纖維血凝塊填塞聯合關節鏡下FasT-Fix縫合半月板損傷

李明，秦勇，王叢，邱庭輝，潘海樂

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院運動醫學科，黑龍江 哈爾濱　150001)

?

纖維血凝塊填塞聯合關節鏡下FasT-Fix縫合半月板損傷

李明，秦勇，王叢，邱庭輝，潘海樂*

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院運動醫學科，黑龍江 哈爾濱150001)

摘要：目的評價纖維血凝塊填塞聯合關節鏡下FasT-Fix縫合治療半月板體部層裂的臨床效果。方法對哈爾濱醫科大學第二附屬醫院運動醫學科2014年5月至2015年5月收治的14 例纖維血凝塊填塞聯合關節鏡下FasT-Fix縫合半月板體部層裂手術進行臨床研究。其中男7 例(9 側半月板)，女5 例(5 側半月板)；年齡50～64 歲，平均56 歲。2 例為運動損傷，12 例無明顯外傷史。14 例均有膝關節疼痛、腫脹現象，10 例有交鎖及打軟腿現象。觀察術后患者臨床效果并進行IKDC評分、Lysholm評分、Tegner評分。結果所有患者均獲得隨訪，平均隨訪11個月(10～13個月)。患者術前IKDC評分為(37.7±15.4)分，末次隨訪為(83.1±12.3)分；Lysholm評分術前為(39.9±18.1)分，末次隨訪為(83.9±13.9)分；Tegner評分術前為(3.1±1.8)分，末次隨訪為(6.2±2.2)分。末次隨訪時IKDC評分、Lysholm評分和Tegner評分有明顯提高，術前術后比較差異具有統計學意義(P<0.05)。結論纖維血凝塊填塞聯合關節鏡下FasT-Fix修復半月板體部層裂效果肯定。

關鍵詞：半月板層裂；纖維血凝塊；關節鏡；FasT-Fix

半月板層裂是半月板的退行性改變[1]。通常的治療方法包括半月板切除和部分切除，半月板部分切除能夠保留半月板的功能[2-4]，但有研究發現半月板切除的越多，遠期膝關節功能越差[5]，這可能與半月板部分丟失后膝關節壓力增加有關，因而要盡可能地保留半月板[2，6]。FasT-Fix半月板縫合可以最大限度保留半月板，但半月板層裂縫合后并不容易愈合。外源性纖維血凝塊是一種促進半月板愈合的因素[7-8]。我院2014年5月至2015年5月共開展14 例纖維血凝塊填塞聯合關節鏡下FasT-Fix半月板縫合術治療半月板體部層裂，臨床效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧分析哈爾濱醫科大學第二附屬醫院運動醫學科2014年5月至2015年5月的纖維血凝塊填塞聯合關節鏡下FasT-Fix縫合半月板體部層裂手術，共12 例14 側，男7 例(9 側半月板)，女5 例(5 側半月板)。年齡50～64 歲，平均56 歲。2 例為運動損傷，12 例無明顯外傷史。14 例均有膝關節疼痛、腫脹，10 例有交鎖及打軟腿現象。MRI及關節鏡下檢查診斷為半月板體部層裂。

1.2手術方法

1.2.1制備纖維血凝塊采集患者25～30 mL靜脈血，注入無菌容器內，使用關節鏡鏡芯或較細的不銹鋼棒沿同一方向持續攪拌10 min。10 min后在鏡芯或不銹鋼棒上形成空心圓柱狀纖維血凝塊。取下纖維血凝塊并在尾端穿上縫線，防止置入關節腔內時纖維血凝塊脫落(見圖1)。待關節鏡完成關節腔內處理后置入關節腔內(見圖2)。

圖1　在纖維血凝塊尾端穿上縫線

圖2　將纖維血凝塊置入關節腔

1.2.2FasT-Fix縫合半月板體部層裂關節鏡下常規對關節內病變進行處理，然后修整損傷半月板邊緣，暴露層裂裂口(見圖3)。使用髓核鉗或止血鉗將血凝塊置入到關節腔內半月板層裂附近(見圖4)，關節鏡下使用探勾將血凝塊壓入半月板層裂間隙內并將血凝塊尾線抽出(見圖5)。FasT-Fix(Smith & Nephew Endoscopy，Andover，MA，USA)縫合針從半月板上面穿過，第二針經半月板層裂和血凝塊從半月板下面穿出，將層裂的半月板連同血凝塊縫合到一起(見圖6)。縫合完畢后，半月板層裂關閉，纖維血凝塊填充在縫閉的層裂間隙內(見圖7)。

1.3術后康復術后適當延遲患者下床時間，術后4周后開始負重，限制負重為體重的1/3～1/2。8周后如果患者可以承受，逐步接受承重活動并進行運動康復治療。

1.4研究方法術前和術后末次隨訪觀察患者癥狀，對患者進行IKDC評分、Lysholm評分和Tegner評分。膝關節術后出現交鎖、反復腫脹，二次手術均認為是半月板修復失敗[9]。

圖3關節鏡下發現半月板體部層裂圖4將處理好的纖維血凝塊置入關節圖5在探勾等器械幫助下將纖維血

腔內半月板層裂附近凝塊填塞入半月板層裂間隙內

圖6使用FasT-Fix穿過纖維圖7縫合完畢后，半月板層

血凝塊縫閉半月板裂隙裂關閉，纖維血凝塊填充在縫閉的層裂間隙內

2結果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪11個月(10～13個月)。術后膝關節活動均無交鎖癥狀。無神經血管損傷和半月板修復材料并發癥。1 例(7.1%)患者有關節間隙壓痛，所有患者未見反復滲出，無患者需要進行二次半月板修復術。手術前后IKDC評分、Lysholm評分和Tegner評分比較見表1，手術前后比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1　手術前后功能評分比較±s，分)

3討論

半月板層裂是半月板的退行性改變[1]。通常的治療方法包括半月板切除和部分切除，半月板部分切除能夠保留半月板的功能[2-4]，但有研究發現半月板切除的越多，遠期膝關節功能越差[5]，這可能與半月板部分丟失后膝關節壓力增加有關，因而要盡可能多地保留半月板[2，6]。半月板修復方式很多，但目前國內主要集中在inside-out，outside-in，all-inside等半月板縫合方式上。縫合方式不同，臨床效果不甚相同。有研究發現FasT-Fix縫合相對于其他縫合組如RapidLoc等在all-inside縫合時效果更為優秀[10]。FasT-Fix半月板縫合可以最大限度保留半月板，縫合后半月板的外形與其解剖外形相似，因而保護了其功能。本研究使用FasT-Fix all-inside對半月板進行縫合。

半月板層裂縫合后最大的問題是不易愈合。因而很多研究希望發現一種促進半月板愈合的方式。Ishida等[11]研究發現富集血小板可以促進半月板的愈合。Ruiz-Iban[12]在體外對兔半月板損傷進行研究時發現加入脂肪間充質干細胞能促進兔半月板紅紅區的半月板修復。He[13]對兔半月板損傷體外研究發現結締組織生長因子可以顯著促進半月板無血管區細胞外基質(膠原，膠原Ⅱ)的合成并提高血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)活性的表達，可以進一步增強半月板血管區損傷的修復。半月板損傷的縫合一般在紅白區或紅紅區，有血管分布的區域，其修復作用在無血管區作用有限。Kopf[14]認為提高血管分布可能是改善愈合的一種方式，而VEGF是一種最有效的促血管增生因素。其采用血管內皮生長因子來促進半月板縫合，但并未發現其對半月板的損傷有明顯促進作用，推測可能是血管內皮生長因子不足的原因。外源性纖維血凝塊也是一種促進半月板愈合的方法[7-8]，其包含的生長因子能初進細胞浸潤和愈合[15-16]，且在半月板愈合中可以充當支架的作用[17]。基于以上原因，我們采用半月板層裂內填塞纖維蛋白血凝塊來促進其愈合。

本實驗主要采取IKDC評分[18]、Lysholm評分[19]和Tegner評分[20]等主觀評分，以患者實際情況來評估術后恢復情況。Hoffelner[21]研究發現all-inside縫合后相關的檢查如MRI等都不如患者主觀感覺準確，因而采用主觀評分更為科學。本研究患者末次隨訪時IKDC評分、Lysholm評分和Tegner評分有明顯提高，術前術后差異具有統計學意義(P<0.05)。因而纖維血凝塊填塞聯合關節鏡下Fast-Fix修復半月板體部層裂效果肯定。術后我們建議患者推遲下床時間，在第8周開始完全負重，但也有研究發現FasT-Fix半月板縫合后早期負重的加速康復計劃同晚負重的標準康復計劃相比沒有明顯的差異[22]。但對于半月板層裂這種半月板的退行性病變而言，由于較難愈合，因而我們建議患者晚期負重，避免半月板愈合不良。

參考文獻：

[1]NobleJ,HamblenDL.Thepathologyofthedegeneratemeniscuslesion[J].JBoneJointSurg(Br),1975,57(2):180-186.1

[2]HaemerJM,WangMJ,CarterDR,etal.Benefitofsingle-leafresectionforhorizontalmeniscustear[J].ClinOrthopRelatRes,2007(457):194-202.1

[3]KimJM,BinSI,KimE.Inframeniscalportalforhorizontaltearsofthemeniscus[J].Arthroscopy,2009,25(3):269-273.1

[4]KimSJ,ParkIS.Arthroscopicresectionfortheunstableinferiorleafofanteriorhorninthehorizontaltearofthelateralmenis-cus[J].Arthroscopy,2004,20(Suppl2):146-148.1

[5]HadeA,LarsenE,SandbergH.Thelong-termoutcomeofopentotalandpartialmeniscectomyrelatedtothequantityandsiteofthemeniscusremoved[J].IntOrthop,1992,16(2):122-125.1

[6]BediA,KellyNH,BaadM,etal.Dynamiccontactmechanicsofthemedialmeniscusasafunctionofradialtear,repair,andpar-tialmenis-cectomy[J].JBoneJointSurg(Am),2010,92(6):1398-1408.1

[7]HenningCE,LynchMA,YearoutKM,etal.Arthroscopicmeniscalrepairusinganexogenousfibrinclot[J].ClinOrthopRelatRes,1990(252):64-72.1

[8]HenningCE,YearoutKM,VequistSW,etal.Useofthefasciasheathcoverageandexogenousfibrinclotinthetreatmentofcomplexmeniscaltears[J].AmJSportsMed,1991,19(6):626-631.1

[9]HantesME,ZachosVC,VaritimidisSE,etal.Arthroscopicmeniscalrepair:acomparativestudybetweenthreedifferentsurgi-caltechniques[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2006(14):1232-1237.1

[10]KocabeyY,ChangHC,BrandJCJr,etal.AbiomechanicalcomparisonoftheFasT-FixmeniscalrepairsuturesystemandtheRapidLocdeviceincadavermeniscus[J].Arthroscopy,2006,22(4):406-413.1

[11]IshidaK,KurodaR,MiwaM,etal.Theregenerativeeffectsofplatelet-richplasmaonmeniscalcellsinvitroanditsinvivoap-plicationwithbiodegradablegelatinhydrogel[J].TissueEng,2007,13(5):1103-1112.1

[12]Ruiz-IbanMA,Diaz-HerediaJ,Garcia-GomezI,etal.Theeffectoftheadditionofadipose-derivedmesenchymalstemcellstoameniscalrepairintheavascularzone:anexperimentalstudyinrabbits[J].Arthroscopy,2011,27(12):1688-1696.1

[13]HeW,LiuM,QingZH,etal.Enhancementofmeniscaltearingdamagerepairingintheavascularzoneusingconnectivetissuegrowthfactor(CTGF)intherabbitmodel[J].ZhongguoGushang,2013,26(8):681-688.1

[14]KopfS,BirkenfeldF,BeckerR,etal.Localtreatmentofmeniscallesionswithvascularendothelialgrowthfactor[J].JBoneJointSurg(Am),2010,92(16):2682-2691.1

[15]ArnoczkySP,WarrenRF,SpivakJM.Meniscalrepairusinganexogenousfibrinclot.Anexperimentalstudyindogs[J].JBoneJointSurg(Am),1988,70(8):1209-1217.

[16]WebberRJ,YorkJL,VanderschildenJL,etal.Anorganculturemodelforassayingwoundrepairofthefibrocartilaginouskneejointmeniscus[J].AmJSportsMed,1989,17(3):393-400.1

[17]KamimuraT,KimuraM.Repairofhorizontalmeniscalcleavagetearswithexogenousfibrinclots[J].KneeSurgSportsTraumatolAr-throsc,2011,19(7):1154-1157.1

[18]HeftiF,MullerW,JakobRP,etal.EvaluationofkneeligamentinjurieswiththeIKDCform[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,1993,1(3-4):226-234.1

[19]LysholmJ,GillquistJ.Evaluationofkneeligamentsurgeryresultswithspecialemphasisionuseofascoringscoringscale[J].AmJSportsMed,1982,10(3):150-154.1

[20]TegnerY,LysholmJ.Ratingsystemsintheevaluationofkneeligamentinjuries[J].ClinOrthopRelatRes,1985,9(198):43-49.1

[21]HoffelnerT,ReschH,ForstnerR,etal.Arthroscopicall-insidemeniscalrepair-Doesthemeniscusheal?Aclinicalandradiolog-icalfollow-upexaminationtoverifymeniscalhealingusinga3-TMRI[J].SkeletalRadiol,2011,40(2):181-187.1

[22]VascellariA,RebuzziE,SchiavettiS,etal.All-insidemeniscalrepairusingtheFasT-Fixmeniscalrepairsystem:isstillneededtoavoidweightbearing?Asystematicreview[J].MusculoskeletSurg,2012,96(3):149-154.

Repair of Meniscal Cleavage Tears with Fibrin Clots and FasT-Fix

Li Ming，Qin Yong，Wang Cong，etal

(Department of Sports Medicine，The Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150081，China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the clinical effect of fiber blood clot plugging combined with arthroscopic FasT-Fix suture in the treatment of the tear of the body of the meniscus.MethodsThe clinical study of the effect of fiber blood clot plugging combineing with Fast-Fix suture under arthroscopy in the treatment of the tear of the body of the meniscus was performed in the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University from May 2014 to May 2015.IKDC score，Lysholm score，Tegner score were recorded on patients.ResultsAll patients were followed up for an average of 11 months (10～13 months).Preoperative IKDC score was(37.7±15.4)，and the last follow-up was(83.1±12.3).Lysholm score was(39.9±18.1)，the last follow-up was(83.9±13.9).Tegner score was(3.1±1.8)，the last follow-up was(6.2±2.2).At the last follow-up，the IKDC score，Lysholm score and Tegner score were significantly improved.The difference of preoperation and postoperation was statistically significant (P<0.05).ConclusionThe effect of fiber blood clot plugging combined with arthroscopic FasT-Fix was good in treatment of menicus body tear.

Key words：meniscal cleavage tears；fibrin clots；arthroscopy；Fast-Fix

作者簡介：李明(1989- )，男，研究生在讀，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院運動醫學科，150001。

收稿日期：2015-07-20

中圖分類號：R684

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0313-04

*本文通訊作者：潘海樂