脊髓矢狀位形態對頸后路單開門椎管成形術治療脊髓型頸椎病的意義

肖　良,徐宏光,劉　平,王凌挺,楊曉明,陳學武,張　玙,趙泉來

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　脊柱外科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫學·

脊髓矢狀位形態對頸后路單開門椎管成形術治療脊髓型頸椎病的意義

肖良,徐宏光,劉平,王凌挺,楊曉明,陳學武,張玙,趙泉來

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院脊柱外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討脊髓矢狀位形態對于頸后路單開門椎管成形術治療多節段脊髓型頸椎病的意義。方法：回顧性分析2013年3月～2015年1月經皖南醫學院弋磯山醫院脊柱外科診治的多節段脊髓型頸椎病患者的臨床資料，按MRI T2加權像上脊髓的不同形態分為前凸、中立和后凸3組。評價指標：日本骨科協會評估治療分數(JOA)、JOA緩解率。結果：術前3組患者的年齡、性別、術前JOA評分、術后JOA評分以及JOA緩解率之間比較差異無統計學意義(P>0．05)。術后3組患者年齡、性別之間比較差異無統計學意義(P>0．05)，但術后JOA評分前凸組和后凸組之間差異有統計學意義(P<0．01)，JOA緩解率前凸組、中立組分別與后凸組比較差異有統計學意義(P<0．01)，前凸組和中立組差異無統計學意義(P>0．05)。結論：頸后路單開門椎管成形術治療多節段CSM具有較好的療效，術后脊髓形態為前凸型和中立型的患者較后凸型患者神經功能恢復更好，獲得更佳的手術效果。

【關鍵詞】脊髓形態；多節段脊髓型頸椎病；頸后路單開門椎管成形術

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.005

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是中老年人最常見的頸椎疾患之一[1]，發病率呈逐年上升趨勢，嚴重地影響著患者的日常工作和生活。目前，手術仍然被認為是治療其最有效的手段。特別是針對多節段 CSM，頸后路單開門椎管成形術是一種被廣泛接受、有效且安全的治療方法[2]。但盡管如此，它的術后療效也并不總是那么令人滿意，其關鍵就在于手術能否使脊髓充分后移以解除壓迫。既往許多學者試圖找出影響其手術預后的決定因素，如頸椎矢狀序列情況、頸椎縱行距離指數(cervical longitudinal distance index，LDI)、頸椎脊髓可移動空間大小指數以及單開門范圍等[3-5]。但關于脊髓矢狀位形態與手術療效之間關系的報道較少[6-7]，因此，本文進行了一項回顧性研究，來探討脊髓矢狀位形態這一指標對于評估頸后路單開門椎管成形術治療多節段CSM有何意義。

1資料與方法

1.1一般資料2013年3月～2015年1月，共有53例患者納入本研究中，其中男43例，女10例，年齡33～77歲，術前和術后隨訪均常規行頸椎MRI檢查，詳見圖1。參考Kawakami M等[8]學者對脊髓形態的分類方法，術前術后分別依據MRI T2加權像上脊髓的不同形態分為前凸、中立和后凸3組。患者均順利完成手術，術前頸部不適癥狀得到顯著緩解，未出現嚴重并發癥，術后2周左右出院。

A.術前；B.術后。

圖1頸椎后路單開門椎管成形術手術前后MRI

1.2納入標準①患者多節段脊髓型頸椎病診斷明確，排除脊髓腫瘤、脊髓損傷等一系列其他病癥；②患者及家屬有手術意愿，術前檢查無明顯手術禁忌，能耐受手術者；③手術為頸椎后路單開門椎管成形術，減壓節段均為C3～C6，具體步驟見下；④所有病例均由同一主刀醫師完成，以排除手術習慣及熟練程度的干擾；⑤患者均獲隨訪，隨訪時間均超過半年，術前術后患者臨床及影像學資料齊全。

1.3手術方法患者全身麻醉成功后，取俯臥位，頸部呈自然體位，雙側肩部以膠帶向遠端牽拉，眼部及會陰部等重要部位避免受壓。常規消毒、鋪巾，以C4/5棘突間隙為中心，取頸后正中縱行切口長約10 cm，切開皮膚、筋膜，逐層剝離椎旁肌肉組織，電凝止血，充分顯露C3～C6雙側椎板。咬除C3～C6棘突，由助手刮除其表面附著的軟組織，并將其制備成2～5 mm的顆粒備用。以臨床癥狀較重的一側作為開門側，用磨鉆逐步打磨C3～C6一側椎板邊緣至僅余薄層皮質；同法處理C3～C6對側椎板邊緣至椎板完全斷裂，以一側椎板邊緣為軸，行C3～C6單開門椎板成形減壓。取Centrepiece鋼板三塊分別安裝于C3、C5、C6椎板開門處，內、外側各1枚螺釘固定，對側椎板間以同種異體骨及自體骨顆粒植骨。術中透視，效果滿意后沖洗術野，充分止血，切口內放置引流管一根，逐層關閉、包扎切口。術后觀察患者四肢自主活動，安返病房。

1.4觀察及評估指標脊髓形態分類方法：在頸椎MRI T2加權像上自C2～C3水平脊髓前緣作一直線止于C7～T1水平脊髓前緣，如果直線經過脊髓后緣，脊髓形態被定義為前凸型，若直線在脊髓內部或者經過前緣，則分別被定義為中立型和后凸型，詳見圖2。患者術前和術后隨訪時均予以JOA評分問卷調查，為進一步評估手術對神經功能恢復的效果，采用Hirabayashi K等[9]學者使用的JOA緩解率評判方法，具體公式定義為JOA緩解率=(術后隨訪JOA分-術前JOA分值)/(17-術前JOA分值)。

A.前凸型；B.中立型；C.后凸型。

圖2脊髓形態分型

1.5統計學方法應用統計軟件SPSS 18.0對結果進行統計分析。3組數據計量資料之間的比較采用單因素方差分析,計數資料之間的比較采用R×C表χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

所有患者均順利完成手術，未出現嚴重并發癥，術后2周左右出院。術前前凸組27例，中立組14例，后凸組12例；術后前凸組25例，中立組13例，后凸組15例，它們之間的具體轉變情況詳見表1。術前3組患者的年齡、性別、術前JOA評分、術后JOA評分以及JOA緩解率之間比較差異無統計學意義(P>0．05)，詳見表2。術后3組患者年齡、性別之間比較差異無統計學意義(P>0．05)，但術后JOA評分前凸組和后凸組之間差異有統計學意義(P<0．01)，JOA緩解率前凸組、中立組分別與后凸組比較差異有統計學意義(P<0．01)，前凸組和中立組差異無統計學意義(P>0．05)，詳見表3和圖3、4。

表1術前和術后脊髓形態的變化

術前脊髓形態術后脊髓形態前凸型中立型后凸型合計前凸型205227中立型56314后凸型021012合計25131553

圖3術后脊髓形態對術后JOA評分的影響

表2術前脊髓形態對手術前后JOA評分和JOA緩解率的影響

組別n年齡/歲性別/(男/女)術前JOA評分術后JOA評分JOA緩解率/%前凸組2757.4±11.625/28.8±2.912.9±2.855.6±22.6中立組1456.4±10.29/58.0±2.312.6±2.655.2±19.6后凸組1261.8±10.99/310.3±3.412.5±2.940.1±25.3F/χ2值0.8885.3322.0770.1362.153P值0.4180.0700.1360.8730.127

術前3組病例在年齡、性別、術前和術后JOA評分、JOA緩解率上差異無統計學意義。

表3后脊髓形態對手術后JOA評分和JOA緩解率的影響

組別n年齡/歲性別/(男/女)術后JOA評分JOA緩解率/%前凸組2557.4±11.621/414.1±2.464.4±20.8中立組1355.1±9.910/312.4±2.652.6±20.1后凸組1562.0±10.712/310.9±2.330.7±10.6F/χ2值1.4820.2958.11915.802P值0.2370.8630.0010.000

術后3組病例在術后JOA評分、JOA緩解率上差異有統計學意義，在年齡、性別上差異無統計學意義。

圖4術后脊髓形態對JOA緩解率的影響

3討論

頸后路單開門椎管成形術主要是通過解除脊髓的受壓且在不損害脊柱穩定和正常活動的前提下來緩解患者的一系列不適癥狀。雖然它的手術療效比較確切，但它同時也存在著很多缺點以及備受爭議的地方。如術后脊髓向后方移位如果不充分，則無法很好地緩解脊髓的受壓癥狀，而且它不利于脊柱解剖形態的恢復，可能在遠期產生頸部僵直甚至反弓、不穩等并發癥[10]。此外一些研究也發現了后路手術可引起頸部軸性痛及 C5 神經根麻痹[11]。

因頸椎后路減壓手術是利用頸椎的“弓弦”特性來達到“脊髓漂移”的目的，所以既往學者多關注于頸椎形態(即頸椎曲度)對術后脊髓后移的影響，而脊髓本身形態學的變化和手術療效之間關系的研究則較少[12]。但是，脊髓型頸椎病的本質就是脊髓形態首先發生改變，繼而出現脊髓生理、病理的變化，而脊髓形態與頸椎曲度是不同的。手術前脊髓受壓迫時，自身代償能力和周圍環境的緩沖作用逐漸喪失，壓力和張力逐漸加劇，導致其缺氧變性、壞死，此時脊髓多與頸椎形態保持一致，而手術減壓后其周圍的環境發生了改變，椎管體積得到了擴展，脊髓可向后移位，故其形態也隨之發生了改變，這時它可能不再與頸椎形態一致。有學者[1]就通過對慢性脊髓壓迫性疾病進行研究后，發現脊髓橫斷面形態的變化與脊髓受壓的程度密切相關。因此，本文寄希望通過回顧性研究來探究脊髓矢狀位形態對頸后路單開門椎管成形術治療多節段脊髓型頸椎病的意義。

本研究結果顯示術前按脊髓形態劃分的3組患者的手術前后JOA評分和JOA緩解率無明顯統計學差異。對此，有學者[13]提出頸椎曲度為筆直型或后凸型的患者行后路開門手術后，脊髓后移效果常出現不滿意。也有學者[14]認為術前的頸椎曲度及脊髓曲度無法準確預測術后脊髓的后移情況，即使頸椎曲度變直或后凸，術后脊髓移動的程度差異也很大。筆者認為，這可能是因為有些多節段CSM患者術前因頸部疼痛不適較重被迫采取直立或后凸位，進而影響了術前曲度的準確判斷。JOA評分對脊髓型頸椎病患者的神經功能評估已經得到了廣泛的認可。但不同的患者術前術后JOA評分值是不同的，如果僅僅按兩者差值來評價手術的療效是不準確的。因此本研究追加采用了JOA緩解率這一指標來評價手術療效。本研究結果顯示按術后脊髓形態劃分的3組患者雖然年齡、性別上差異仍無統計學意義，但術后JOA評分與JOA緩解率有統計學差異，且前者在前凸組和后凸組之間有差異，后者在前凸組、中立組分別與后凸組比較有差異，這提示我們術后脊髓為前凸型和中立型的患者較后凸型患者可能會獲得更好的神經功能恢復，取得更佳的手術效果，術后脊髓呈后凸型的原因筆者猜測可能不僅僅只是因為頸椎的后凸所致，它可能源于脊髓的壓迫未完全解除、萎縮變性以及頭端和尾端錨定的作用等等。

綜上所述，頸后路單開門椎管成形術治療多節段CSM具有較好的療效是肯定的。從本研究結果來看，術前檢測脊髓矢狀面形態雖然對預測手術預后無明顯價值，但術后觀察脊髓矢狀面形態對于評估手術療效，擬定下一步治療計劃還是具有一定意義的。此外，本研究仍有許多不足之處，如病例數較少、隨訪時間較短以及評估指標過少等，故仍需大樣本、多指標的隨訪研究去進一步驗證我們的結果。

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Sagittal spinal cord morphology and the outcomes of posterior single open-door laminoplasty for multi-segmental cervical spondylotic myelopathy

XIAOLiang,XUHongguang,LIUPing,WANGLingting,YANGXiaoming,CHENXuewu,ZHANGYu,ZHAOQuanlai

Department of Spine Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To investigate the effects of sagittal shape of spinal cord on the outcomes of postenior single open-door laminoplasty in treatment of multi-segmental cervical spondylotic myelopathy(CSM).Methods:Clinical data were retrospectively analyzed in 53 patients with multi-segmental CSM undergone posterior single open-door laminoplasty in our hospital between March 2013 and January 2015.The patients were allocated to group of anterior,neutral or posterior convex by shape of spinal cord exposed on T2-weighted image of MRI,then evaluated with the Japanese Orthopaedic Association (JOA) score for recovery rate.Results:The three groups of patients were not significant concerning the age,gender,preoperative and postoperative JOA scoring and recovery rate(P>0.05),and the difference was also no significant between ages and genders in the three groups of patients(P>0.05).However,postoperative JOA scoring was different between patients with anterior convex and with posterior convex(P<0.01),and the recovery rate was also different those with anterior convex,neutral or posterior convex(P>0.01),yet there was no difference between patients with anterior convex and neutral convex(P>0.05).Conclusion:Postenior single open-door laminoplasty may be better therapeutic effects on the multi-segmental CSM,and the effects can be favorable to the recovery of neurological function in patients with spinal cord shape of anterior convex and neutral convex.

【Key words】spinal cord morphology;multi-segmental cervical spondylotic myelopathy;postenior single open-door laminoplasty

【文獻標識碼】【中圖號】R687.3A

作者簡介：肖良(1987-)，男，2014級碩士研究生，(電話)15655377878，(電子信箱)459974865@qq.com；

收稿日期：2015-10-13

基金項目：國家自然科學基金項目(81272048)；安徽省自然科學基金項目(1308085MHl52)

文章編號：1002-0217(2016)02-0122-04

徐宏光，男，主任醫師，教授，碩士生導師，(電子信箱)xuhg@medmail.com.cn，通訊作者.