頸后路術中局部應用萬古霉素對術后手術部位感染的影響

劉　祥,徐宏光,趙泉來,高　智,肖　良

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　脊柱外科,安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫學·

頸后路術中局部應用萬古霉素對術后手術部位感染的影響

劉祥,徐宏光,趙泉來,高智,肖良

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院脊柱外科,安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：對比頸后路切口在術中是否局部應用萬古霉素對術后切口愈合及感染的影響，探討頸后路切口在術中局部應用萬古霉素的優點。方法：前瞻性對照分析皖南醫學院弋磯山醫院脊柱外科2013年1月～2014年12月所選取的52個病例，分為A、B兩組，其中男27人，女25人，平均年齡(52.25±11.00)歲，年齡32～68歲；術前、術后臨床感染性指標變化的資料(體溫、紅細胞沉降率ESR、C-反應蛋白CRP、中性粒細胞比、淋巴細胞比)，其中脊髓型或神經根型頸椎病42人、頸部外傷致頸椎不穩9人、椎管內腫瘤1人，所選病例都接受頸后路手術并排除頸部感染性疾病。結果：52例手術均順利完成，無手術或圍手術期死亡病例，術后隨訪3個月。A、B兩組術后第7天體溫分別為(37.78±0.60)℃和(36.66±0.31)℃，P<0.05；ESR分別為(31.00±8.49)mm/h和(14.19±1.30)mm/h，P<0.05；CRP分別為(26.77±9.92)mg/L和(6.50±1.88)mg/L,P<0.05；中性粒細胞比分別為(80.58±4.06)%和(56.92±3.11)%，P<0.05；淋巴細胞比分別為(12.88±1.61)%和(23.08±3.77)%，P<0.05。A、B兩組間術前、術后第1天、術后第3天、術后第1個月、術后第3個月的體溫、ESR、CRP、中性粒細胞比、淋巴細胞比均有統計學差異，P<0.05。A組病例有9人在術后切口部位有輕微紅腫發生并且A組病例平均住院天數比B組病例平均住院天數長5天。結論：頸后路手術切口在術中局部應用萬古霉素可以有效地降低患者術后切口的感染率，減少患者的實際住院天數和醫療支出。

【關鍵詞】頸椎手術；萬古霉素；感染

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.009

頸椎后路手術是手術治療頸椎病的常用術式，和任何外科手術一樣，術后如何防止切口感染是一個關系到手術效果最終是否理想的重點所在。手術部位感染(SSI)是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染(如切口感染、腦膿腫、腹膜炎)。據有關文獻報道，頸部手術淺部切口的感染率在2.3%左右，深部切口的感染率在0.3%左右[1]。術后切口感染不僅在治療上很困難，而且影響手術的整體效果[2]，延長了患者的住院時間，增加了患者的醫療費用，甚至導致患者致殘和危及生命，所以術后防控切口感染就顯得尤為重要。目前手術切口的主要感染致病菌為G+菌為主，其中以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染率居首位。萬古霉素最初用于臨床是在1958年,使用至今尚未發現對其完全耐藥的葡萄球菌菌株，這使得萬古霉素在術后切口抗感染的治療中扮演了不可替代的角色。本文就頸后路手術切口在術中局部應用萬古霉素選取合適的病例進行前瞻性的研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料經過院倫理委員會許可，選擇本院脊柱外科2013年1月～2014年12月按預定的前瞻性研究計劃所選取并記錄的所有符合條件的接受頸椎后路手術的52個病例：男性27人，女性25人，平均年齡(52.25±11.00)歲，年齡范圍32～68歲；其中脊髓型或神經根型頸椎病42人、頸部外傷致頸椎不穩9人、椎管腫瘤1人。所選病例都排除了頸部感染性疾病的干擾，按照隨機、對照、均衡的前瞻性研究原則將52個病例分為A、B兩組(每組各26例)。干預方案：A組病例都是術中切口沒有局部應用萬古霉素只在術后常規預防性使用抗生素3 d后停藥。B組病例都是術中切口局部應用萬古霉素且術后常規預防性使用抗生素3 d后停藥。兩組術后使用的抗生素都是同等治療劑量靜滴的頭孢唑啉，對頭孢類過敏者用門冬阿奇霉素或鹽酸克林霉素代替，均按治療量用。A、B兩組病例術前具體臨床資料見表1。術后各項檢查指標結果的檢測時間分別為術后第1天、術后第3天、術后第7天、術后第1個月和術后第3個月。本研究對一些SSI的高危因素采用了均衡一致處理，對于有糖尿病、長期激素治療、脊柱手術史、肥胖、吸煙、麻醉持續時間差異、失血量差異、冠心病、骨質疏松、COPD等病史者，在分組時采用均衡隨機入組，以保證實驗的客觀性并排除其差異性影響。

表1術前A、B兩組臨床資料比較

臨床資料A組(n=26)B組(n=26)t(或χ2)值P值年齡/歲52.92±10.4851.58±10.780.624>0.05體質量/kg58.54±4.9259.81±4.281.028>0.05體溫/℃37.05±0.2337.05±0.230.000>0.05ESR/(mm/h)16.00±2.5315.65±2.910.640>0.05CRP/(mg/L)6.35±1.576.92±1.941.2551>0.05中性粒細胞比/%60.88±5.3460.65±5.220.238>0.05淋巴細胞比/%31.00±3.7231.15±2.680.182>0.05手術時間 ≤2h24250.000>0.05 >2h21

注：年齡為實周歲，體質量為入院時測量結果，體溫為術前3 d每日清晨7時測量所得平均值，其他血指標均來自術前3日內的化驗結果。

1.2手術方式的選擇A、B兩組患者所接受的基本手術方式均為頸椎后路術式，且均由同一位醫師操作。患者取俯臥位，全麻后，頸部手術區常規消毒、鋪巾，術者消毒洗手、穿衣，切開皮膚、皮下脂肪，用食指裹上紗巾將淺筋膜深層鈍性分開，助手用拉勾將各層組織適當拉開，暴露手術視野,術中應用控制性降壓以減少術中出血。手術完成后，用生理鹽水沖洗切口，直到觀察無活動性出血。A組切口術中局部不應用萬古霉素，B組切口術中局部應用萬古霉素。依次縫合各層組織，最后縫合皮膚，切口都在8 cm左右，術后留置引流管，術后根據引流量變化1～2 d拔管。

1.3手術切口觀測指標及感染的診斷標準觀測指標：術前、術后患者體溫、ESR、CRP、中性粒細胞比、淋巴細胞比。按衛生部醫政司制定的診斷標準，凡切口局部紅、腫、熱、痛，筋膜組織以上有膿性滲出物，或拆線后局部有膿液滲出，無論有無細菌學證據，均屬切口感染。具體標準參見衛生部關于醫院感染診斷的標準(衛醫發[2001]2號文件 試行)。

1.4統計學處理本研究采用SPSS 18.0軟件，計量資料兩組間采用t檢驗，多組間采用F檢驗，計數資料采用卡方檢驗。

2結果

52例手術均順利完成，無手術死亡或圍手術期死亡病例。手術時間90～210 min，平均(142±38.41)min,術后出血100～850 mL,平均(436±205.44)mL,術后隨訪3個月。A、B兩組術后第7天體溫分別為(37.78±0.60)℃和(36.66±0.31)℃，P<0.05；ESR分別為(31.00±8.49)mm/h和(14.19±1.30)mm/h，P<0.05；CRP分別為(26.77±9.92)mg/L和(6.50±1.88)mg/L,P<0.05；中性粒細胞比分別為(80.58±4.06)%和(56.92±3.11)%，P<0.05；淋巴細胞比分別為(12.88±1.61)%和(23.08±3.77)%，P<0.05。A、B兩組間術前、術后第1天、術后第3天、術后第1個月、術后第3個月的體溫、ESR、CRP、中性粒細胞比、淋巴細胞比均有統計學差異，P<0.05。A組的病例有9人在術后切口部位有輕微紅腫發生并且A組病例平均住院天數比B組病例平均住院天數長5 d。 A、B兩組病例術后具體臨床資料的結果比較見表2。

表2手術前后各時間點評價指標數據及相關統計值

指標組別術前術后第3天術后第7天術后1個月F(或χ2)值P值體溫/℃A組37.05±0.2337.22±0.2037.78±0.6037.30±0.6411.584<0.01B組37.05±0.2336.90±0.3636.66±0.3136.93±0.686.754<0.01ESR/(mm/h)A組16.00±2.5325.35±10.0531.00±8.4928.31±5.4921.157<0.01B組15.65±2.9115.73±1.8714.19±1.3015.35±3.252.179>0.05CRP/(mg/L)A組6.35±1.5729.19±9.9226.77±9.9213.12±2.4460.932<0.01B組6.92±1.946.50±1.736.50±1.886.92±1.290.519>0.05中性粒細胞比/%A組60.88±5.3476.88±7.2080.58±4.0671.08±11.5233.419<0.01B組60.65±5.2260.54±4.9556.92±3.1156.46±3.756.542<0.01淋巴細胞比/%A組31.00±3.7215.85±2.7712.88±1.6114.15±2.85229.962<0.01B組31.15±2.6831.12±2.1423.08±3.7722.54±2.0879.408<0.01藥物副反應發生數/例A組-1110.000>0.05B組-1110.000>0.05切口輕微紅腫發生數/例A組-2695.566>0.05B組-0000.000>0.05

注：A組B組均(n=26)，各組體溫及血檢結果均為晨7時測量所得值，藥物副反應人數、切口輕微紅腫人數均為術后觀察累計所得。

3討論

本研究對于手術切口感染的評價主要選取了以下幾個指標：體溫、紅細胞沉降率ESR、C-反應蛋白CRP[3]、中性粒細胞比、淋巴細胞比。從表1術前兩組臨床資料來看，A、B兩組之間在年齡、體質量、體溫、ESR、CRP、中性粒細胞比值、淋巴細胞比值及手術時間等方面均無統計學差異(P>0.05)，符合實驗組與對照組成組對照的要求。從表2可以看出，術后A、B兩組之間在年齡、體質量、體溫、ESR、CRP、中性粒細胞比值、淋巴細胞比值及手術時間等方面均存在統計學差異(P<0.05)。另外，A組在術后第3天、第7天和術后1個月分別發生了2例、6例、9例切口輕微紅腫的現象(均無膿性滲出物)，而B組均未發生這樣的情況。術后切口輕微紅腫例數的變化，是切口部位是否局部應用萬古霉素對術后切口恢復潛在影響的直觀體現。值得注意的是，A組患者術后平均住院時間約為12 d，B組患者術后平均住院時間約為7 d，兩組之間術后住院時間上的差異也證明了干預手段(切口是否局部應用萬古霉素)是有意義的。我們要重視手術切口感染(SSI)的各種危險因素，SSI與手術方式及手術損傷程度有著密切的關系，本研究中52個病例都采用了同樣成熟的頸后路手術方式，而且由同一位醫師操作，本次研究所選病例的手術切口損傷不大，各病例之間損傷差異也很小。從患者基礎疾病[4]對于手術切口的影響來看，本研究盡量排除了基礎性的疾病在分組時的影響。值得注意的是，手術部位感染的發生還受到季節性影響，夏季發生SSI的可能性更大[5]，本研究時間段為2013年1月～2014年12月，各病例選擇的時間跨度上是均勻的，沒有偏重于任何一個季節，因此也就基本上消除了季節性的干擾。本研究采用術中切口局部應用萬古霉素粉劑，使用標準1～2 g/人。從表2的結果來看，這種干預方式是有積極意義的。萬古霉素通過干擾細菌細胞壁結構中的磷脂和多肽的生成來干擾細菌細胞壁的合成而殺死細菌，從而達到抑制細菌生長和繁殖的目的[6]。對于這種干預方式，有少數外科醫生建議在手術切口直接局部應用萬古霉素[7]，首先在術中這很容易操作，而且在切口局部應用萬古霉素可以形成較高的局部藥物濃度[8]，這樣萬古霉素所產生的全身反應減小，藥物的副反應效應也隨之減少。而且局部用藥可以有效地降低抗藥性的產生，在相關文獻報道中，局部應用被證明較少產生不良反應[9-12]，與此相關的動物實驗結果[13]也支持上述觀點。對于不同深度的切口，萬古霉素的局部應用效果也是值得肯定的[14]。而通過其他途徑，如靜脈用藥，往往達不到所需的局部藥物濃度[15]，但提高局部濃度往往會增大萬古霉素的全身毒性反應[16]。另外，萬古霉素口服對胃腸道有很大的刺激作用，而且是不吸收的。雖然SSI的致病菌以MRSA居多，但是切口部位也不少見G-菌感染，而萬古霉素對于G-菌是無效的，值得注意的是局部過高的萬古霉素濃度對于骨再生也是有害的[17]。還有人認為，術中切口局部應用萬古霉素對于降低SSI是否真的有效，有數據顯示，術中切口局部應用萬古霉素與否對于術后切口抗感染的影響并沒有統計學意義上的差異[18]。

本研究的病例所做的前瞻性對照分析得出的結論是，頸后路手術切口在術中局部應用萬古霉素可以有效地降低患者術后切口的感染率，縮短患者的實際住院天數。有一些系統回顧證明了該方法能降低感染率同時不增加并發癥的風險[19-20]，但也有一些研究認為該方法并不能降低感染率[21-22]。目前沒有高質量的文獻證據，系統回顧或Meta分析里也提到只有一些Ⅲ類證據。當然本研究還存在著很多不足之處，比如前瞻性研究的樣本不是太大，只有52例，術后感染評價指標不夠全面，隨訪時間只有3個月，時間較短，會遺漏一些后期變化等等，這些都是以后的研究中要積極加以改進的。

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Outcomes of managing the surgical site infection with local vancomycin following posterior cervical surgery

LIUXiang，XUHongguang，ZHAOQuanlai，GAOZhi，XIAOLiang

Department of Spinal Surgery，The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001，China

【Abstract】Objective：To observe the efficacy of managing the surgical site infection with local vancomycin following posterior cervical surgery.Methods:Retrospective analysis was performed in 52 cases undergone cervical surgery through posterior access in our hospital between January 2013 and December 2014，with regard to the indicators suggestive of infections，including the temperature，erythrocyte sedimentation rate(ESR)，C-reaction protein(CRP)，neutrophil ratio and lymphocyte ratio，before and after surgery.Patients were allocated to group A(n=27，male) and group B(n=25，female).The age of patients ranged from 32 to 68 years，with an average of 52.25±11.00 years.In 52 cases，42 were associated with cervical spondylotic myelopathy or cervical spondylotic radiculopathy，9 with cervical instability due to neck trauma，and 1 with intraspinal tumor.Results:Operation was successful in the 52 cases，and no operative or perioperative death occurred.All patients were followed up for 3 months.At day 7 after operation，the temperature was (37.78±0.60)℃ and (36.66±0.31)℃;ESR，(31.00±8.49)mm/h and (14.19±1.30)mm/h;CRP，(26.77±9.92)mg/L and (6.50±1.88)mg/L;the neutrophil ratio，(80.58±4.06)% and (56.92±3.11)%;the lymphocyte ration，(12.88±1.61)% and (23.08±3.77)%，respectively，for the group A and B(P<0.05).The difference was also significant between the two groups regarding the temperature，ESR，CRP，neutrophil ratio and lymphocyte ratio at day 1 and 3，in the first and third month after operation (P<0.05).Slight incision inflammation occurred in 9 cases in group A that had additional 5 days of hospital stay on average than group B.Conclusion:Local vancomycin may effectively reduce the incision infection for patients receiving cervical surgery by posterior access as well as hospital stay and medical costs.

【Key words】cervical surgery;vancomycin;infection

【文獻標識碼】【中圖號】R 969;R 687.3A

作者簡介：劉祥(1990-)，男，2014級碩士研究生，(電話)18725526320，(電子信箱)18725526320@163.com；

收稿日期：2015-07-03

基金項目:衛生部公益性行業專項基金(201002018)

文章編號：1002-0217(2016)02-0136-05

徐宏光，男，主任醫師，教授，(電子信箱)xuhg@medmail.com.cn，通訊作者.