正三角和倒三角排列治療中青年股骨頸骨折療效比較

趙庭波，吉璐宏，唐歡

(湖北省仙桃市第一人民醫院骨科，湖北 仙桃　433000)

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正三角和倒三角排列治療中青年股骨頸骨折療效比較

趙庭波，吉璐宏，唐歡

(湖北省仙桃市第一人民醫院骨科，湖北 仙桃433000)

摘要：目的探討正三角構型與倒三角構型空心拉力螺釘治療中青年股骨頸骨折的臨床效果。方法對我院因股骨頸骨折行3 枚空心拉力螺釘內固定治療的156 例中青年患者進行隨訪，其中正三角構型組82 例，男44 例，女38 例；平均年齡(52.0±9.22) 歲；Garden骨折分型，Ⅰ型8 例，Ⅱ型36 例，Ⅲ型29 例，Ⅳ型9 例。倒三角構型組74 例，男45 例，女29 例；平均年齡(49.85±9.31) 歲；Garden骨折分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型25 例，Ⅲ型37 例，Ⅳ型8 例。通過收集兩組患者手術資料、隨訪術后關節功能和并發癥進行組間對比分析。結果所有患者均獲得1～4.2年隨訪，平均隨訪(2.37±1.12)年。兩組患者的手術時間、術中出血量、末次隨訪的Harris評分以及手術相關并發癥均無統計學差異，P>0.05。結論正三角構型或倒三角構型均能使中青年股骨頸骨折患者術后獲得滿意的功能恢復，而倒三角構型是否能降低術后并發癥仍有賴高質量研究進一步論證。

關鍵詞：空心拉力螺釘；正三角；倒三角；股骨頸骨折

相比老年股骨頸骨折患者在關節置換和內固定上的爭議，內固定仍是中青年股骨頸骨折患者的首選，以期保存原關節，滿足日常較高的活動需求和延遲行關節置換的時間。目前多枚空心拉力螺釘內固定治療中青年股骨頸骨折依然是臨床上最常見的選擇。多枚空心拉力螺釘內固定的優勢包括：手術操作簡單創傷小，能提供有效力學支持抵抗關節應力，可對骨折端進行加壓增強愈合以及最大限度的保存髖關節骨量和血供。許多體內外研究也對空心拉力螺釘內固定治療股骨頸骨折時所需的螺釘數量和排列構型進行了探討。本研究對2010年1月至2014年6月期間156 例因股骨頸骨折于我院行空心拉力螺釘內固定治療的中青年患者進行了回顧性分析，對螺釘的正三角構型和倒三角構型的治療效果進行了比較，結果報道如下。

1資料與方法

1.1納入和排除標準納入標準：a)新鮮股骨頸骨折患者；b)予3 枚空心拉力螺釘行內固定治療；c)年齡18～65 歲；d)受傷前雙下肢運動功能正常；e)隨訪時間大于等于12個月。排除標準：a)意識障礙或精神病患者不能配合治療；b)伴雙下肢其他部位嚴重骨折；c)病理性股骨頸骨折；d)無法獲得隨訪或資料不全。

1.2一般資料根據上述納入和排除標準，共156 例患者獲得隨訪并納入研究。其中倒三角構型組74 例，男45 例，女29 例；平均年齡(49.85±9.31) 歲，平均身高(167.49±10.86) cm，平均體重(61.59±7.98) kg；Garden骨折分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型25 例，Ⅲ型37 例，Ⅳ型8 例。正三角構型組82 例，男44 例，女38 例；平均年齡(52.0±9.22) 歲，平均身高(166.89±9.91) cm，平均體重(63.23±7.62) kg；Garden骨折分型，Ⅰ型8 例，Ⅱ型36 例，Ⅲ型29 例，Ⅳ型9 例。所有患者入院后均常規行患側脛骨結節骨牽引，并完善相關檢查、控制基礎疾病，于受傷后1～7 d行內固定手術。經統計學分析兩組間性別(χ2=0.81，P=0.37)、年齡(P=0.15)、身高(P=0.10)、體重(P=0.19)、骨折分型(χ2=3.95，P=0.27)及受傷到手術的時間間隔(P=0.89)均差異無統計學意義。

1.3手術方法手術采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位于骨科牽引床上，牽引患肢行閉合復位并C型臂X線機確定骨折復位情況。復位良好者直接手術治療，閉合復位困難者予切開復位。復位滿意后，與股骨頸平行打入3 枚導針，導針相互平行呈倒或正等腰三角盡量緊貼外圍皮質排列。倒三角構型組，1 枚于大粗隆遠端沿股骨矩植入，另外2 枚分別于大粗隆近端骨皮質前后緣植入；正三角構型組，1 枚于大粗隆近端植入，另外2 枚于大粗隆遠端植入。選取長度及螺紋合適的半螺紋空心螺釘經鉆孔、攻絲，依次固定螺釘，確保前部螺紋穿過骨折線，釘頭至軟骨下5～10 mm，釘尾緊貼骨皮質，必要時可放置墊片。C型臂X線機確定骨折復位滿意，螺釘位置良好后逐層縫合切口。

1.4術后管理及隨訪術后常規使用二代頭孢24h預防感染，低分子肝素或利伐沙班預防深靜脈血栓4周，對骨質疏松患者予補充鈣劑和活性維生素D。術后24 h即開始股四頭肌和臀大肌的收縮訓練，術后3～10 d逐步開始髖部非負重訓練，術后12周復查X線片確定骨折愈合之后開始下地負重訓練，由雙拐或助行器輔助下行腳尖負重逐漸過渡到全負重訓練。術后定期隨訪了解骨質愈合和并發癥情況，末次隨訪時根據髖關節功能Harris評分來評價患髖功能。術后1.5～2年，根據患者意愿決定是否行內固定取出術。

1.5觀察指標研究者詳細記錄兩組病例手術時間、術中出血量、術后骨折復位情況、手術相關并發癥的發生率(包括骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死、內固定松動脫出、內固定斷裂、轉子下骨折、深部感染)以及末次隨訪時患側髖關節的Harris評分。

表1　兩組患者術后并發癥比較(例)

2結果

兩組在手術時間(P=0.54)和術中出血量(P=0.16)方面差異無統計學意義。根據術后股骨正側位X線片示，倒三角構型組63 例獲得骨折解剖復位，11 例復位滿意；正三角構型組68 例獲得骨折解剖復位，14 例復位滿意，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.14，P=0.71)。所有患者術后切口均Ⅰ期愈合。

患者均獲得1～4.2年隨訪，平均隨訪(2.37±1.12)年。倒三角構型組2 例骨折不愈合，均為Garden Ⅲ型；7 例于術后1.8～4.1年間出現股骨頭缺血性壞死或塌陷，其中Garden Ⅱ型2 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型3 例。正三角構型組5 例骨折不愈合，其中Ⅲ型3 例，Ⅳ型2 例；10 例于術后1.6～4.4年間出現股骨頭缺血性壞死或塌陷，其中GardenⅡ型3 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型1 例；1 例于術后1年左右出現深部感染。隨訪期間兩組患者均未見內固定松動脫出、內固定斷裂和轉子下骨折發生，在骨折不愈合(χ2=1.05，P=0.45)、骨頭缺血性壞死或塌陷(χ2=1.42，P=0.23)以及深部感染(χ2=0.91，P=1.00)方面的差異亦無統計學意義(見表1)。

上述出現并發癥的患者未納入兩組末次隨訪Harris評分的比較。倒三角構型組65 例未出現并發癥的患者，末次隨訪Harris評分的平均值為(87.95±4.86)分，正三角構型組66 例未出現并發癥的患者，末次隨訪Harris評分的平均值為(88.74±5.22)分，兩組評分比較差異無統計學意義(P=0.33)。典型病例影像學資料見圖1～4。

3討論

目前，中青年患者股骨頸骨折的治療仍是骨科臨床醫生面臨的一項挑戰。這類患者大多源于高能量損傷，內固定術后易出現股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合，并且一旦發生大多需接受關節置換。骨折良好的復位和堅強的固定從很大程度上決定了骨折的預后，但是臨床上對內固定物的選擇仍存在爭議。即使是目前應用最為廣泛的3 枚空心拉力螺釘治療中，螺釘的排列方式，正三角形構型或倒三角構型，依然是爭論的焦點。

一直以來3 枚空心拉力螺釘的排列均以正三角形構型為主，但近年越來越多的術者傾向采用倒三角構型。倒三角構型與正三角構型主要區別在于在大粗隆遠端皮質緊貼股骨矩置釘處和大粗隆近端沿張力骨小梁置釘處分別使用1 枚或2 枚空心拉力螺釘。有學者認為股骨矩骨質緊密，正三角構型中2 枚螺釘通過此處可獲得更牢固的骨折固定。另有學者提出股骨頸偏心受力，增強對張應力的對抗更有利于內固定的穩定。邵林等[1]采用7對尸體股骨對兩種構型的空心拉力螺釘內固定術進行了模擬，發現倒三角構型有著更強的抗張應變和抗壓應變能力并能耐受更高的極限垂直負荷，但兩者在抗扭轉方面無明顯差別。史威和王世坤等[2-3]的體外研究也證實倒三角構型中2 枚螺釘置入張力骨小梁能為骨折斷端提供更好的穩定性。Oakey等[4]通過生物力學試驗還發現正三角構型較倒三角構型并發轉子下骨折的概率更高，并認為與正三角構型增加粗隆遠端釘孔，從而引起外側壁抗張應力強度下降有關。但Oakey等的研究結果僅在完整的股骨標本上得出，而且未在股骨頸骨折的模擬標本上成功復制。而在我們對156 例患者在術后平均2.37年的觀察中并未出現轉子下骨折的病例。我們認為相比螺釘的排列方式，不合適的螺釘放置，如過于緊密或入釘低于小轉子，以及術中反復多次導針穿刺和患者嚴重骨質疏松等可能是引起該轉子下骨折更重要的因素。

圖1　術前骨盆正位X線片示右股骨頸Garden Ⅱ型骨折

圖2　術后股骨正側位X線片示3枚空心釘呈正三角排列

圖3　術前骨盆正位X線片示左股骨頸Garden Ⅱ型骨折

圖4　術后股骨正側位X線片示3枚空心釘呈倒三角排列

目前對正三角構型和倒三角構型治療股骨頸骨折的臨床隨訪較少。Yang等[5]對202 例平均年齡64.53 歲股骨頸骨折行3 枚空心拉力螺釘治療的患者進行隨訪，發現其中44 例(21.8%)出現骨折不愈合，并且正三角構型組的發生率是倒三角構型組的1.83倍。但在我們隨訪中骨折不愈合的發生率僅4.5%，在兩組間差異無統計學意義。這可能與本研究中患者年紀輕、骨質好以及術中均進行X線復查確保獲得良好復位有關。劉鵠等[6]對89 例中青年患者平均1.5年的隨訪中，也未見術后并發癥在兩種三角構型間有統計學差異。但其提出倒三角構型治療有降低手術時間、減少術中出血的優點，但在本研究中并未體現，這可能與本研究中兩種術式在不同術者間分布不均勻，以及不同術者的手術速度和手術習慣有關。

臨床上影響股骨頸骨折術后療效和安全的因素很多。本研究通過對以往病例進行回顧性分析，認為良好的復位和固定，無論對正三角構型或倒三角構型，均能使患者術后獲得滿意的功能恢復。雖然體外研究認為倒三角構型更有生物力學優勢，但其是否能降低術后并發癥，提高手術安全性仍有賴高質量前瞻性研究，如大量隊列試驗或隨機對照試驗進行論證。

參考文獻：

[1]邵林,張志輝,張志偉,等.兩種不同幾何構型穿釘法治療股骨頸骨折的生物力學研究[J].醫用生物力學,2001,16(3):165-167.1

[2]史威,張英澤,賈衛斗,等.兩種構型3枚螺釘固定股骨頸骨折的生物力學比較[J].華北國防醫藥,2004,16(3):189-191.1

[3]王世坤,王志義,劉振宇.空心釘在股骨頸中構型的生物力學研究[J].實用骨科雜志,2011,17(11):998-1000.1

[4]OakeyJW,StoverMD,SummersHD,etal.Doesscrewconfigurationaffectsubtrochantericfractureafterfemo-ralneckfixation?[J].ClinOrthopRelatRes,2006(443):302-306.1

[5]YangJJ,LinLC,ChaoKH,etal.Riskfactorsfornonunioninpatientswithintracapsularfemoralneckfracturestreatedwiththreecannulatedscrewsplacedineitheratriangleoraninvertedtriangleconfiguration[J].JBoneJointSurg(Am),2013,95(1):61-69.1

[6]劉鵠,楊睿,沈慧勇,等.空心釘正三角形與倒三角形排列方式治療股骨頸骨折的療效比較[J].中華創傷骨科雜志,2012,14(8):726-728.

作者簡介：趙庭波(1963- )，男，副主任醫師，湖北省仙桃市第一人民醫院骨科，433000。

收稿日期：2015-08-19

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0372-04