微創內鏡聯合術式與傳統開放術式治療膽囊并膽總管結石療效及安全性比較

馬珺，瞿建國

（1.江蘇大學影像系，江蘇鎮江212013；2.江蘇大學附屬醫院普外科，江蘇鎮江212013）

?

微創內鏡聯合術式與傳統開放術式治療膽囊并膽總管結石療效及安全性比較

馬珺1，瞿建國2

（1.江蘇大學影像系，江蘇鎮江212013；2.江蘇大學附屬醫院普外科，江蘇鎮江212013）

摘要：目的探討微創內鏡聯合術式與傳統開放術式治療膽囊并膽總管結石臨床效果及安全性差異。方法回顧性分析江蘇大學附屬醫院普外科2014年5月-2015年5月收治膽囊并膽總管結石患者共140例臨床資料，其中行常規開腹術式治療的72例患者設為對照組，行微創內鏡聯合術式治療的68例患者設為試驗組；比較兩組患者結石清除率、圍手術期臨床指標、術后鎮痛藥物使用率及術后并發癥發生率等。結果兩組患者結石清除率比較差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組患者圍手術期臨床指標均顯著優于對照組（P<0.05）；試驗組患者術后鎮痛藥物使用率顯著低于對照組（P<0.05）；同時試驗組患者術后并發癥發生率也顯著低于對照組（P<0.05）。結論相較于傳統開放術式，微創內鏡聯合術式治療膽囊并膽總管結石具有微創、操作簡便及術后恢復快等優勢，有助于緩解術后疼痛并降低術后并發癥發生風險。

關鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；開腹；膽囊結石；膽總管結石

膽囊結石是普外科常見疾病類型之一，流行病學研究顯示，我國正常人群發病率約為7%～8%；而其中超過10%的患者合并膽總管結石[1-2]。以往膽囊結石并膽總管結石治療常規行開腹術式，結石清除效果滿意，但手術創傷較大，術后恢復慢且并發癥較多，嚴重影響患者治療的依從性和滿意度[3]。近年來以腹腔鏡聯合膽道鏡為代表的微創術式開始被廣泛用于對該病的治療，但國內外仍缺乏其與開腹術式療效及安全性比較相關的臨床研究。本次研究分別采用常規開腹術式和微創內鏡聯合術式治療，比較兩組患者的結石清除率、圍手術期臨床指標、鎮痛藥物使用率及術后并發癥發生率等，探討微創內鏡聯合術式與傳統開放術式治療膽囊并膽總管結石的臨床效果及安全性差異。

1　資料與方法

1.1臨床資料

研究對象選取江蘇大學附屬醫院普外科2014 年5月-2015年5月收治的膽囊并膽總管結石患者共140例。其中行常規開腹術式治療患者72例設為對照組，行微創內鏡聯合術式治療患者68例設為試驗組；對照組患者中男性29例，女性43例，平均年齡（39.85±5.56）歲，平均病程（4.33±1.07）d，平均膽總管直徑（1.33±0.54）cm；試驗組患者中男性24例，女性44例，平均年齡（39.94±5.60）歲，平均病程（4.50±1.11）d，平均膽總管直徑（1.29±0.50）cm；兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.1.1納入標準①術前影像學檢查及術后病理活檢確診；②美國麻醉醫師協會（ASA）分級為I～II級；③研究方案經醫院倫理委員會批準；④患者或家屬簽署知情同意書，自愿加入研究。

1.1.2排除標準①既往腹部手術史；②出血性疾病；③麻醉禁忌證；④嚴重臟器功能障礙；⑤妊娠哺乳期女性；⑥臨床資料不全。

1.2治療方法

對照組患者采用常規開腹術式治療，即全身麻醉后于患者腹部常規切開，探查腹腔后依次切除膽囊，切開膽總管并取出結石，同時放置引流T管。試驗組患者則采用微創內鏡聯合術式治療，即全身麻醉后首先以劍突右下方2～3 cm處進行穿刺，其他操作孔位置同常規腹腔鏡三孔手術操作法，二氧化碳氣腹壓力為13～14 mmHg；于膽囊三角區有效分離膽囊管與膽囊動脈，對膽囊動脈進行離斷，并夾閉膽總管；待確定肝總管和膽囊管交界無血管區后，縱行切開膽總管前壁，切口長度約1 cm；繼而于劍突下穿刺孔放置膽道鏡，以取石網籃取盡膽總管內結石，并進行徹底沖洗；取石完成后再行膽道鏡探查，確認無結石后放置引流T管，最后行膽囊切除。兩組患者術后3～4周T管造影檢查如未發現膽總管下端結石殘留即可拔除。

1.3觀察指標

①記錄患者結石清除例數，計算結石清除率。結石清除判定標準為術后T型管造影提示未見結石殘留[4]；②記錄患者手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間及住院時間，計算平均值；其中術中出血量計算方法為：腔鏡術中出血量=吸引瓶內液體總量－沖洗液量；開腹術中出血量=吸引瓶內液體總量＋紗布墊吸血量（每塊紗布吸血量按30 ml計算）；③記錄患者術后鎮痛藥物使用例數，計算鎮痛藥物使用率；④記錄患者術后并發癥發生例數，包括切口感染、呼吸道感染及膽漏等，計算發生率。

1.4統計學方法

本次研究采用Epidata 3.10和SPSS 11.0統計軟件進行數據分析。其中計量資料采用t檢驗，以均數±標準差（±s）表示；計數資料采用χ2檢驗，以百分比（%）表示；P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者結石清除率比較

對照組和試驗組結石清除率分別為100.00% （72/72）和98.53%（67/68）；兩組患者結石清除率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2　兩組患者結石清除率比較

2.2兩組患者圍手術期臨床指標比較

對照組患者手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間及住院時間分別為（135.73±26.20）min、（85.33±9.31）ml、（3.41±1.15）d及（14.37±3.87）d；試驗組患者手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間及住院時間分別為（112.57±20.87）min、（34.60± 3.79）ml、（1.67±0.52）d及（6.70±1.80）d；試驗組患者圍手術期臨床指標均顯著優于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者術后鎮痛藥物使用率比較

對照組和試驗組患者術后鎮痛藥物使用率分別為73.61%（53/72）和13.42%（9/68）；試驗組患者術后鎮痛藥物使用率顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4兩組患者術后并發癥發生率比較

對照組和試驗組患者術后并發癥發生率分別為15.28%（11/72）和2.94%（2/68）；試驗組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05）。見表5。

表3　兩組患者圍手術期臨床指標比較（±s）

表3　兩組患者圍手術期臨床指標比較（±s）

注：?與對照組比較，P<0.05

組別　　例數　　手術時間/min　　術中出血量/ml　　術后首次排氣時間/d　　住院時間/d對照組　72　135.73±26.20　85.33±9.31　3.41±1.15　14.37±3.87試驗組t值P值68　112.57±20.87?2.78 0.004 34.60±3.79?2.99 0.000 1.67±0.52?2.61 0.008 6.70±1.80?2.70 0.006

表4　兩組患者術后鎮痛藥物使用率比較

表5　兩組患者術后并發癥發生率比較

3　討論

膽囊并膽總管結石屬于普外科常見病與多發病之一，患者人數約占膽石病總例數5%～21%[5-6]；已有研究顯示，膽囊結石患者病程遷延時間越長，并發膽總管結石幾率則越高[7]。膽囊并膽總管結石臨床治療傳統采用開腹膽囊切除、膽總管切開取石術及T管引流術，結石清除效果尚可，但術中創傷較大，術后恢復時間明顯延長，部分高齡或合并其他基礎疾病患者無法耐受[6]；近年來有臨床報道顯示，開腹術式治療膽囊并膽總管結石術后T管引流相關并發癥發生風險較高，無法滿足臨床需要[8-9]。隨著內鏡技術不斷發展和術者操作水平提高，以腹腔鏡技術為基礎的微創術式已成為膽囊并膽總管結石臨床治療的首選，其中腹腔鏡聯合膽道鏡方案是其中應用最為廣泛的一種。

與傳統開放術式相比，微創內鏡聯合術式治療膽囊并膽總管結石術中創傷更小，全程均在腔鏡下完成，操作視野更為清晰，結石清除率高達96%～100%[10]；術中于劍突右下方2～3 cm處建立穿刺孔，可有效縮短穿刺孔與膽總管間的距離，并能夠保證穿刺膽道鏡經穿刺孔進入后可與膽總管垂直，有助于提高結石清除效率，縮短手術用時[11]。膽囊動脈離斷后夾閉膽總管可通過牽拉膽總管而降低膽囊內小結石進入膽總管的風險，避免術后結石殘留。而手術操作過程中對于Oddi括約肌損傷極小亦可有效預防術后并發癥的發生幾率[12]。

本次研究結果中，兩組患者結石清除率比較差異無統計學意義（P>0.05），提示兩種手術方案用于膽囊并膽總管結石患者治療結石清除效果接近，符合臨床治療需要。試驗組患者手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、住院時間及術后鎮痛藥物使用率均顯著優于對照組（P<0.05），說明微創內鏡聯合術式治療膽囊并膽總管結石可有效縮短手術用時，減少術中創傷，并能夠在緩解術后疼痛的同時加快康復進程。而試驗組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05），則證實膽囊并膽總管結石行微創內鏡聯合術式治療在降低術后并發癥發生幾率和提高治療安全性方面優勢明顯，與以往研究結果相一致[13]。

綜上所述，相較于傳統開放術式，微創內鏡聯合術式治療膽囊并膽總管結石具有微創、操作簡便及術后恢復快等優勢，有助于緩解術后疼痛和降低術后并發癥發生風險。

參考文獻：

[1]侯寶華,崔鵬,陳盛,等.不同微創方法治療膽囊結石合并膽總管結石的療效比較[J].實用醫學雜志, 2013, 29(23): 3887-3889.

[2]王玨儒,曲林林,張炳遠,等.腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療膽囊結石并膽總管結石[J].腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(1): 59-62.

[3]于江濤,黃強,王軍.腹腔鏡膽道探查術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床價值比較[J].安徽醫科大學學報, 2012, 47(5): 615-616.

[4] Lu J, Cheng Y, Xiong XZ, et al. Two-stage vs single-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones[J]. World Journal of Gastroenterology, 2012. 18(24): 3156.

[5]張嵐.腹腔鏡下治療膽囊結石合并膽總管結石的療效影響因素分析[J].腹腔鏡外科雜志, 2014, 19(5): 332-335.

[6]朱杰高,韓威,張忠濤,等.膽囊結石合并膽總管結石的治療新進展[J].中國全科醫學, 2013, 16(15): 1702-1704.

[7]譚永法,闞和平,田玉偉,等.膽囊結石合并膽總管結石的微創治療[J].現代消化及介入診療, 2011, 16(3): 149-151.

[8] Ramirez GJ. Factors related to therapeutic failure in the extraction of bile duct stones forendoscopic retrograde colangiopan creatography ERCP[J]. Rev Gastroenterol Peru, 2011, 31(4): 330-334.

[9]崔鴻斌,李培武,王秉鈞,等.內鏡與腹腔鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的療效[J].中國老年學雜志, 2012, 32(4): 721-722.

[10]林美舉,楊玉龍,張洪威,等.膽囊結石合并膽總管結石微創治療的探討[J].中國內鏡雜志, 2011, 17(7): 775-778.

[11]吳健,丁巖冰,鄧彬,等.同步或序貫腹腔鏡內鏡聯合手術治療膽囊合并膽總管結石的對比研究[J].中國微創外科雜志, 2012, 12 (11): 996-999.

[12]葛長青,李全福,劉建輝.腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術的比較[J].中國內鏡雜志, 2012, 18(2): 199-202.

[13]魯家賢,孫偉軍,孫玲國,等.內鏡微創保膽取石術后膽囊功能的中長期隨訪報告[J].中國微創外科雜志, 2014, 14(9): 799-801.

（張西倩編輯）

Clinical comparative study of minimal invasive endoscopy operation and conventional open operation in treatment of gallbladder stones combined with common bile duct stones

Jun Ma1, Jian-guo Qu2
(1. Imaging Department, Jiangsu University, Zhenjiang, Jiangsu 212013, China; 2. Department of General Surgery, the Affiliated Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang, Jiangsu 212013, China)

Abstract:Objective To investigate the clinical effects and safety differences of minimal invasive endoscopy operation and conventional open operation in treatment of gallbladder stones combined with common bile duct stones. Methods The clinical data of 140 patients with gallbladder stones combined with common bile duct stones May 2014 to May 2015 in our hospital were selected. and They weredivided into control group (72 patients) with conventional open operation and treatment group (68 patients) with laparoscopy combined with biliary endoscopy, and the stone removal rate, perioperative clinical indicators, postoperative analgesic used rate and postoperative complications incidence of both groups were compared. Results There was no significant difference in stone removal rate between 2 groups (P > 0.05). The perioperative clinical indicators of treatment group was significantly better than control group (P < 0.05). The postoperative analgesic used rate of treatment group was significantly lower than control group (P < 0.05). The postoperative complications incidence of treatment group was significantly lower than control group (P < 0.05). Conclusions Compared with conventional open operation, minimally invasive endoscopy operation in treatment of gallbladder stones combined with common bile duct stones possesses the advantages including minimal invasive, simple operation and rapid recovery process and can efficiently relieve the postoperative pain and reduce the risk of postoperative complications.

Keywords:laparoscopy; biliary endoscopy; open operation; gallbladder stone; common bile duct stone

[通信作者]瞿建國，E-mail：r32d7d13f7d@163.com；Tel：13814345519

收稿日期：2015-12-10

文章編號：1005-8982（2016）08-0091-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.08.020

中圖分類號：R657.4

文獻標識碼：B