尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者手術(shù)治療的麻醉管理

程慧嫻，葛　偉，金孝岠，柳兆芳

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　麻醉科，安徽　蕪湖　241001)

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·麻醉醫(yī)學(xué)·

尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者手術(shù)治療的麻醉管理

程慧嫻，葛偉，金孝岠，柳兆芳

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：本研究旨在探討尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的麻醉管理。方法：回顧分析我院2012年7月～2014年8月，30例因尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者在全麻下行甲狀旁腺切除手術(shù)治療患者的臨床資料。結(jié)果：30例患者均在全麻下順利完成手術(shù)。23例患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓，術(shù)中低血壓的發(fā)生率達(dá)77%(23/30)，15例術(shù)中使用去甲腎上腺素持續(xù)泵注；患者術(shù)后血鈣和血磷與術(shù)前1 d相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者術(shù)后1 d的Ca2+濃度明顯低于術(shù)前1 d (P<0．05)；術(shù)后低鈣的發(fā)生率為43%(13/30)，其中7例有癥狀的低鈣血癥患者于術(shù)后第1天分別出現(xiàn)手指、口唇麻木感，后經(jīng)補(bǔ)鈣等治療后癥狀消失；3例患者術(shù)中出現(xiàn)高鉀血癥，給予極化液后血鉀恢復(fù)至正常水平，發(fā)生率為10%(3/30)；患者蘇醒時(shí)間為(8．61±1．05) min，拔管時(shí)間為(9．35±1．48) min。結(jié)論：尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者全麻誘導(dǎo)后及術(shù)中易出現(xiàn)低血壓，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測和合理應(yīng)用升壓藥，同時(shí)加強(qiáng)電解質(zhì)的監(jiān)測，可以提高該類手術(shù)麻醉的安全性。

【關(guān)鍵詞】尿毒癥；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；麻醉

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.021

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyoidism，SHPT)簡稱繼發(fā)性甲旁亢，是尿毒癥維持性血液透析治療患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)切除功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織是治療該類疾病的有效手段[1]。長期透析的尿毒癥患者常伴有多系統(tǒng)、多部位損害，如凝血機(jī)制障礙、低蛋白血癥、腎性貧血、高血壓等[2]，這類患者接受手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較高。本文對30例尿毒癥SHPT患者手術(shù)治療的麻醉處理報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料男15例，女15例，年齡 18～60歲，體質(zhì)量 45～83 kg，透析齡2～17年，ASAⅡ或Ⅲ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級。術(shù)前28例患者合并輕度貧血，25例患者合并高血壓，血壓控制良好，17例患者心電圖異常(ST-T改變?yōu)橹?，10例患者心臟彩超異常(以瓣膜老年性改變?yōu)橹?，23例患者合并腎性骨病多伴有骨關(guān)節(jié)疼痛，其中8例患者自發(fā)性骨折(3例患者鎖骨骨折、3例患者肋骨骨折，2例患者股骨干骨折曾行內(nèi)固定術(shù))。血液透析治療均至術(shù)前24 h，控制血鈣2．25～2．75 mmol/L，血鉀3．5～5.5 mmol/L，術(shù)后第1天常規(guī)進(jìn)行血液透析。

1.2麻醉方法所有患者均在靜脈全身麻醉下完成手術(shù)，于誘導(dǎo)前行足背動(dòng)脈穿刺測壓。全麻誘導(dǎo)給予芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg或者維庫溴銨1 mg/kg，麻醉維持丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)靜脈持續(xù)泵入，羅庫溴銨或阿曲庫銨間斷靜脈推注維持肌松。插管時(shí)在氣管導(dǎo)管表面加用利多卡因乳膏以增加患者對氣管導(dǎo)管的耐受。收縮壓低于基礎(chǔ)值的20%時(shí)，給予麻黃堿6 mg，連續(xù)給予兩次后，如血壓升高不明顯選用去甲腎上腺素持續(xù)泵注，去甲腎上腺素的起始泵注劑量為0.03 μg/(kg·min)，每5～10min以0.03 μg/(kg·min)遞增，直至血壓在基礎(chǔ)值上下20%波動(dòng)。

1.3記錄指標(biāo)術(shù)中使用升壓藥物例數(shù)；記錄術(shù)中甲狀旁腺組織切除后術(shù)中血鈣、磷濃度；記錄術(shù)前1 d和術(shù)后1 d血鈣、磷的變化；記錄蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間；觀察術(shù)后低鈣血癥(定義Ca2+<2.0 mmol/L者)的發(fā)生情況如有無手指、口唇麻木感等。

2結(jié)果

30例患者均在全麻下順利完成手術(shù)。23例患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓，發(fā)生率為77%(23/30)，其中有15例術(shù)中使用去甲腎上腺素持續(xù)泵注；患者術(shù)中血鈣和血磷與術(shù)前1 d相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者術(shù)后1 d Ca2+濃度明顯低于術(shù)前1 d (P<0．05)；術(shù)后低鈣的發(fā)生率為43%(13/30)，其中7例有癥狀的低鈣血癥患者均于術(shù)后第1天分別出現(xiàn)手指、口唇麻木感，未出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈣抽搐，后經(jīng)補(bǔ)鈣等治療后癥狀消失;3例患者術(shù)中出現(xiàn)高鉀血癥，發(fā)生率為10%(3/30)，給予極化液后血鉀恢復(fù)正常水平；患者蘇醒時(shí)間為(8．61±1．05) min，拔管時(shí)間為(9．35±1．48) min。

表1圍術(shù)期患者血鈣和血磷比較

mmol/L

注：與術(shù)前1d相比，aP<0.05；與術(shù)中相比bP<0.05。

3討論

甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者由于長期慢性的甲狀旁腺激素升高，鈣磷代謝的異常，尤其是SHPT患者，循環(huán)、骨骼、泌尿和血液系統(tǒng)等均存在不同程度的病理生理改變。這些病理生理改變對手術(shù)麻醉誘導(dǎo)以及麻醉后生命體征穩(wěn)定的維持都是很大的挑戰(zhàn)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤其重要，所有患者均在術(shù)前24 h進(jìn)行血液透析，維持體液和電解質(zhì)的相對平衡，尤其應(yīng)關(guān)注術(shù)前血鈣水平，警惕由高鈣引發(fā)的心血管事件的發(fā)生。

甲狀旁腺切除手術(shù)最佳的麻醉方式一直被討論，Michael J等[3]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉方法的選擇并未影響手術(shù)的成功率、治愈率和生存率，但是局部頸叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉相比，減少了術(shù)后靜脈給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥物和抗惡心嘔吐藥物的使用。Cheong YT等[4]認(rèn)為，在局部麻醉下能夠安全成功實(shí)施甲狀旁腺切除手術(shù)，尤其是對合并嚴(yán)重心肺功能疾病的患者更為適用。對于長期血液透析的SHPT患者，局部麻醉也是一種選擇。但是術(shù)中如遇到特殊情況比如：術(shù)中甲狀旁腺激素下降不到50%、需要同時(shí)行甲狀腺切除、術(shù)中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤、或者患者要求提供更舒適的麻醉和手術(shù)環(huán)境等，可以更改為全身麻醉[5]。本組病例應(yīng)術(shù)者和患者的要求均選擇了全身麻醉。

全身麻醉應(yīng)選擇對腎功能影響小的麻醉藥，掌握好麻醉藥用量有利于維持循環(huán)和呼吸穩(wěn)定，亦不影響麻醉的蘇醒和術(shù)后恢復(fù)。本研究均選擇了短效麻醉藥，所有患者術(shù)后均未發(fā)生蘇醒延遲及蘇醒期躁動(dòng)，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)良好，無呼吸抑制等并發(fā)癥。SHPT患者多存在腎性骨病如骨質(zhì)疏松，自發(fā)性骨折等，本研究中有23例合并腎性骨病，8例自發(fā)性骨折，因此在全麻行氣管插管時(shí)應(yīng)避免過度頭后仰，以免發(fā)生病理性骨折[6]。

Corneci M等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，SHPT患者與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者相比更容易出現(xiàn)動(dòng)脈壓的降低，尤其是接受丙泊酚和芬太尼麻醉的患者。SHPT患者通過引起鈣磷代謝紊亂或甲狀旁腺激素自身引起心臟肥厚、心臟纖維化、心血管鈣化、高血壓，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥如心肌缺血、心肌梗死、心功能不全和猝死等[8]。術(shù)中應(yīng)合理地使用血管活性藥物，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本研究觀察到有23例(77%)患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓，術(shù)中限制液體的輸入和麻醉藥物對循環(huán)抑制是導(dǎo)致低血壓的主要原因。術(shù)中主要采用乳酸林格液維持靜脈通路(不超過150 mL/h)，未使用任何膠體進(jìn)行擴(kuò)容。15例術(shù)中使用去甲腎上腺素持續(xù)泵注維持血壓。研究表明，靜脈輸注去甲腎上腺素對移植腎功能無不良影響[9]。也有文章表明，小劑量去甲腎上腺素用于預(yù)防胃腸道手術(shù)中因限制性輸液所致低血壓時(shí)，可增加組織氧供[10]。因此我們選擇去甲腎上腺素維持術(shù)中血壓，得到較滿意的效果。

Kivela JE等[11]認(rèn)為，丙泊酚可能增加PTH的濃度或者影響PTH的測定。然而，最新的研究發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)后10 min，PTH的濃度不受丙泊酚或者七氟醚的影響[12]。雖然接受丙泊酚-芬太尼麻醉的患者容易出現(xiàn)低血壓，使麻醉管理難度增加，但是沒有足夠的證據(jù)表明在甲狀旁腺切除術(shù)中不能使用丙泊酚麻醉。

PTH的主要生理作用是維持細(xì)胞外液鈣的濃度，甲狀旁腺的生理功能是通過PTH作用于體內(nèi)，以骨和腎臟為主要靶器官而發(fā)揮其功能的。一般來說，對腎臟的作用最快，對骨的作用較慢，2～3 h才能測出血清鈣濃度的變化。本研究觀察到，術(shù)中血清鈣、磷與術(shù)前1d相比，無明顯變化。由于術(shù)后血PTH水平大幅下降，血液中Ca2+快速回吸收至骨骼系統(tǒng)，可導(dǎo)致低鈣血癥。本研究中有13例患者出現(xiàn)低鈣血癥，其中7例患者術(shù)后第1天分別出現(xiàn)手指、口唇麻木感，后經(jīng)補(bǔ)鈣等治療后癥狀消失。3例(10%)患者術(shù)中出現(xiàn)高鉀血癥，給予極化液后血鉀恢復(fù)正常水平。因此，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)電解質(zhì)的監(jiān)測。

綜上所述，SHPT患者全麻誘導(dǎo)后及術(shù)中易出現(xiàn)低血壓，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測和合理應(yīng)用升壓藥，同時(shí)加強(qiáng)電解質(zhì)的監(jiān)測，可以提高該類手術(shù)麻醉的安全性。

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Anesthetic management for uremia patients with secondary hyperparathyroidism undergoing parathyroidectomy

CHENGHuixian,GEWei,JINXiaoju,LIUZhaofang

Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hosptial of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To investigate the approaches to anesthetic management for of uremia patients with secondary hyperparathyroidism undergoing parathyroidectomy.Methods:Clinical data were reviewed in 30 uremia patients with hyperparathyroidism as comorbidity received parathyroidectomy under general anesthesia between July 2012 and August 2014.Results:Operation was successfully completed in the 30 cases.Intraoperative hypotension occurred in 23 cases(77%),in which 15 were administered with continuous infusion of norepinephrine for maintaining the blood pressure.Postoperative level of peripheral blood calcium and phosphorus was not different from that measured at day 1 before operation,yet the level of Ca2+at day 1 after operation was significantly lower than that at day 1 before surgery(P<0.05).Postoperative hypocalcemia occurred in 43% of cases(13/30),in which 7 demonstrated symptoms of numbness of fingers and lips,and the symptoms disappeared after calcium administration.Another 3 cases were complicated with hyperkalemia(10%,3/30),which was managed by glucose,insulin and potassium (GIK) infusion.Awakening from anesthesia was (8.61±1.05) min,and extubation was (9.35±1.48)min.Conclusion:Uremia patients with secondary hyperparathyroidism are prone to low blood pressure during general anesthesia.Therefore,careful observation and appropriate use of vasopressor as well as closely monitoring of the blood electrolyte concentration may improve the safety for such patients undergoing hyperparathyroidism.

【Key words】uremia;secondary hyperparathyroidism;anesthesia

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【中圖號】R 692.5;R 653A

作者簡介：程慧嫻(1983-)，女，住院醫(yī)師，碩士，(電話)13637139648，(電子信箱)huixian314@163.com；

收稿日期：2015-10-05

文章編號：1002-0217(2016)02-0174-03

柳兆芳，女，主任醫(yī)師，(電子信箱)liuzhaofang@163.com，通訊作者.