尿激酶聯合短時透析在動靜脈內瘺血栓形成早期中的應用與護理

劉彩玲　古慧蓮　張麗珊　黃美蓮

529000　江門市　廣東省江門市中心醫院血液凈化中心

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尿激酶聯合短時透析在動靜脈內瘺血栓形成早期中的應用與護理

劉彩玲古慧蓮張麗珊黃美蓮

529000江門市廣東省江門市中心醫院血液凈化中心

摘要目的：探討微量泵注射尿激酶溶栓治療聯合溶栓后短時間透析在動靜脈內瘺血栓形成早期中的應用。方法:選取70例動靜脈內瘺血栓形成患者為研究對象，并隨機等分為對照組和試驗組。對照組僅給予尿激酶，試驗組采用尿激酶聯合短時透析。比較兩組患者動靜脈內瘺再通時間、尿激酶用量、再通率、不良反應和復發率。結果：試驗組再通時間短于對照組，尿激酶用量少于對照組，再通率高于對照組，復發率低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：采用微量泵注射尿激酶溶栓治療聯合溶栓后短時間透析效果優于單純尿激酶溶栓，值得臨床推廣使用。

關鍵詞動靜脈內瘺；尿激酶；溶栓；護理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.016

維持性透析是終末期慢性腎衰竭安全、有效的治療方法之一。動靜脈內瘺(arteriovenous fistula,AVF)是血液透析的重要血管通路，是血液透析患者的“生命線”[1]。由于反復穿刺血管造成血管內膜損傷，脫水量大、壓迫止血不當造成透析中低血壓、血液高凝狀態等原因均可誘發AVF血栓的形成，使患者長期透析無法繼續，嚴重影響患者的生存[2]。治療上可選用外科手術取栓術、介入治療等，雖療效明確，但存在操作復雜、創傷大和費用昂貴等缺點，限制了其臨床應用。近年來，我科采用微量泵注射尿激酶溶栓聯合溶栓后短時間透析治療AVF血栓形成，取得滿意療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年5月～2013年5月于我院血液凈化中心行維持性血液透析的AVF血栓形成患者70例為研究對象，所有入組患者均經臨床及血管超聲確診為內瘺血栓形成。納入標準：(1)觸診未及震顫，聽診內瘺雜音消失。(2)彩色超聲檢查可見內瘺血流中斷，內瘺血栓形成并完全堵塞血管。(3)血栓形成時間24 h內。(4)無出血傾向，凝血功能正常。按隨機雙盲原則將入組患者隨機等分為對照組和試驗組，對照組中男25例，女10例；平均年齡(55.3±7.9)歲；透析齡(42.1±11.3)個月；內瘺使用時間(37.2±12.8)個月；血栓形成時間(11.3±5.3 )h；原發病腎小球腎炎10例，糖尿病腎病13例，腎小球動脈硬化9例，梗阻性腎病2例， 多囊腎1例。試驗組中男22例，女13例；平均年齡(57.2±6.8)歲；透析齡(40.5±10.6)個月；內瘺使用時間(38.5±13.1)個月；血栓形成時間(10.9±5.9)h；原發病腎小球腎炎8例，糖尿病腎病11例，腎小球動脈硬化12例，梗阻性腎病2例，多囊腎2例。兩組患者性別、年齡、透析齡、內瘺使用時間等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患者行多普勒彩超定位確診，確定AVF栓塞的部位，查凝血機制，在動靜脈內瘺近動脈栓塞的部位1.5～2 cm處取尿激酶20萬IU加生理鹽水20 ml用微量注射泵注射，泵速20萬IU/h維持1～3 h，如果內瘺復通，泵速減至10萬IU/h，尿激酶總量不超過60萬IU，同時抗凝藥治療過程中用止血帶輕輕壓迫吻合口上方10 cm處的靜脈，每10～15 min放松2～3 min，注意栓塞的部位保暖，并加以輕按摩，內瘺復通后復查凝血機制和彩超。試驗組：微量泵注射尿激酶溶栓方法與對照組相同，并于內瘺復通后，立即上機透析，血流量從100 ml/min開始，慢慢加至180～200 ml/min，透析完成后復查凝血機制和彩超。

1.3護理(1)溶栓前護理。應開展必要心理護理，告知患者溶栓的可行性及必要性，詳細介紹溶栓治療的基本操作流程、注意事項及可能預后，消除患者及其家屬顧慮，使其積極配合治療。(2)溶栓時護理。囑患者取平臥位，于患者手肘上用止血繃帶行間斷性敷扎，15 min/次，放松2 min，反復4～6次，以增加尿激酶局部濃度；準確配制尿激酶濃度，注意控制輸注速度，防止過快輸注導致血栓脫落，導致心、肺、腦等重要臟器栓塞。溶栓期間嚴密監測患者各項生命體征，定時詢問患肢疼痛情況及主訴，觀察有無胸悶、頭痛、咳嗽、出血、呼吸困難等癥狀，如有不適應立即上報值班醫師，以及時排查栓塞及出血等并發癥的發生；溶栓結束時應注意按壓血管的力度，切忌過度按壓，避免誘發再次血栓形成。(3)溶栓結束后護理。患者臥床休息，禁忌抬高患肢，患肢制動48 h，防止局部慢血流，避免誘發再次血栓形成；彩超檢查證實血管內溶栓成功后，可行局部熱敷；連續3 d給予皮下注射低分子肝素，以減少組織出血傾向并維持溶栓效果。囑患者清淡飲食。

1.4觀察指標(1)觀察并比較兩組患者動靜脈內瘺再通時間、尿激酶用量、再通率和不良反應。(2)治療后隨訪3個月，比較兩組再通者血栓復發率。

1.5內瘺再通標準內瘺觸診可捫及震顫，聽診可聞及雜音，彩色超聲檢查可見內瘺血流通暢，血流量≥180 ml/min，血栓消失，溶栓后至少可完成1次透析。

2結果

2.1兩組患者各項臨床指標比較(表1，表2)

表1　兩組患者再通時間和尿激酶用量比較±s)

表2　兩組患者再通情況比較　例(%)

2.2兩組患者再通后血栓復發情況比較(表3)

表3　兩組患者再通后血栓復發情況比較　例(%)

2.3不良反應試驗組和對照組各有1例患者注射尿激酶后出現低熱(>38 ℃)，24 h內自行好轉。兩組患者均為出現腦出血、肺部栓塞等嚴重并發癥。

3討論

3.1AVF血栓形成機制自體血管吻合通路是慢性腎衰竭患者進行血液透析時不可缺少的血液通路，是血液透析患者臨床療效的重要保障因素，但由于內瘺使用方法不當和自身血管條件的限制，極易發生AVF血栓，誘發AVF的因素可概括為：(1)造瘺術改變血管結構和自然走形，導致血管吻合口內膜粗糙，血流緩慢，易誘發附壁血栓。(2)長期反復穿刺易損傷血管壁及其內膜組織，形成瘢痕，從而導致AVF血栓。(3)透析過程中脫水量大、壓迫止血不當，可造成透析中低血壓、血液高凝狀態，均易誘發AVF血栓形成。(4)高齡、高血壓病及糖尿病，可導致血管脆化、機體代謝紊亂及血液代謝異常，可促進血管內皮細胞損傷及血小板凝集，是誘發AVF的獨立危險因素[3-4]。

3.2AVF血栓形成的治療AVF血栓形成后，既往治療多采用再次AVF成形術或AVF切開取栓術，但創傷較大，對血管破壞大，患者治療依從性低。近年來開展的經皮導管溶栓術、支架置入術和腔內血管成形術、帶氣囊導管取栓術等治療AVF血栓形成，創傷小、療效確切，但治療費用高昂，操作復雜，難以在基層醫院普遍開展[5]。尿激酶屬于絲氨酸蛋白酶，由腎小管上皮細胞分泌，可特異性裂解血漿纖溶酶原561位纈氨酸與560位精氨酸間肽鍵，激活纖溶酶原，使其轉化為纖溶酶，水解纖維蛋白，從而選擇性溶解微小血栓[6]。但尿激酶在體內半衰期僅為15 min,24 h后基本代謝完全，若經外周靜脈血管注射尿激酶溶栓，尿激酶使用劑量較大，可引起全身性纖溶系統激活，導致全身重要臟器及穿刺局部出血風險較高，安全性低[7]。本研究通過對AVF早期血栓形成的患者，經過多普勒彩超定位后，在動靜脈內瘺近動脈吻合口處，逆血流方向穿刺，用微量注射泵進行尿激酶溶栓，內瘺恢復血管震顫后，再繼續用注射泵進行尿激酶溶栓的情況下，即行慢流量短時間透析。一方面采用內瘺局部穿刺泵入尿激酶溶栓，穿刺前可經彩超準確定位，進針部位明確，局部血藥濃度高，安全有效；另一方面，短時間透析可使早期形成血栓微小化，離解血管和血栓粘連，有利于堵塞血管再通[8]。本研究結果顯示，采用微量泵注射尿激酶溶栓治療加溶栓后短時間透析，患者AVF再通時間顯著縮短，尿激酶用量顯著減少，再通率顯著提高，且術后再通血管復發率低，與對照組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。微量泵注射尿激酶溶栓治療加溶栓后短時間透析用于AVF血栓形成早期，方法安全可靠、操作簡單、創傷小、成功率高，避免了重新手術的風險，減少患者心理和經濟負擔，減少手術痛苦，保證透析順利進行，有較高的臨床應用價值。

綜上所述，尿激酶聯合短時透析在AVF血栓形成早期中的應用可縮短再通時間，減少尿激酶使用量，提高再通率，降低復發率。

參考文獻

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-07-28)

劉彩玲：女，本科，主管護師