孕期大糾結(jié)：查“唐”

專家簡(jiǎn)介

段濤 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，上海市產(chǎn)前診斷中心主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)前任主任委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)前任主任委員、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)前任主任委員。擅長(zhǎng)出生缺陷的產(chǎn)前診斷、胎兒醫(yī)學(xué)和產(chǎn)科危急重癥的搶救等。

專家門診：周二上午（東院，特需），周三上午（西院，VIP）

懷孕以后，每個(gè)孕婦都會(huì)遇到一個(gè)很大的糾結(jié)點(diǎn)，那就是唐氏綜合征的篩查與診斷。在門診，我經(jīng)常會(huì)遇到一些準(zhǔn)媽媽，他們和家人為此商量很久還是做不了決定。

選擇越多，糾結(jié)也就越多。單單是唐氏篩查，就有早孕期篩查，中孕期篩查，早中孕期聯(lián)合篩查，二聯(lián)、三聯(lián)或四聯(lián)篩查。在早中孕期聯(lián)合篩查方案中又有各種組合，除了血清學(xué)指標(biāo)以外，還可以再加上超聲軟指標(biāo)的檢查。現(xiàn)在，又多了一個(gè)篩查——無(wú)創(chuàng)胎兒DNA檢測(cè)（NIPT）。當(dāng)然，還可以直接選擇羊膜腔穿刺。

每一種方法都有自己相應(yīng)的適應(yīng)證、禁忌證，以及優(yōu)缺點(diǎn)。沒(méi)有一種方法是完美的，所以才會(huì)有糾結(jié)，才會(huì)有選擇障礙。為了讓大家減少選擇障礙，特地將唐氏篩查、無(wú)創(chuàng)性胎兒染色體非整倍體檢測(cè)、羊膜腔穿刺比較如下，供各位準(zhǔn)媽媽參考。

“唐篩”——唐氏篩查

所謂的唐氏篩查，就是在早中孕期抽取母親的外周血，測(cè)定相應(yīng)的生化標(biāo)志物，綜合孕周、孕婦年齡、體重等各項(xiàng)信息，經(jīng)過(guò)專業(yè)的篩查軟件，計(jì)算出胎兒有染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)。

在唐氏篩查方案中，有單獨(dú)的血清學(xué)篩查方案，還有血清學(xué)篩查再加上超聲軟標(biāo)志物的聯(lián)合方案。例如：“早唐”就是在早孕期抽取母親的外周血測(cè)定相應(yīng)的指標(biāo)，再測(cè)量胎兒的NT（頸項(xiàng)透明層），最終計(jì)算出胎兒有染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)。如果風(fēng)險(xiǎn)值超過(guò)設(shè)定的切割值（例如1/270），就被定義為高風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生一般會(huì)建議進(jìn)行羊膜腔穿刺。

低風(fēng)險(xiǎn)一般不需要進(jìn)行羊膜腔穿刺，但是低風(fēng)險(xiǎn)并不是“沒(méi)風(fēng)險(xiǎn)”，只是胎兒有染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)小于普通人群，依然有一定的染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)。

優(yōu)點(diǎn)

●僅需抽取孕婦外周血，無(wú)需穿刺，對(duì)胎兒及孕婦沒(méi)有創(chuàng)傷；

●價(jià)格低廉，一般為150～300元；

●某些血清學(xué)指標(biāo)，不僅能預(yù)測(cè)21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征及神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于性染色體異常、結(jié)構(gòu)異常以及某些妊娠并發(fā)癥（如子癇前期）的早期預(yù)測(cè)，也有一定價(jià)值。

局限性

●對(duì)孕周有嚴(yán)格要求：“早唐”應(yīng)在11周～13周6天進(jìn)行，“中唐”應(yīng)在14周～20周進(jìn)行；

●僅針對(duì)21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征及神經(jīng)管缺陷計(jì)算患病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于其他的染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常無(wú)法給出具體的風(fēng)險(xiǎn)值；

●預(yù)期的染色體異常檢出率為60%～90%，假陽(yáng)性率為3.5%～8%（因篩查策略不同而異）；

●篩查不等于確診，若篩查結(jié)果提示高風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)前診斷，若提示低風(fēng)險(xiǎn)，并不代表胎兒完全正常。

“早唐”適應(yīng)證：所有單胎、雙胎妊娠孕婦均可以做“早唐”。多胎（三胎妊娠或以上）孕婦或多胎中一胎胎死宮內(nèi)者，可行NT檢查，但不做血清學(xué)篩查。對(duì)于高齡產(chǎn)婦，我們也鼓勵(lì)做“早唐”，因?yàn)镹T檢測(cè)的意義不僅可評(píng)估染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)，還可評(píng)估胎兒發(fā)生大結(jié)構(gòu)畸形（如心臟畸形、隔疝等）、遺傳綜合征等的風(fēng)險(xiǎn)。但需要提醒的是，篩查并非診斷，對(duì)于高齡孕婦來(lái)說(shuō)，即使“早唐”結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)，仍需考慮進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

“中唐”適應(yīng)證：年齡小于35歲（指到了預(yù)產(chǎn)期時(shí)孕婦的年齡）的單胎妊娠孕婦。

“無(wú)創(chuàng)”——無(wú)創(chuàng)性胎兒染色體非整倍體檢測(cè)（NIPT）

NIPT是通過(guò)采集孕婦外周血，提取游離的來(lái)自胎兒的DNA，采用新一代高通量測(cè)序結(jié)合生物信息學(xué)分析，得出胎兒患染色體非整倍體疾病的風(fēng)險(xiǎn)率。

優(yōu)點(diǎn)

●僅需抽取孕婦外周血，無(wú)需羊膜腔穿刺，對(duì)胎兒及孕婦沒(méi)有創(chuàng)傷；

●檢測(cè)的孕周范圍較大，12周～24周均可。

●預(yù)期檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于唐氏篩查：對(duì)21-三體，18-三體，13-三體的檢出率均高于99%，假陽(yáng)性率低于1%，一般為0.05%左右，屬于“高級(jí)篩查”。

局限性

●僅針對(duì)21-三體綜合征、18-三體綜合征和13-三體綜合征這三種染色體疾病；

●對(duì)其他染色體的數(shù)目異常及染色體中的嵌合體型、易位型等結(jié)構(gòu)異常無(wú)法診斷；

●價(jià)格一般在2000～3000元，是唐氏篩查的10倍，作為篩查手段的一種，價(jià)格相對(duì)昂貴。

●雖然檢出率很高，但依然是產(chǎn)前篩查的一種技術(shù)手段，不能作為產(chǎn)前最終診斷。

適應(yīng)證：產(chǎn)前篩查（包括血清篩查、超聲篩查）臨界高風(fēng)險(xiǎn)孕婦（如風(fēng)險(xiǎn)率在1/270～1/1000）；有介入性產(chǎn)前診斷禁忌證者（先兆流產(chǎn)、發(fā)熱、出血傾向、感染未愈等）；珍貴兒妊娠，知情后拒絕羊膜腔穿刺的孕婦；對(duì)介入性產(chǎn)前診斷極度焦慮的孕婦；無(wú)法預(yù)約到產(chǎn)前診斷的孕婦；35～40歲孕婦，拒絕羊膜腔穿刺者；健康年輕孕婦，唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)，在1/270～1/50之間；雙胎妊娠的孕婦做“無(wú)創(chuàng)”，最好同時(shí)結(jié)合早孕期NT篩查結(jié)果。

小提示：以下情況不推薦“無(wú)創(chuàng)”，建議“羊穿”

唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)，大于1/50；產(chǎn)前B超檢測(cè)異常，包括早孕頸項(xiàng)透明層厚度大于3.5毫米，早中孕超聲發(fā)現(xiàn)任何胎兒大結(jié)構(gòu)異常、羊水量異常、嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等；三胎及以上妊娠的孕婦；夫婦雙方之一有明確染色體結(jié)構(gòu)或數(shù)目異常者；胎兒疑有染色體微缺失綜合征、其他染色體異常或基因病的孕婦；接受過(guò)異體輸血、移植手術(shù)、干細(xì)胞治療、免疫治療的孕婦。

“羊穿”——羊膜腔穿刺

有創(chuàng)性胎兒染色體檢測(cè)，包括通過(guò)羊膜腔穿刺術(shù)、絨毛穿刺術(shù)或臍帶血穿刺術(shù)，獲取胎兒細(xì)胞，進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)和染色體核型分析，其中應(yīng)用最多的還是“羊穿”。

優(yōu)點(diǎn)

●能檢測(cè)所有的染色體數(shù)目異常和大片段的染色體結(jié)構(gòu)異常；

●是目前胎兒染色體疾病產(chǎn)前診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

局限性

●一般情況下，穿刺術(shù)是比較安全的，但仍存在個(gè)別穿刺失敗或引起流產(chǎn)、感染、羊水滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，“羊穿”的總體胎兒流失率大約為0.5%；

●細(xì)胞培養(yǎng)存在個(gè)體差異，不能確保100%成功；

●染色體檢測(cè)對(duì)于染色體微小結(jié)構(gòu)改變、單基因遺傳病、多基因遺傳病、環(huán)境和藥物導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常、低比例嵌合以及母體污染等不能完全排除。

“羊穿”適應(yīng)證：孕婦年齡≥35歲；產(chǎn)前篩查提示胎兒染色體異常高風(fēng)險(xiǎn)；既往有胎兒染色體異常的不良孕產(chǎn)史；產(chǎn)前檢查懷疑胎兒患染色體病的孕婦；夫婦一方為染色體異常攜帶者；孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者；曾有不良孕產(chǎn)史或特殊致畸因子接觸史者。

結(jié)論：

●“早唐”比“中唐”檢出率高；

●“無(wú)創(chuàng)”比“唐篩”檢出率高；

●“羊穿”的檢出率最高；

●“唐篩”結(jié)果低風(fēng)險(xiǎn)，并不意味著沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)；

●“唐篩”結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)，羊穿后絕大多數(shù)結(jié)果是正常的；

●“唐篩”除了能篩查21三體、18三體、13三體異常外，還能額外篩查出部分性染色體異常和染色體結(jié)構(gòu)異常，以及神經(jīng)管缺陷；

●“無(wú)創(chuàng)”篩查陽(yáng)性，依然需要進(jìn)行“羊穿”確診；

●“唐篩”“無(wú)創(chuàng)”無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，“羊穿”有比較低的、可控的、可接受的風(fēng)險(xiǎn)。