，如臨床誤以土三七作為三七使用而造成肝臟損傷[20]；③加工炮制不當，不合理炮制可能增加中草藥肝損傷的風險，如生首烏或不規范炮制何首烏的肝損傷發生風險高于規范炮制的何首烏[21]；④外源性有害物質污染，中草藥在生長、加工、炮制、儲藏、運輸等環節上受到污染或發生變質，導致中草藥農藥殘留、重金屬和微生物毒素等嚴重超標而引發肝臟損傷[2223]。

62臨床使用不合理

中草藥使用應遵循中醫理論，根據辨證論治選藥組方。用藥對證、劑量療程恰當、配伍得當，毒劇藥可以安全治療疾病。藥不對證（癥）、超常規劑量或療程、藥物配伍不當等可能增加肝損傷風險[24]。

63患者機體因素

體質、基礎疾病、遺傳差異等因素可能增加肝損傷風險[25]。

64中西藥聯合應用問題

某些中草藥和化學藥可能存在相互作用而導致肝損傷風險增加；部分患者雖然服用中藥，但同時服用可致肝損傷的化學藥如他汀類降血脂藥物；某些中成藥實際為中西藥復方制劑，并且含有可致肝損傷的化學藥，如個別治療感冒的中西藥復方制劑含有可致肝損傷的對乙酰氨基酚。嚴格意義上說，這部分中西藥聯合應用導致的肝損傷不屬于中草藥及其相關制劑導致的肝損傷，并且容易出現臨床誤診和輿論誤導，應注意區別。

7臨床表現和臨床分型

71臨床表現

中草藥開始應用至發生肝損傷的中位時間為1～3個月。HILI的臨床表現無特異性，可以引起目前已知的所有急性、亞急性和慢性肝損傷類型[9]。

急性和亞急性HILI臨床表現差異較大，可以僅僅表現為無癥狀的肝臟生化指標異常，部分患者出現乏力、食欲不振、惡心、厭油膩、胃脘不適、肝區疼痛、腹脹等癥狀，淤膽患者可出現皮膚和鞏膜黃染、皮膚瘙癢、大便顏色變淺等。少數患者可出現肝外過敏癥狀，如發熱、皮疹、外周血嗜酸性粒細胞異常升高[13]，嚴重者可進展為肝衰竭，甚至發生死亡。

慢性HILI可表現為多種慢性肝病形式，包括慢性肝炎、肝硬化、慢性肝內膽汁淤積型、硬化性膽管炎、脂肪肝、肝磷脂蓄積癥、肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞病（SOS/VOD）、肝腫瘤、特發性門脈高壓癥等[26]。

72臨床分型

721根據發病機制分型分為固有型、特異質型。固有型肝損傷程度與用藥劑量呈正比，潛伏期短，個體差異不顯著。特異質型只對少數特異質機體產生肝毒性，與用藥劑量無相關性，某些中草藥所致的肝損傷可同時存在固有型和特異質型[1，2627]。

722根據病程分型分為急性、慢性2類。急性HILI指發病6個月以內肝功能恢復到發病前水平，通常起病急，肝功能恢復較快；慢性HILI指發病6個月后，肝功能未恢復到發病前水平或出現慢性肝損傷或門脈高壓的癥狀、體征、影像學和組織學證據[1，26]。

723根據損傷靶細胞類型分型分為肝細胞損傷型、膽汁淤積型、混合型和肝血管損傷型。具體如下。①肝細胞損傷型：ALT≥3×ULN（正常值上限），且R≥5；②膽汁淤積型：ALP≥2×ULN，R≤2；③混合型：ALT≥3×ULN，ALP≥2×ULN，2

724中醫辨證分型HILI中醫辨證分型目前尚無統一標準，可供參考文獻也極為有限，本指南參照《中醫內科學》[28]中“黃疸”、“脅痛”、“積聚”等病癥。中醫認為，肝藏血主疏泄，藥物隨血入肝，受肝之疏泄而解毒。若先天稟賦異常，肝臟已經虧損，藥物易積于肝體蓄積成毒，漸而傷肝，致肝失疏泄，氣機郁滯；或肝郁及脾，脾失健運。另外，藥毒可直接損傷肝體，致氣滯濕阻，肝膽郁熱，或久病入絡化瘀，肝腎陰血虧虛。HILI病位在肝，也與脾、膽、胃、腎密切相關。常見中醫證型有濕熱黃疸、肝郁脾虛、寒濕瘀阻、氣滯血瘀、肝腎陰虛等證型[29]。

8肝組織病理特點

HILI肝組織病理表現包括肝細胞損傷、炎細胞浸潤、纖維組織增生、膽管損傷和血管病變等非特異性病理改變。與化學藥導致的肝損傷相比，HILI更易出現融合性壞死、纖維間隔形成和匯管區淋巴細胞漿細胞浸潤[30]。某些中草藥導致的HILI可表現出相對特異的肝組織病理特征，如土三七導致的肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞病（SOS/VOD）[31]。

9嚴重程度分級

采用中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組制定的DILI診治指南[26]，HILI嚴重程度分級見表3。

5致死性因HILI死亡或需接受肝移植才能存活

推薦意見2：HILI臨床分型根據肝毒性機制分為固有型、特異質型（1A）；根據病程長短分為急性、慢性（1A）；根據損傷靶位分為肝細胞損傷型、膽汁淤積型、混合型和肝血管損傷型（1A）；中醫證型常見肝郁脾虛、濕熱黃疸、氣滯血瘀、寒濕瘀阻、肝腎陰虛等證型（2C）。

推薦意見3：HILI嚴重程度分級分為0～5級：無、輕度、中度、重度、肝衰竭、致死性。（1A）

10鑒別診斷

101鑒別診斷原則

在臨床表現和肝組織病理等方面，HILI與病毒、免疫、酒精、遺傳代謝、膽管、血管等因素及全身性疾病導致的肝損傷相類似，其鑒別診斷應基于詳細詢問病史、體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查等，必要時行肝組織病理檢查[1，26]。

102需要鑒別的主要疾病

1021病毒性肝炎檢測抗HAVIgM、HBsAg、抗HCV抗體與HCVRNA定量、抗HEVIgM、抗EBVIgM、抗CMVIgM、抗HSVIgM等血清學標志物，并結合流行病學病史及查體化驗檢查，排除甲、乙、丙、戊型肝炎病毒、EB病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒感染導致的肝功異常。其中甲、戊型肝炎病毒感染注意詢問不潔飲食史或疫區居住史，乙、丙型肝炎病毒感染注意冶游史、拔牙史或共用靜脈史，EB病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒感染注意淋巴結腫大、皮疹和非典型性淋巴細胞增多癥等癥狀。

1022自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原發性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、原發性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、IgG4相關疾病等。檢測相關自身抗體（抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體、抗可溶性肝抗原抗體陽性有助于AIH診斷，抗線粒體抗體及亞型M2陽性有助于PBC診斷）以及免疫球蛋白IgA、IgM、IgG，肝臟MR影像學檢查鑒別原發性硬化性膽管炎。

少數HILI與AIH的臨床表現相似，且可出現自身抗體，導致兩者鑒別困難。以下3種情況需特別注意：AIH基礎上出現HILI；中草藥誘導的AIH；自身免疫性肝炎樣的HILI（AIHHILI）。肝組織病理是其重要鑒別診斷手段，此外謹慎使用糖皮質激素、觀察患者的應答及復發情況，也是鑒別方法及治療手段之一。

1023酒精性肝病HILI與酒精性肝病的鑒別側重于飲酒史的詢問。HILI患者的飲酒量應低于酒精性肝病診斷標準（折合乙醇量男性≥40 g·d-1，女性≥20 g·d-1，持續5年以上；或2周內有大量飲酒史，折合乙醇量≥80 g·d-1）。

1024非酒精性脂肪性肝病通過BMI、血脂、腹部B超等排除非酒精性脂肪性肝病。

1025遺傳代謝性肝病檢測銅藍蛋白、α抗胰蛋白酶、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白等，排除肝豆狀核變性、α抗胰蛋白酶缺乏癥、血色病等遺傳代謝疾病。

1026膽道疾病膽汁淤積型HILI患者，通過腹部B超、CT或MR等影像學檢查排除肝內外膽管阻塞如結石、腫瘤等疾病，必要時行內窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。

1027血管疾病通過腹部B超、CT或MR等影像學檢查鑒別BuddChiari綜合征、肝竇阻塞綜合征等血管性疾病。

1028其他通過個人史調查及體內鉛、汞等毒物含量檢測，排除工業、生活環境毒物或食物中毒；排除肝臟局部感染、全身性感染（膿毒癥）；排除心功能不全、低血壓、休克致肝臟血流動力學異常引起的肝臟損傷。

推薦意見4：通過詳細詢問病史、體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查等，將HILI與病毒、免疫、酒精、遺傳代謝、膽管、血管等因素及全身性疾病導致的肝損傷相鑒別（1B），必要時行肝組織病理檢查（2C）。

11診斷策略和方法

111診斷策略

原則上，HILI的診斷可參考ACG推薦的DILI診斷模式及中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組2015年10月發布的《藥物性肝損傷診治指南》。由于目前幾乎所有的DILI缺乏特異性臨床特點和病理表現，ACG推薦的DILI診斷主要依靠“排除法”，即肝損傷發生前有藥物應用史并排除病毒、酒精、免疫、遺傳代謝等其他導致肝損傷原因[1]，如果再次應用導致肝損傷藥物后出現肝損傷，即再激發事件是評價DILI關聯性非常強的診斷依據[3233]。中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組推薦RousselUclaf因果關系評估法（RUCAM）用于藥物和肝損傷之間因果關系的評價[26]。

事實上，與化學藥導致的DILI相比，中草藥與肝損傷之間的因果關系判斷更加復雜，HILI診斷難度更大，更需慎重[3，5]。除常見的不合理使用原因外，中草藥常常與化學藥聯合應用，但有時不易發現和區分，我國有相當數量的中西藥復方制劑從藥品名稱上看不出含有化學藥成分（如維C銀翹片、感冒靈顆粒等均含可致肝損傷的對乙酰氨基酚），還存在一些中藥制劑或產品非法添加化學藥成分的情況，臺灣地區也有報道24%的中成藥混雜有化學藥成分[34]，因而臨床上很難確定致病藥源是否為中草藥，容易發生HILI誤診。此外，部分中草藥藥名混亂、質量參差不齊導致中草藥混偽品存在；某些中草藥存在殘留農藥及重金屬和微生物毒素等有毒物質；特別是HILI臨床診斷過程中，病史采集主要依據無醫學背景患者的口述，對可能導致肝損傷的中草藥組成、來源、劑量等資料記錄不詳，更缺少對導致肝損傷中草藥進行生藥學溯源鑒定和質量檢測，也是導致HILI誤診的重要原因；中草藥肝毒性相關資料較少，機制尚未闡釋清楚，加大了HILI診斷難度。可將臨床標本送至有條件的單位，通過檢測可疑中草藥的體內特征代謝物及特異性生物標志物有可能確定致肝損傷的具體藥源[18]，但目前這部分研究開展較少。

針對存在的上述問題，建議在DILI診斷流程的基礎上，加強中草藥應用史的詳細調查，將中西藥聯合應用情況的甄別、可疑導致肝損傷中草藥的生藥學溯源鑒定和質量檢測、有害物質污染的檢測、中草藥體內特征代謝物和生物標志物的分析等納入HILI診斷中，形成HILI客觀診斷證據鏈，診斷的可靠性取決于證據的客觀性及完整性，HILI證據鏈越完整，診斷結果越可靠[35]。

112診斷方法

1121HILI生化學診斷標準HILI生化學診斷標準采用2011年國際嚴重不良反應協會（iSAEC）建議的DILI生化學診斷標準[36]：①ALT≥5×ULN；或者②ALP≥2×ULN，特別是伴有5核苷酸酶或γGGT升高且排除骨病引起的ALP升高；或者③ALT≥3×ULN且TBiL≥2×ULN。

1122排除其他導致肝損傷的原因HILI鑒別診斷需要排除病毒性、免疫性、酒精性、遺傳代謝性、膽道疾病、血管疾病等原因導致的肝損傷。同時要注意鑒別慢性肝病急性發作與慢性肝病基礎上合并HILI。

1123HILIRUCAM評分標準RUCAM評分（附錄A）是目前廣泛應用于DILI臨床診斷的評分系統，中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組制定的DILI診治指南推薦RUCAM評分用于藥物和肝損傷之間因果關系的評價。RUCAM評分將肝損傷與藥物的關系分為“高度相關”（>8分）、“很可能相關”（6～8分）、“可能相關”（3～5分）、“可能無關”（1～2分）、“排除”（≤0分）[37]。本指南推薦RUCAM評分≥3分考慮為肝損傷與中草藥存在相關性。

1124排除聯合用藥臨床治療中，中草藥常與化學藥聯合應用，由于不能明確分辨兩者的肝毒性，臨床診斷只能歸為不明藥源DILI。目前排除HILI主要依靠病史采集方法，由于大部分患者無醫學背景，臨床醫師在病史采集過程中可能存在一定的主觀偏倚。故而，推薦使用《藥物性肝損傷用藥調查表》（附錄B）進行病史采集。

1125獲取并核實導致肝損傷的中草藥及其相關制劑資料獲取并核實中草藥及其相關制劑的批準文號、處方組成、購買來源、炮制方法、用法用量及余留藥材等信息。

1126排除中草藥混偽品以及有害物質污染對于中成藥或中草藥保健品，通過查詢產品批準文號核實真偽。對于中藥材和飲片、粉劑、提取物等，送至有中草藥鑒定或檢驗條件的機構，進行動植物基原或礦物種類鑒定、排除混偽品，包括DNA分子標記鑒定、藥材性狀鑒別、組織或粉末顯微鑒別、化學成分分析、外來有害物質檢測等生藥學鑒定和質量檢測方法。其中，對于中藥材和飲片，可主要采用藥材性狀鑒別、組織或粉末顯微鑒別，以及DNA分子標記鑒定、化學成分分析等；對于粉碎的中草藥，可主要采用粉末顯微鑒別或DNA分子標記鑒定、化學成分分析等；對于提取物，可通過化學成分分析方法如色譜法、色譜質譜聯用法等加以鑒別。中草藥混偽品鑒定過程中，注意某些中草藥相關制劑，特別是粉劑和膠囊劑可能非法摻入化學藥成分。

中草藥及其相關制劑可能殘留農藥、重金屬和微生物毒素等有害物質，由于這些有害物質本身具有肝毒性，因此建議將中草藥及其相關制劑（尤其是非正規渠道購買）送至有資質的檢測機構，根據《中國藥典》（2015年版）相關規定檢測農藥殘留、重金屬和微生物毒素，以排除有害物質污染對HILI的誤診。

1127檢測體內中草藥特征代謝物對于無法獲得導致肝損傷中草藥及其相關制劑余留藥物或資料的情況，在條件允許的情況下，收集患者血液、尿液等臨床生物標本，檢測體內中草藥特征代謝物，以輔助診斷HILI并確定致病中草藥藥源。

1128檢測中草藥肝損傷的特異性生物標志物在條件允許的情況下，收集患者血液、尿液等臨床生物標本，篩查和檢測中草藥肝損傷的體內特異性生物標志物，以確定診斷HILI。

1129確定中草藥及其相關制劑再激發事件發生中草藥及其相關制劑再激發事件定義為應用同等劑量曾導致肝損傷的中草藥及其相關制劑后又發生肝損傷。發生中草藥及其相關制劑再激發事件患者，確定診斷HILI。

113HILI診斷流程

具體見圖1。

12診斷標準

①肝功異常前有中草藥及其相關制劑應用史，生化學診斷標準為出現以下情況之一：ALT≥5×ULN； ALP≥2×ULN，特別是伴有5′核苷酸酶或γGGT升高且排除骨病引起的ALP升高； ALT≥3×ULN且TBil≥2×ULN。

②排除其他導致肝損傷的原因，如病毒、免疫、酒精、遺傳代謝、膽管、血管等。

③RUCAM評分≥3分。

④排除聯合應用中有明確肝毒性或相互作用引發藥物肝毒性的西藥。

⑤能夠獲取并核實導致肝損傷的中草藥及其相關制劑資料（包括余留藥材、批準文號、處方組成、用法用量等）。

⑥能夠鑒定中草藥基原，排除中草藥混偽品以及有害物質污染。

⑦檢測出體內中草藥特征代謝物。

⑧發生中草藥及其相關制劑再激發事件。

⑨檢測出中草藥肝損傷的體內特異性生物標志物。

疑似診斷：①+②+③。

臨床診斷：疑似診斷+④+⑤（或⑥或⑦）。

確定診斷：疑似診斷+⑧；臨床診斷+⑨。

推薦意見5：HILI臨床診斷在DILI診斷流程的基礎上，加強中草藥應用史的詳細調查，將中西藥聯合應用情況甄別、可疑導致肝損傷中草藥溯源鑒定和質量檢測、有害物質污染檢測、中草藥體內代謝物和生物標志物分析等納入HILI診斷中，形成HILI客觀診斷證據鏈，診斷的可靠性取決于證據的客觀性及證據鏈的完整性。（1A）

推薦意見6：在用藥史調查方面，推薦使用《藥物性肝損傷用藥調查表》方式進行客觀的病史采集，獲取并核實導致肝損傷中草藥及其相關制劑的批準文號、處方組成、購買來源、炮制方法、用法用量及余留藥材等信息。（1B）

推薦意見7：對于能收集到的導致肝損傷中草藥及其相關制劑，排除中草藥混偽品以及有害物質污染。可收集患者血尿等臨床標本，到有實驗室條件的單位，篩選和檢測導致肝損傷中草藥體內特征代謝物及特異性生物標志物。（1A）

推薦意見8：中草藥及其相關制劑再激發事件有助于HILI確定診斷。（1A）

13治療原則

HILI治療方案與DILI基本相同[26]，包括停藥、藥物治療等，進展至肝衰竭或肝功能失代償可考慮人工肝支持，必要時行肝移植治療。

131停藥

對于疑似HILI患者，當肝臟生化指標迅速升高時，應立即停用可疑中草藥，大部分HILI患者在停用導致肝損傷中草藥后預后較好，肝功能可恢復正常，如因病情需要不能停藥者，應予減量。

132藥物治療

1321保肝藥物可減輕肝臟損傷、促進肝細胞再生、改善肝臟功能，常用藥物包括①抗炎保肝藥物：甘草酸制劑、水飛薊素、雙環醇等；②抗氧化藥物：谷胱甘肽、硫普羅寧等；③促進膽汁排泌藥物：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等。盡管上述藥物已有一些臨床試驗證實其對于DILI的有效性，但仍缺乏高級別循證醫學研究證據[1，26]。

1322中醫辨證論治目前中醫藥治療HILI有一些文獻報道，但多見于單中心、小樣本的病例對照研究，尚缺少高級別的循證醫學證據[29]。中醫治療HILI以辨證論治為原則，辨證分型治療可參考本指南。黃疸濕熱型治則為清熱利濕退黃，寒濕瘀阻型治則為溫化寒濕、活血化瘀，氣滯血瘀型治則為疏肝理氣、活血化瘀，肝腎陰虛型治則為滋補肝腎。治療宜選用安全性好、療效確切的中藥湯劑或中成藥制劑。也可采用辨證與辨病相結合方法進行診治。

1323糖皮質激素尚缺乏隨機對照研究，應嚴格掌握治療適應證，可用于超敏反應，或自身免疫征象明顯，或停用肝損傷藥物后生化指標繼續惡化的患者，應充分權衡治療獲益和可能的不良反應[1]。

133其他方法

人工肝支持治療可應用于重度HILI或肝衰竭患者，但有待高級別循證醫學證據支持。對于急性和/或亞急性肝衰竭患者，應考慮緊急肝移植治療。

推薦意見9：治療HILI包括停藥（1A）、保肝藥物治療（2B），進展至肝衰竭或肝功能失代償可考慮人工肝支持（2B），必要時肝移植（1B）。

14預防

減少HILI發生重在預防。首先要重視中草藥的肝毒性，加強醫務人員的培訓及廣大群眾的宣教，提高對HILI的認識。提高中醫醫師的中醫辨證論治整體水平，對開中成藥的西醫醫師進行中醫辨證論治的相關培訓，以避免因辨證論治失誤導致的HILI。對已有肝損傷報道的中草藥慎重選用，嚴格限制劑量與療程，用藥過程中定期監測肝功能。對長期服用中草藥的既往有慢性肝病基礎或老年患者，加強肝功能監測。對既往出現HILI患者應避免再次使用與導致肝損傷中草藥有相同或相似化學成分的其他中草藥。

指南起草單位：中國人民解放軍第三〇二醫院、首都醫科大學附屬北京佑安醫院、湖南中醫藥大學第一附屬醫院、上海中醫藥大學附屬曙光醫院

指南起草人：

起草組負責人：肖小河、李秀惠

主要執筆人：朱云、王伽伯、李麗、張濤、劉成海、孫克偉、楊華升、郭玉明

參與論證專家（按姓氏筆劃排序）：馬安林、王立福、王華寧、王貴強、王憲波、王睿林、王融冰、車念聰、毛德文、勾春燕、尹燕耀、盧秉久、過建春、劉華寶、劉金民、池曉玲、孫鳳霞、孫學華、孫曉波、李豐衣、李永綱、李芹、李保森、李勇、李曉東、李筠、鄒正升、汪曉軍、宋海波、張瑋、張俊華、張俊富、張萍、陳曉蓉、羅生強、趙文霞、趙艷玲、胡建華、宮嫚、姚樹坤、賀勁松、賈建偉、徐春軍、高月、高月求、高秀梅、郭朋、扈曉宇。

技術顧問：陳可冀、張伯禮、王永炎、周宏灝、劉昌孝、李連達、錢英、汪承柏、王靈臺、翁維良、葉祖光。

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[責任編輯馬超一]