篩胃癌：先抽血再內(nèi)鏡

篩胃癌：先抽血再內(nèi)鏡

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腫瘤中心 李 霖 王理偉（教授）

在我國(guó)，每年新發(fā)胃癌40萬(wàn)例，死亡35萬(wàn)例，新發(fā)及死亡病例均約占世界的40%。按病死率統(tǒng)計(jì)，胃癌排所有癌癥的第三位。胃癌的主要高發(fā)地區(qū)為遼寧、山東、甘肅、江蘇及福建，以中老年男性為主，男性發(fā)病率和死亡率約為女性的2倍，以40～60歲多見(jiàn)。胃癌的預(yù)后與診斷密切相關(guān)，早期胃癌5年生存率超過(guò)90%，而中晚期胃癌即便經(jīng)過(guò)以外科手術(shù)為主的綜合性治療，5年生存率僅為27.4%。我國(guó)目前早期胃癌的診治率低于10%，遠(yuǎn)低于日本的70%、韓國(guó)的50%，主要原因是缺乏早期胃癌的篩查手段及機(jī)制。

早期胃癌病灶局限于黏膜及黏膜下層，不論有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多無(wú)癥狀，或者僅有一些非特異性的消化道癥狀，如腹部不適、貧血、反酸、噯氣、食欲減退、黑便等。由此可知，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)和診斷須依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查。但目前尚無(wú)簡(jiǎn)便、有效的方法進(jìn)行全體人群的胃癌篩查，結(jié)合我國(guó)特殊的國(guó)情，對(duì)胃癌高危人群進(jìn)行篩查，是可能行之有效的方法。

高危人群：制訂個(gè)體化篩查策略

研究發(fā)現(xiàn)，胃癌高危因素包括：中老年人群尤其是男性，有胃癌家族史，來(lái)自胃癌高發(fā)區(qū)，有慢性萎縮性胃炎、胃息肉等胃癌前疾病，有胃黏膜腸上皮化生、不典型增生或上皮內(nèi)瘤變等胃癌前病變史，幽門螺桿菌感染、高鹽飲食、吸煙飲酒等。對(duì)于這部分高危人群，專家建議每年進(jìn)行一次胃癌篩查，而對(duì)于非高危人群則需根據(jù)自身情況選擇是否進(jìn)行檢查。

中年男性，40歲開(kāi)始篩查統(tǒng)計(jì)證實(shí)，胃癌發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，40歲以下人群發(fā)病率相對(duì)較低。目前，多數(shù)亞洲國(guó)家設(shè)定40～45歲為胃癌篩查起始臨界年齡，根據(jù)我國(guó)腫瘤發(fā)病率報(bào)告，40歲以上人群胃癌發(fā)生率顯著上升，因此，40歲為我國(guó)胃癌篩查起始年齡。

有胃癌家族史者，35歲開(kāi)始篩查約10%的胃癌表現(xiàn)為家族聚集性，胃癌患者親屬胃癌發(fā)病率較無(wú)胃癌家族史者高約4倍。因此，有家族史的人群更應(yīng)注重胃癌篩查，建議35歲為篩查起始年齡。

胃部疾病者，遵醫(yī)囑定期篩查幽門螺桿菌（HP）感染患者可先行HP根治治療，如無(wú)效，則考慮行內(nèi)鏡檢查；胃潰瘍患者，若正規(guī)治療兩個(gè)月無(wú)效，甚至發(fā)現(xiàn)潰瘍擴(kuò)大，則需警惕胃癌，立即行內(nèi)鏡活檢檢查。此外，因胃潰瘍、胃癌等原因行胃大部切除術(shù)10年以上的患者，需每年檢查胃鏡，警惕殘胃癌發(fā)生。

方法：循環(huán)血+內(nèi)鏡“精查”

目前，早期胃癌的確診依靠?jī)?nèi)鏡活檢檢查，但是此方法用于胃癌大規(guī)模篩查卻不合適，因?yàn)樗枰拇罅康娜肆Α⑽锪Γ矣捎谑莿?chuàng)傷性檢查，對(duì)于很多無(wú)癥狀、低胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)難以接受，即使日本等胃癌發(fā)病率較高的發(fā)達(dá)國(guó)家也無(wú)法對(duì)全體人群進(jìn)行消化道內(nèi)鏡胃癌普查，故而內(nèi)鏡活檢不考慮作為胃癌大規(guī)模篩查手段。

目前較為認(rèn)可并且在部分醫(yī)院實(shí)行的胃癌篩查項(xiàng)目為循環(huán)血指標(biāo)（血清胃蛋白酶原和胃泌素17）檢查，在此基礎(chǔ)上再考慮是否進(jìn)行精查（影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查）。

1[ll1].血清胃蛋白酶原（PG）根據(jù)血清PG檢測(cè)和HP抗體檢測(cè)結(jié)果，可以有效對(duì)患者的胃癌患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。若血清PG水平在短時(shí)間內(nèi)較為穩(wěn)定，非高危人群可每5年左右重復(fù)進(jìn)行檢測(cè)。

2.胃泌素17（G-17）血清G-17檢測(cè)可以反映胃竇部黏膜萎縮情況。在臨床上，多聯(lián)合檢測(cè)血清G-17、PG及HP抗體，以增加評(píng)估胃黏膜萎縮或胃癌的范圍及程度的準(zhǔn)確性。

若[ll3]循環(huán)血指標(biāo)篩選出為胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，可進(jìn)一步做上消化道X線鋇餐檢查和內(nèi)鏡下活檢。目前，內(nèi)鏡檢查已基本取代X線鋇餐檢查，是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對(duì)平坦型和非潰瘍性胃癌的檢出率高于鋇餐等影像學(xué)方法。然而，內(nèi)鏡檢查依賴設(shè)備和操作者的水平，并且具有一定痛苦，相對(duì)于循環(huán)血檢查來(lái)說(shuō)，患者接受程度較差。

總之，早期胃癌的篩查對(duì)于提高胃癌的生存率具有重大意義。目前胃癌尚無(wú)普遍認(rèn)可的有效簡(jiǎn)便的篩查方法，但對(duì)高危人群進(jìn)行循環(huán)血指標(biāo)（PG、G-17）檢測(cè)結(jié)合HP檢查初步篩選出胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，再進(jìn)行內(nèi)鏡精檢的策略是較為可行的。

長(zhǎng)期上腹部不適，需及時(shí)就醫(yī)

大部分胃癌的早期癥狀缺乏特異性，易被忽視。但如果病人出現(xiàn)持續(xù)上腹部不適，需提高警惕：①上腹部飽脹。這是一種模糊的悶脹感，沒(méi)有明確誘因。勞作時(shí)感覺(jué)不明顯，平靜時(shí)可感知，這種感覺(jué)往往較長(zhǎng)時(shí)間存在。②上腹部疼痛。通常是一種隱隱的疼痛，疼痛程度很輕，可以忍受，但不容易緩解或緩解后短時(shí)間內(nèi)又可出現(xiàn)。此外，食欲不振、反酸、噯氣、消化不良等癥狀[ll4]通常找不到明確誘因，食欲差，繼而對(duì)原來(lái)喜愛(ài)的食物也無(wú)興趣，更換食譜后無(wú)明顯改善[ll5]，或略有改善后又出現(xiàn)食欲不振，也應(yīng)引起注意。