顱內動脈開窗畸形的CT血管成像診斷及其臨床意義

姚金龍

(銅陵市人民醫院　醫學影像中心，安徽　銅陵　244000)

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·影像醫學·

顱內動脈開窗畸形的CT血管成像診斷及其臨床意義

姚金龍

(銅陵市人民醫院醫學影像中心，安徽銅陵244000)

【摘要】目的：探討多層螺旋CT血管成像(CTA)對顱內動脈開窗畸形的診斷價值。方法：回顧性分析30例顱內動脈開窗畸形的CTA資料，著重探究該畸形的好發部位、CTA特征及其開窗畸形的臨床意義。結果：30例顱內動脈開窗畸形(單發28例，雙發2例)共發現了32處開窗畸形，位于基底動脈12處，前交通動脈9處，椎動脈顱內段4處、枕骨大孔段1處，大腦前動脈3處(A1段2處、A2段1處)，大腦前與前交通動脈復合體2處，大腦后動脈P1段1處。開窗血管分支2條的30處，3條的2處；形態呈裂隙狀24處(開窗血管長度≤5 mm)，凸透鏡狀8處(5 mm<開窗血管長度≤12 mm)。1例合并2枚動脈瘤。32處開窗畸形CTA均能從多角度清晰顯示它們的位置、形狀及其與鄰近結構的關系。結論:多層螺旋CTA可無創診斷顱內動脈開窗畸形，了解該畸形可提高經血管顱內動脈介入治療或頭頸聯合區手術的成功率。

【關鍵詞】腦動脈；開窗畸形；CTA

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.018

顱內動脈開窗畸形是一種先天性動脈變異性疾病，主要為原始胚胎血管融合不全所致[1]。該畸形在常規腦血管造影中檢出率僅為0.03 %～1.0 %，而尸檢發現率卻為1.3 %～5.3 %[2]，可見顱內動脈開窗畸形并非少見。近年來，多層螺旋CT技術進一步發展，其CT血管成像(CTA)可與DSA相媲美[3]，在診斷方面甚至可以取代有創DSA；研究表明CTA對顱內動脈瘤診斷的準確性明顯高于3D TOF法MRA[4]，因此CTA目前已被廣泛應用于顱內血管性病變包括顱內動脈開窗等先天性畸形的診斷[2,5]。但日常工作中如對顱內動脈開窗畸形認識不足，易被漏診或誤診[6]。鑒于此，筆者收集分析2010年8月～2015年3月本院30例顱內動脈開窗畸形的CTA影像及臨床資料，旨在進一步加深對顱內動脈開窗畸形的認識，提高其檢出率，為相應區域血管介入及手術提供可靠的解剖學依據。

1資料與方法

1.1一般資料30例顱內動脈開窗畸形中，男18例，女12例；年齡18～80歲。臨床主要表現為反復發作性頭昏、突發眩暈、言語不清、肢體乏力或偏癱等癥狀，少數有中風發作史。30例行頭顱或頭頸部聯合CTA檢查，其中8例行磁共振血管造影(MRA)。

1.2CT檢查30例患者分別采用Philips Brilliance 64層或256層螺旋CT進行檢查。患者仰臥位，頭先進，先行氣管隆突至頭頂部正側位定位片掃描。然后根據臨床需要確定掃描范圍，其中頭顱CTA由第4頸椎掃描至顱頂，頭頸部聯合CTA由主動脈弓掃描至顱頂。雙筒高壓注射器，經肘前靜脈注入非離子型對比劑——碘普羅胺注射液(370 mgI/mL)，在對比劑注射完畢后以相同速度繼續追加注射30 mL生理鹽水。選擇對比劑自動跟蹤技術軟件觸發掃描，跟蹤感興趣區設定在胸主動脈。其中64層螺旋CT：碘對比劑用量70～100 mL，注射速率4～5 mL/s，觸發掃描域值為120～160 Hu，探測器排列64×0.625 mm，螺距0.67，掃描時間0.75 s，掃描速度35.8 mm/s，電壓120 kV，電流300 mA；256層螺旋CT：碘對比劑用量50 mL，注射速率4.5 mL/s，觸發掃描域值為120～150 Hu，探測器排列128×0.625 mm，螺距0.992，球管旋轉時間0.5 s，電壓100 kV，電流250 mA。iDose4迭代重建技術，兩種機型相同參數為：矩陣512×512，層厚0.9 mm，層距0.45 mm。CTA掃描結束后原始數據自動傳輸至Extended Brilliance workspace(EBW)工作站、Portal服務終端或星云工作站。在EBW工作站、Portal服務終端或星云工作站分析CTA圖像；首先觀察原始軸位圖像，然后應用CTA軟件包進行圖像后處理，主要包括：容積再現(volume rendering,VR)、多層面重組(multiplanar reformation,MPR)、 最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、 曲面重組(curved planar reformation,CPR) 及CT仿真內窺鏡(CT virtual endoscopy,CTVE)等后處理技術，期間采用手動切割、自動去骨及多角度旋轉等方法充分顯示目標血管與鄰近結構。

2結果

30例顱內動脈開窗畸形(單發28例，雙發2例)頭顱或頭頸部聯合CTA共發現32處開窗畸形，其中發生于基底動脈12處，前交通動脈9處，椎動脈顱內段4處、枕骨大孔段1處，大腦前動脈3處(A1段2處、A2段1處)，大腦前與前交通動脈復合體2處，大腦后動脈P1段1處。開窗血管分支2條的30處，3條的2處(前交通動脈)；開窗大小介于針尖與12 mm×7.8 mm之間，其中24處開窗血管分支長度≤5 mm呈裂隙狀(圖1)，8處5 mm<開窗血管分支長度≤12 mm呈凸透鏡狀(圖2)。1例合并2枚動脈瘤(圖3)。32處開窗畸形CTA均能從多角度清晰顯示它們的位置、大小、形狀及其與鄰近結構的關系。本組8例同時進行了頭顱MRA檢查，與CTA比較：MRA共漏診7處，位于基底動脈2處、前交通動脈2處、大腦前與前交通動脈復合體1處、大腦前動脈A1段1處、椎動脈顱內段1處；誤診為動脈瘤1處(圖4)，位于右側大腦前動脈A1段，孔徑1.5 mm。

箭頭示基底動脈近段1.3 mm×3.2 mm大小的開窗畸形。

圖1CTA-去骨VR圖像

箭頭示右側大腦前動脈A1段4.7 mm×11 mm大小開窗畸形及其與前顱底骨性結構的關系，MRA漏診。

圖2CTA-VR圖像

箭頭示前交通動脈裂隙型開窗畸形的2根血管分支各合并窄頸動脈瘤1枚。

圖3CTA-MIP圖像

箭頭示右側大腦前動脈A1段裂隙型開窗畸形，因孔徑極小且位置較隱蔽，MRA將其誤診為動脈瘤。

圖4CTA-CTVE圖像

3討論

3.1顱內動脈開窗畸形的發生機制顱內動脈開窗畸形主要與患者原始胚胎血管發育異常緊密相關[1]，也與動脈瘤以及其他血管病變有聯系[7-8]。其中，大腦前動脈和大腦中動脈開窗畸形與其在胚胎時期大腦中動脈和前動脈之間的原始血管網吻合支殘留相關。基底動脈在胚胎發育時，首先是后腦腹側的血管叢形成兩條縱長神經動脈，然后這對神經動脈會出現橫行融合，如果融合的并不完全，基底動脈就會發生開窗畸形[9]。椎動脈在胚胎發育時是由縱長神經動脈和頸部前六對節間動脈融合而成，在融合的過程中原始背主動弓并沒有完全退化，并且與節間動脈發生伴行現象，最終就會引起椎動脈的開窗畸形。前交通動脈發生開窗與胎齡無明顯相關性,可能與胚胎個體發育和血流動力學等多種情況有關[10]。

3.2顱內動脈開窗畸形的好發部位Van Rooij等[11]對208例擬診動脈瘤患者采用3D旋轉式單支腦血管造影術，術中發現顱內動脈開窗畸形：最常見部位為前交通動脈(發生率達70%)，其次為大腦中動脈(發生率為20%)，基底動脈開窗的發生率僅為2%。關于CTA在顱內各動脈開窗的發生率，國內各家報道不盡相同。張曉琴等[7]報道,基底動脈開窗發生率為47.48%,大腦前動脈開窗發生率為21.21%，前交通動脈開窗發生率為14.14%，椎動脈發生率為13.13%，大腦中動脈開窗發生率為4.04%。張麗萍等[2]報道基底動脈開窗發生率為3.37%，大腦前動脈開窗發生率為1.22%，前交通動脈開窗發生率為0.61%，大腦中動脈開窗發生率為0.76%。孫曉劼等[9]報道前交通動脈開窗發生率為5.6%，基底動脈開窗發生率為4.4%，椎動脈顱內段開窗發生率為0.5%，大腦中動脈開窗發生率為0.2%。王學廷等[1]報道椎動脈開窗發生率為2.5%，基底動脈開窗發生率為1.39%，大腦前-前交通動脈區及大腦中動脈開窗發生率均約為0.55%。本組30例32處開窗畸形顱內各動脈的發生率為基底動脈37.5%(12/32)，前交通動脈28.1%(9/32)，椎動脈顱內段12.5%(4/32),大腦前動脈9.4%(3/32),大腦前與前交通動脈復合體6.3%(2/32)，椎動脈枕骨大孔段3.1%(1/32)，大腦后動脈3.1%(1/32)；表明顱內動脈開窗畸形最好發部位為基底動脈和前交通動脈，其次為椎動脈。

3.3顱內動脈開窗畸形的CTA診斷及鑒別診斷顱內動脈開窗畸形是指顱內1支動脈在走行過程中分為2支，平行走行一段之后又會再次匯合的血管局限性重復[1]，少數為2支以上組成的雙孔或叢狀結構[12]；本組2處為3條分支血管形成的雙孔，其余均為2條分支的單孔開窗30處。根據開窗動脈分支長短與窗孔形態，顱內動脈開窗畸形可分為三型[1-4,6-7,9]：①裂隙型，CTA表現為分支血管長度≤5 mm，分支血管間隔不明顯，窗孔呈裂隙狀，易誤診為動脈瘤，本組1處MRA即出現類似情況；②凸透鏡型，CTA表現為分支血管長度>10 mm，分支血管間隔明顯，窗孔較大呈凸透鏡狀；③重復型，CTA表現為分支血管非常長，超過20 mm，呈側枝狀。本組32處顱內動脈開窗畸形呈裂隙型24處，凸透鏡型8處，無重復型病例。重復型開窗畸形是一種發生于椎動脈顱外段的特殊類型開窗畸形[7]，極少發生于顱內動脈，本組資料符合該發現。裂隙型及前交通動脈開窗易誤診為動脈瘤[10]，CTA診斷與鑒別診斷顱內動脈開窗畸形的關鍵是利用薄層MIP、VR、CTVE、MPR、CPR等多種后處理技術結合原始軸位圖像尋找開窗分支動脈起始與匯合點及分支間的“窗”孔，在圖像分析觀察過程中要實時調整窗口與閾值，并進行多角度、多方位觀察，從而充分顯示開窗畸形的解剖學特征；凸透鏡型及重復型因范圍較大，CTA極少發生漏、誤診。

3.4CTA診斷顱內動脈開窗畸形的優勢及臨床意義CTA采用多種后處理技術可完整顯示顱內動脈全貌，通過手動切割、自動去骨及多方向旋轉等方法均能較準確地顯示開窗畸形的形態、大小、位置及其與鄰近結構包括骨骼的關系[7]；CTA與其他血管檢查方法比較，優于2D血管造影及MRA，遜于3D旋轉血管造影[9]；本組8例MRA檢查中，漏診7處，誤診1處，可能與認識不足及設備本身分辨率不高有關。顱內動脈開窗畸形一般無臨床癥狀，僅在CTA、MRA、DSA或尸檢中偶然發現，當合并動脈瘤等其他血管病變及需要在開窗附近手術時對該畸形

的了解就非常必要，張曉琴等[7]報道動脈瘤的發生率為15.22%。開窗畸形合并的動脈瘤可能與血流動力學改變有一定的相關性[8]，可發生于開窗動脈或遠離開窗動脈。本組1例開窗血管畸形合并2枚動脈瘤。開窗畸形因血管分支增多及管徑大小與走行變化而失去了正常解剖學表現，如行動脈瘤介入治療會因開窗存在而增加難度；特殊部位如椎動脈開窗畸形，在上段頸椎或頭頸聯合區域手術時易誤傷開窗血管而造成并發癥，充分利用CTA能同時清晰顯示開窗血管、骨骼及其相互間關系的優勢[13]，并可提高神經介入及相應區域手術的成功率，減少甚至避免并發癥的發生。

綜上所述，多層螺旋CTA能無創診斷顱內動脈開窗畸形并可全面顯示開窗畸形的位置、大小、形態及其并發癥，對經血管顱內動脈介入及頭頸部手術治療方案的制定具有一定的指導作用，因此及早發現、準確診斷顱內動脈開窗畸形在臨床工作中具有一定的意義。

【參考文獻】

[1]王學廷，馮麗，潘為領，等.256層CTA診斷頭頸部動脈開窗畸形[J].醫學影像學雜志，2013,23(4):493-495.

[2]張麗萍，唐秉航，李良才，等.CT血管成像診斷顱內動脈成窗變異與血管異常[J].中國腦血管病雜志，2014,11(10)：531-534.

[3]齊晨暉，趙慶，王紅梅.多層螺旋CT血管造影對顱內動脈瘤診斷價值的Meta分析[J].中國醫學影像學雜志,2012,20(12):948-952.

[4]張瀝，王寅中，雷軍強.CT 血管成像與MR血管成像對顱內動脈瘤診斷價值的Meta 分析[J].中國腦血管病雜志，2012，9(9):466-471.

[5]周文勝，邵曉彤，林博麗，等.CT血管成像診斷顱內動脈開窗畸形合并靜脈畸形[J].中國醫學影像學雜志，2014，22(12):895-898.

[6]常城，李文彬，李明華，等.3.0T MRA對頭頸部動脈開窗畸形的診斷價值[J].臨床放射學雜志，2009，28(1)：29-32.

[7]張曉琴，劉瑞，張飛飛，等.CTA診斷頭頸部動脈開窗畸形[J].中國醫學影像技術，2013，29(5)：718-721.

[8]杭曉杰，程嗚，楊亞旭，等.顱內動脈開窗畸形伴腦動脈瘤的MRA診斷價值[J].中國醫學計算機成像雜志，2013,19(4)：355-358.

[9]孫曉劼，程敬亮，金焱，等．CTA對顱內動脈開窗畸形的診斷價值[J]．臨床放射學雜志，2010，29(6)：738-741.

[10] 趙兵，楊華，劉健，等.大腦前交通動脈成窗現象的解剖學特征及其臨床意義[J].中國腦血管病雜志，2007，4(4)：168-171.

[11] VAN ROOIJ SBT,VAN ROOIJ WJ,SLUZEWSKI M,etal.Fenestrations of Intracranial Arteries Detected with 3D Rotational Angiography[J].AJNR,2009,30(7):1347-1350.

[12] 陳協輝，譚琦軒，李揚彬，等.前交通動脈成窗變異的CT血管成像診斷及其臨床意義[J].實用放射學雜志，2012，28(9)：1323-1325.

[13] 辛勇通，黃艮彬，馮秋紅.64層螺旋CTA在后循環缺血病因診斷中的應用[J].實用醫學雜志，2011，27(18)：3374-3376.

Evaluation of intracranial artery fenestration with computed tomography angiography and its clinical significance

YAOJinlong

Medical Imaging Center,Tongling People′s Hospital of Hospital,Tongling 244000,China

【Abstract】Objective：To investigate the diagnostic value of CT angiography inevaluating intracranial artery fenestration.Methods:CT angiography images were acquired on 30 patients with intracranial artery fenestration,and the retrospective analysis was performed to evaluate the predilection sites,features,and the clinical significance of intracranial artery fenestration.Results:Thirty-two intracranial fenestration lesions were found in 30 cases (28 of solitary lesion,2 of bilateral lesions).Among them,12 of the fenestration were located in the basilar artery,9 in anterior communicatingartery,4 in intracranial vertebral artery,1 was in the foramen magnum paragraph,3 were in anterior cerebral artery(2 in A1 segment,1 in A2 segment ),2 were in the complex of anterior cerebral and anterior communicating artery,and 1 was in the P1 segment of posterior cerebral artery.There were 30 cases of fenestration lesions with 2 branch vessels,while 2 cases of fenestration lesions with 3 branch vessels.24 of fenestration were crack-like(fenestration vessel length≤5 mm),while 8 of fenestration were lenticular(5mm

【Key words】cerebral artery；fenestrationdeformity；CT angiography

【文獻標識碼】【中圖號】R 816.1A

作者簡介：姚金龍(1965-)，男，副主任醫師，(電話)13605627776，(電子信箱)ylj2028@163.com.

收稿日期：2015-08-15

文章編號：1002-0217(2016)02-0164-04