小劑量瑞芬太尼麻醉在結腸鏡檢查術中的應用

張　偉,孔垂霖,周東紅

(1.南京中醫藥大學第三附屬醫院 南京市中醫院麻醉科，江蘇南京210001；2.溧陽市人民醫院麻醉科，江蘇溧陽　213300)

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·麻醉醫學·

小劑量瑞芬太尼麻醉在結腸鏡檢查術中的應用

張偉1,孔垂霖2,周東紅1

(1.南京中醫藥大學第三附屬醫院 南京市中醫院麻醉科，江蘇南京210001；2.溧陽市人民醫院麻醉科，江蘇溧陽213300)

【摘要】目的：比較小劑量瑞芬太尼聯合小劑量異丙酚在無痛腸鏡檢查術中的效應性和安全性。方法：84例擬行無痛腸鏡檢查術的患者隨機分為芬太尼組(F組，41人)和瑞芬太尼組(R組，43人)，F組先靜脈注射芬太尼1.0 μg/kg，1 min后靜脈推注丙泊酚1.5～1.8 mg/kg；R組于3 min內緩慢靜注0.5～0.8 μg/kg瑞芬太尼后，再緩慢靜注丙泊酚30～50 mg進行麻醉誘導，可視患者體質量酌情調整，當患者鎮靜程度達到Ramsay分級3～4級開始進鏡，操作過程中以瑞芬太尼5 μg/min靜脈維持，如患者出現體動反應，緩慢追加瑞芬太尼10 μg/次。以體動反應評估鎮痛效果，記錄給藥后平均動脈壓(MAP)波動水平、心率(HR)下降水平、脈搏血氧飽和度(SpO2)的變化，記錄SpO2<90%需輔助呼吸的發生率、清醒時間、惡心嘔吐頭暈等并發癥發生率。結果：所有試驗對象均順利完成腸鏡檢查，麻醉后兩組患者MAP、HR均有下降，兩組比較無明顯差異；兩組麻醉過程中F組56.10%病人SpO2輕度下降，21.95%病人需輔助呼吸，R組41.86%病人有輕度下降，9.31%病人需輔助呼吸，輔助呼吸發生率明顯少于F組(P<0.05)；R組清醒時間(21.82±5.37)s，明顯短于F組(40.18±9.79) s(P<0.01)；自由下床(離院)時間比較R組(84.82±12.45)s短于F組(156.47±20.41)s，操作者滿意度評分R組優于F組。結論：小劑量瑞芬太尼復合極少劑量丙泊酚在無痛結腸鏡檢查術中具有呼吸抑制小、疼痛控制好、蘇醒時間短等優點，不失為一種安全有效的門診麻醉方式。

【關鍵詞】瑞芬太尼；無痛腸鏡；丙泊酚；淺鎮靜

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.022

電子結腸鏡檢查已經成為下消化道疾病診療的重要手段，但內鏡的操作過程會對患者胃腸道造成不適的刺激，不僅造成患者的不良體驗，還會增加圍術期風險[1]。因此靜脈麻醉越來越多地應用在此類檢查中。隨著技術的不斷進步和新藥研發，針對門診靜脈麻醉，出現了很多的新方法、新組合[2]，本實驗目的擬探討傳統以丙泊酚為主的深度鎮靜麻醉方法與以瑞芬太尼為主的淺鎮靜麻醉方法之間的優劣，現總結報道如下。

1資料與方法

1.1病例資料選擇2014年1月～2014年12月期間門診行結腸鏡檢查病人84例，男31例，女53例，年齡21～65歲，體質量43～90 kg,ASAⅠ～Ⅱ級，所有患者無明顯心肺疾患，無丙泊酚及阿片類藥物過敏和濫用史，近期無上呼吸道感染史。為排除時間干擾，本研究中所有患者均未施行內鏡下治療。所有患者均簽署麻醉知情同意書、試驗治療同意書。隨機分成傳統方法組(芬太尼復合丙泊酚，F組)和淺鎮靜試驗組(小劑量瑞芬太尼復合小劑量丙泊酚，R組)。

1.2麻醉方法內鏡檢查前常規口服硫酸鎂腸道準備，禁食禁飲6～8 h。入室后開放靜脈通路，擺好操作體位(多左側臥位)，鼻導管吸氧3～5 L/min，常規監測ECG、SpO2、無創血壓。 R組3 min內緩慢靜注瑞芬太尼0.5～0.8 μg/kg+丙泊酚30～50 mg進行麻醉誘導，可視患者體質量酌情調整瑞芬太尼用量。當患者鎮靜程度達到Ramsay分級3～4級開始進鏡，操作過程中以瑞芬太尼5 μg/min靜脈維持，如患者出現體動反應，緩慢追加瑞芬太尼10 μg+丙泊酚10～30 mg以達到不適體征消失。整個操作過程保持患者處于淺鎮靜可喚醒狀態，出現SpO2下降(SpO2<95%)先施加聲音刺激使患者恢復其自主呼吸，不能很好配合的患者或SpO2繼續下降至90%以下者，可予以托下頜或面罩輔助呼吸。F組患者先靜脈注入芬太尼1.0 μg/kg，1 min后靜脈推注丙泊酚1.5～1.8 mg/kg，待患者入睡，睫毛反射消失后進鏡檢查，操作過程中丙泊酚0.1～0.3 mg/(kg·min)靜脈維持，出現不適時追加丙泊酚0.5 mg/kg，保持患者處于睡眠狀態直到檢查結束。出現SpO2下降以托起下頜面罩加壓輔助使SpO2恢復到正常。

1.3觀察項目記錄兩組患者SpO2下降發生率，若患者持續下降SpO2<90%則輔以面罩通氣，記錄兩組輔助通氣發生率；比較兩組清醒時間(退鏡結束至呼之能應)與自由下床(離院)時間；觀察圍術期惡心嘔吐、頭痛頭暈等不良反應發生率；比較術中不良記憶的發生率，對患者和操作醫生進行滿意度調查，是否愿意再次接受無痛技術。

2結果

2.1所有84例患者均完成試驗觀察和術后隨訪，其中R組43例，F組41例，兩組患者的性別、年齡、體質量差異無統計學意義，所有患者均能在良好的麻醉狀態下順利完成檢查操作。

2.2R組約48.8%病人可以維持正常血氧飽和度，近1/10病人需要輔助呼吸，F組病人血氧飽和度輕度下降與輔助呼吸病人所占比例均明顯增高，兩組比較差異有顯著性(P<0.05)，見表1；兩組術中阿托品的使用率比較無明顯差別，術后惡心嘔吐發生率無明顯區別，R組約有9.3%的頭痛發生率，但兩組比較差異不明顯，P>0.05(表2)；蘇醒時間明顯短于F組，自由下床活動時間較F組明顯縮短，P<0.01(表3)。

表1兩組患者SpO2控制情況比較[n(%)]

組別正常(SpO298%～100%)輕度下降(90%

表2兩組患者圍術期不良反應比較[n(%)]

組別阿托品使用率頭暈頭痛惡心嘔吐R組4(9.30)4(9.30)3(6.98)F組3(7.32)2(4.88)4(9.76)χ2值1.000.720.95P值>0.05>0.05>0.05

組別例數蘇醒時間自由活動時間R組4321.82±5.3784.82±12.45F組4140.18±9.79156.47±20.41t值11.358.66P值0.0010.004

2.3兩組患者均無不良記憶的發生，兩組患者的滿意度比較無明顯差異，R組有較高的圍術期醫生滿意度(表4)。

表4兩組患者輔助呼吸發生率與醫、患滿意度比較

組別例數術中不良記憶患者滿意度/%醫生滿意度/%R組43093.0295.35F組41097.5678.05χ2值0.2155.52P值0.6430.019

3討論

門診麻醉的目的是使患者在操作過程中無明顯不適，麻醉要求充分鎮靜、鎮痛，既要安全有效，又需方便簡單，蘇醒完善[3]。目前，臨床上多采用單純丙泊酚法或者丙泊酚復合小劑量阿片類藥物的方法，通過麻醉性藥物控制適宜的麻醉深度而使患者達到去意識水平。丙泊酚的用量偏大，對循環和呼吸的影響大，術后蘇醒時間長，減慢復蘇室運轉效率的同時，更增加了門診不良事件發生的風險[4]。故在門診麻醉中需要尋找更安全更有效的麻醉方案。

瑞芬太尼是一種超短效強效阿片類藥物，30～60 s起效，2.5 min達峰，同時通過非特異酯酶代謝，半衰期時間5～8 min，鎮痛作用略強于芬太尼，兼有一定的鎮靜作用，且長時間輸注無蓄積，較接近理想的門診麻醉藥物選擇。瑞芬太尼淺鎮靜麻醉是一種淺鎮靜、可喚醒睡眠狀態，病人保留自主呼吸，可聽從醫護人員指令并做出相應配合，在門診麻醉中應用優勢明顯[5]。此類麻醉方式安全性高，術后蘇醒快，下床時間短。

單獨使用阿片類藥物的門診麻醉因缺少鎮靜，病人的主觀體驗不好；同時單用瑞芬太尼滿足手術要求所用藥量往往較大，易出現呼吸抑制、惡心嘔吐、肌肉僵直等副作用，甚至導致痛覺過敏或痛覺異常[6]。我們前期研究還發現喚醒狀態下病人多有圍術期不良記憶與頭痛等不良反應，此次實驗中伍用丙泊酚，使病人處于較淺的睡眠狀態，期望可以減少不良記憶；同時由于發揮了麻醉性鎮靜藥與麻醉性鎮痛藥之間的協同作用，兩種藥物的單獨使用量均明顯減少，因此減少了全麻術中與術后各種并發癥的發生率。

試驗中發現傳統的丙泊酚復合芬太尼應用于門診腸鏡檢查一過性呼吸遺忘發生率近80%，其原因為腸鏡檢查刺激性大，操作時程長，要達到全程的舒適狀態，需較深睡眠狀態和較大的藥物劑量，相應地對呼吸影響較大。瑞芬太尼鎮痛強度大，兼具較弱的鎮靜作用，病人處于相對清醒的狀態下完成了檢查操作，故試驗中R組患者呼吸抑制的發生率偏低；可能的機制還有，瑞芬太尼先緩慢誘導，3 min后緩慢注入丙泊酚，使得兩藥對呼吸抑制的作用時間錯位，減少了呼吸抑制的發生。

同Sultan[7]的發現類似，自由下床活動與蘇醒時間兩組比較有十分明顯的差異，一方面瑞芬太尼組病人處于淺睡眠可喚醒狀態，另外還依賴于瑞芬太尼獨特的代謝方式及超短時的半衰期?？紤]門診腸鏡檢查主要刺激來源是腸道的牽拉，對抗內臟性牽拉痛，阿片類藥物療效遠遠優于丙泊酚，因此術中體動反應少，醫患之間可以很好地配合；同時蘇醒快而迅速，下床活動時間短，增加了床位周轉，故瑞芬太尼組有較高的醫生滿意度[8]。由于瑞芬太尼缺少丙泊酚的欣快感，因此在患者滿意度方面不具有明確的優勢，體現在試驗中，兩組患者滿意度比較差異無統計學意義。

總之，瑞芬太尼復合極少劑量丙泊酚較傳統門診麻醉方法更安全，更舒適，副作用更小，對機體造成的影響更少，是一種值得推廣的麻醉新手段。

【參考文獻】

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Application of small dose of remifentanil with propofol to patients undergoing colonoscopy

ZHANGWei,KONGChuilin,ZHOUDonghong

Department of Anesthesiology,Nanjing Hospital of TCM,Nanjing 210001,China

【Abstract】Objective：To compare the efficacy and safety of combined remifentanil with propofol in small dosage in patients undergoing painless colonoscopy.Methods:Eighty-four adult patients undergoing elective painless colonoscopy were randomized into remifentanil group(F group,n=41) and fentanyl group(R group,n=43).F group received intravenous fentanyl in dose of 1.0 μg/kg for one minute before intravenous injection of propofol in dose of 1.5～1.8 mg/kg,and R group were given slow remifentanil infusion in dose of 0.5～0.8 μg/kg for 3 minutes and injection of 30～40 mg proplfol for anesthesia induction.The dose was adjusted by the sedation extent,and the colonoscopy did not start until satisfied sedation(Ramsay grade 2～3).In operation,Remifentanil was used to maintain the anesthesia by 5 μg/min,and additional 10 μg remifentanil was given by each injection,if the patient should have any body movement by which the analgesic effect was evaluated.The information,including variation of mean arterial pressure(MAP),heart rate (HR) and oxygen saturation(SpO2),incidence of respiratory depression (SpO2<90%),time to wake up from anesthesia,incidences of nausea,vomiting,dizziness and complications,was kept in the two groups of patients.Results:Colonoscopy was successfully completed in all patients.MAP and HR were fallen after anesthesia for the two groups,yet the difference was not significant.Slightly dropped SpO2 occurred in 56.10% in F group and 41.86% in R group,and 21.95% required assisted respiration in F group compared to 9.31% in R group(P<0.05).Time to wake up from anesthesia was (21.82±5.37)s and (40.18±9.79)s,and out-of-bed movement/discharge was (84.82±12.45)s and (156.47±20.4)s,respectively for R group and F group.In addition,the colonoscopist valued R group over F group by satisfaction scores.Conclusion:Combined remifentanil with propofol in small dosage be better for colonoscopy on out-patient basis because of its fewer incidence of respiration depression,excellent analgesia and short time to wake up from anesthesia.

【Key words】remifentanil;colonoscopy;propofol;light sedation.

【文獻標識碼】【中圖號】R 574.62;R 614A

作者簡介：張偉(1982-)，男，主治醫師，碩士，(電話)13813898912，(電子信箱)zw19830112@163.com；

收稿日期：2015-09-20

文章編號：1002-0217(2016)02-0177-03

周東紅，男，副主任醫師，(電子信箱)64697797@qq.com，通訊作者.