品管圈在降低氣管切開患者導管痰痂堵塞中的應用

朱　娟　陳玉霞　廖倩芳　黎　桃　鄧順華

526060　肇慶市　廣東省肇慶市第一人民醫院骨科

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品管圈在降低氣管切開患者導管痰痂堵塞中的應用

朱娟陳玉霞廖倩芳黎桃鄧順華

526060肇慶市廣東省肇慶市第一人民醫院骨科

摘要目的：探討開展品管圈活動對降低氣管切開患者導管痰痂堵塞發生率的應用效果。方法：科室成立品管圈小組，通過現狀調查、要因分析、擬定對策、實施、效果評價等步驟開展品管圈活動。結果：實施品管圈后觀察組氣管切開患者導管痰痂堵塞率、Ⅲ度痰液形成率、重新置管率低于對照組(P<0.05)，護士綜合能力有所提高。結論：開展品管圈活動能提高護士防止氣管切開堵管相關知識及操作技能，規范護士氣道護理行為，降低了患者痰痂堵塞率，使護理質量得到持續有效改進，保證了護理安全。

關鍵詞品管圈；氣管切開術；導管堵塞

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.005

The application of quality control circle in reducing the sputum scab plug in the catheter of the patients undergoing the tracheotomy operation

ZHU Juan,CHEN Yu-xia,LIAO Qian-fang,et al(Zhaoqing First People′s Hospital,Zhaoqing526060)AbstractObjective:To explore the application effect of the quality control circle activity implementation in reducing the sputum scab plug in the catheter of the patients undergoing the tracheotomy operation.Methods:Our department built the quality control circle team and carried out the activity in line with the procedure of status investigation,cause analysis,strategy protocol,strategy implementation and effect evaluation.Results:After the activity,it was observed that the catheter sputum scab plugging rate,Ⅲ-degree sputum formation rate and re-catheterization rate were lower than the control group (P<0.05) and the comprehensive abilities of nurse were relatively improved.Conclusion:The implementation of the quality control circle activity can improve nurses′ related knowledge and operation skills of catheter plugging of tracheotomy and standardize their nursing behavior for the airway.Moreover,the activity helps reduce the patients′ sputum scab plugging rate,as a result promotes the continuous and effective perfection of nursing quality, thus ensuring the nursing safety.

Key wordsQuality control circle;Tracheotomy;Catheter occlusion

品管圈活動(QCC)由日本石川馨博士于1962年首創，品管圈是指同一個工作場所的個人，為了解決問題，提高工作效率，自發組成一個小團體，通過輕松愉快的現場管理及全員參與的方式，持續不斷地對工作現場進行改善與管理[1]，是一種自下而上的管理方法[2]。近年來，品管圈越來越多被運用于護理質量的管理，提高護理效果，降低并發癥的發生，以達到促使患者早日康復的目的。氣管切開術是搶救患者的重要手段之一，可以糾正缺氧，排出二氧化碳，保持呼吸道通暢，維持有效的通氣和充分的氣體交換[3]。目前臨床較多使用一次性氣管導管，因為一次性氣管導管具有氣囊、固定性和密閉性好、可以連接呼吸機、防止食物及胃腸道消化液反流誤吸、操作簡便等特點，明顯優于金屬套管;但是，一次性氣管導管由于無內套管，導管壁表面不夠光滑，無法取出清潔消毒，易造成堵管。據報道，氣管切開后氣管導管堵塞發生率為14%～43%[4]。因此，有效的呼吸道管理，保持氣管切開患者呼吸道通暢尤顯重要，我科2014年4～9月在神經外科開展品管圈活動降低氣管切開患者導管痰痂堵塞發生率，取得較好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇在神經外科住院行氣管切開術患者100例，所有患者均為初次行氣管切開術置管者，氣管套管為一次性氣管切開插管及接頭，型號分別為7號或8號。疾病類型：腦挫裂傷46例，腦出血35例，蛛網膜下腔出血11例，硬膜下血腫8例。將2014年4～6月50例患者作為對照組，男36例，女14例；年齡39～68歲，平均(52.35±12.65)歲。將2014年7～9月50例作為觀察組，男34例，女16例；年齡41～70歲，平均(56.55±11.72)歲。兩組患者置管前均無合并肺部疾病，兩組患者在性別、年齡、疾病類型等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2對照組按照護理常規對氣管切開患者實施管道的維護，定時翻身拍背，并予以吸痰護理。

1.3觀察組開展品管圈活動，具體方法如下：

1.3.1成立品管圈小組組建名為“凝神圈”的品管圈。對全體護士進行品管圈相應理論的培訓，圈員由9名不同層級及學歷的護士組成，其中副主任護師1名，主管護師3名，護師3名，護士2名；年齡23～41歲；學歷：本科4名，大專4名，中專1名。由護士長擔任圈長，科護士長擔任輔導員。

1.3.2確立主題及擬定計劃表每個圈員利用頭腦風暴法，根據臨床觀察結合病區實際情況，提出一個認為最需要解決的主題并闡述選題理由，圈員根據重要性、迫切性、圈能力幾方面，采取集中投票形式，最終選定“降低氣管切開患者導管痰痂堵塞率”為主題。

1.3.3現狀調查(1)用自行設計的問卷對科內36名護士進行問卷調查，問卷回收率為100%。內容關于氣管切開患者氣管導管維護方面理論知識。調查結果顯示，護士在氣道護理理論知識知曉率為63.3%；另外，41%的護士不清楚導管堵管的判斷及處理，76%的護士不清楚造成導管堵塞形成的相關因素。(2)對照《臨床護理技術規范》[5]對氣道護理狀況進行現場察看，包括查看氣管切開患者病房環境管理；隨機抽查護士相關技術操作，并對技術操作過程及效果進行評分。結果顯示護士掌握率為：排痰技術72.6%，氣道濕化技術56.7%，氣管切開傷口護理57.3%。(3)查閱流程指引，查閱科內關于氣道護理的制度、流程，預防導管堵塞的機制及指引。將所有調查資料采用魚骨圖在人、機、物、法、環幾方面進行綜合分析(圖1)。總結出護士吸痰效果差、吸痰前評估不足、濕化措施不足、護士防堵管知識缺乏、濕化流程指引不足等20條原因，找出3個主要因素，分別為護士防堵管知識及技能欠缺、氣道護理效果不佳、氣道堵塞指引流程陳舊及不足，根本原因為管理機制滯后。

圖1　氣管切開套管痰痂堵塞原因魚骨圖分析

1.3.4設定目標分析對照組相關資料，計算出本科氣管切開置管患者導管痰痂堵塞率為20%，根據目標值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)，設定得出目標值為6.6%。

1.3.5擬定對策及實施

1.3.5.1預防堵管相關知識培訓全體圈員進行了關于氣管切開護理目的、常見導管堵塞原因、導管痰痂形成原因、氣道分泌物清除方法、有效排痰方法、氣道濕化的維護、痰液黏稠度判斷及觀察、非計劃性拔管的應急處理、氣管切開并發癥的預防等方面理論培訓。

1.3.5.2技能培訓及考核對于叩擊排痰方法、氣管內吸痰、氣道濕化、氣管切開護理技能操作進行重新培訓及考核，圈員考核合格后負責科內其他護士“一對一”的培訓及考核，由圈長及輔導員進行不定期的臨床評估及考核。

1.3.5.3人工氣道的護理(1)環境的管理。環境的溫濕度是引起痰痂形成的一大因素。每間病房增設溫濕度計，氣管切開患者外環境溫度控制在22～24 ℃，濕度在55%～65%；規范開窗通風時間為早、午、晚各30 min；限制探視及陪護人數。(2)氣道濕化的維護。氣管切開后，氣體未經上呼吸道的加溫和濕化而直接進入下呼吸道，導致呼吸道黏膜干燥，研究表明黏膜干燥發生率高達30%～66%，是氣管切開最常見的問題[6]，呼吸道黏膜干燥，導致纖毛運動減弱，分泌物易潴留，腦外傷及頸髓損傷患者由于意識障礙、咳嗽反射減弱、呼吸肌無力等原因，導致痰液難于咳出，更容易黏附在氣管導管壁，并沿導管壁漸漸形成環狀，導致痰液堵塞氣道，呼吸道直接給氧，氧氣直接沖擊呼吸道黏膜，呼吸道水分丟失過多[4]，易在氣道內形成痰痂。所以，有效的濕化可以減少痰痂形成。根據目前臨床研究，推薦使用0.45%氯化鈉注射液代替生理鹽水，0.45%氯化鈉溶液屬于低滲溶液，在水分蒸發后形成的滲透壓恰好符合生理需要，不僅使痰液稀釋而且保持了呼吸道纖毛運動活躍，不易形成痰痂或痰栓，濕化效果明顯優于生理鹽水[7]。配制方法較簡單，按照1∶1比例將0.9%氯化鈉注射液和無菌蒸餾水混合。氣道濕化方式方面，現狀調查時圈員發現，使用輸液管持續滴注濕化滴速不易控制，濕化效果欠理想，參考相關文獻，改用微量注射泵持續濕化法，按照室內濕度及痰痂黏稠度進行調節速度，濕化速度較恒定，滴注速度為：Ⅰ度痰液2 ml/h，Ⅱ度痰液3 ml/h，Ⅲ度痰液4～5 ml/h。(3)有效吸痰護理。按照最小吸痰頻次及按需吸痰為原則，嚴格把握氣管切開患者吸痰時機，明確出現氣道不暢、咳嗽有痰、聽診有痰音、明顯呼吸費力、血氧飽和度低、射流霧化后、翻身拍背后、懷疑誤吸等情況時應該吸痰。氣管內吸痰次數過頻及壓力選擇不正確較易損傷黏膜，引致血痂形成，所以在吸痰壓力及時間選擇方面采納了沈梅芬等[8]建議Ⅰ度痰液負壓在13.3～16.0 kPa，時間控制在25 s左右；Ⅱ度痰液負壓在24.0～26.7 kPa，時間控制在24～29 s；Ⅲ度痰液在33.3 kPa，時間在30 s左右。(4)Ⅲ度痰液處理。避免出現Ⅲ度痰液，由于不及時處理Ⅲ度痰液較易引致痰痂堵管，所以在每次吸痰時發現玻璃頭內壁痰液大量滯留，不易沖凈吸痰管，吸痰管常因負壓過大而塌陷情況時，增加每天霧化吸入次數，稀釋痰液，并于吸痰前在氣管內滴注蒸餾水1.5 ml左右。

1.3.5.4更新、制定防堵管制度及指引更新《人工氣道管理制度》，增加了普通病房氣管切開管道的維護要求及細則，對于氣道濕化、有效排痰、防堵管護理方面進行詳細說明。制定了“人工氣道濕化操作指引”“有效排痰操作流程”“痰液黏稠度與選擇吸痰壓力、時間指引”“非計劃性拔管的護理流程”。

1.3.5.5加強監督，確保措施落實到位將吸痰護理、氣道濕化、氣管切開護理作為每日圈長查房必查內容。運用PDCA循環法不斷鞏固各項措施，專人負責對新入科人員進行系統培訓及考核，考核合格才有資格進行氣管切開患者的氣道護理。

1.4觀察指標(1)比較兩組氣管切開患者Ⅲ度痰液形成、導管痰痂堵塞發生情況、重新置管情況。(2)比較實施前后護士評判性思維、團隊合作精神、解決問題能力、創新知識、專業價值能力。

1.5統計學處理數據采用SPSS 19.0統計學軟件，資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組氣管切開患者在Ⅲ度痰液形成、導管痰痂堵塞發生情況、重新置管情況比較(表1)

表1　兩組患者Ⅲ度痰液形成、痰痂堵塞、重新置管情況比較(例)

2.2品管圈實施前后護士綜合能力比較(圖2)

圖2　QC活動前后護士綜合能力比較

3討論

3.1品管圈活動有效降低了氣管切開患者導管痰痂堵塞發生率長期留置氣管切開導管的患者大部分有咳嗽反射減弱、不能自主排痰或不能及時排出痰液的情況。而環境的溫濕度、護士排痰效果、患者自身因素等方面都可導致痰痂形成并堵管。氣管堵塞可引致窒息和肺部感染，如果不及時換管可危及患者生命，影響患者的康復。在計劃性拔管前發生的堵管，多需要重新置管，重新置管增加了患者的痛苦及醫療費用。從表1可以看出，實施品管圈后，痰痂堵塞發生率降低。另外，較易引致堵管的Ⅲ度痰液形成次數明顯降低。因此，開展品管圈活動，通過實施環境溫濕度控制、加強護士的有效排痰、優化氣道濕化等綜合性護理干預措施，能預防及降低氣管切開患者痰痂堵管。

3.2提高了護士防堵管相關知識及技能通過系統的理論培訓，提高了護士防堵管及氣道護理相關知識。護士對于氣管切開護理目的、有效排痰方法、氣管切開的護理、非計劃性拔管的應急處理、氣管切開并發癥的預防等專科知識有了更深入的學習及理解。另外，通過查閱資料，引入及學習了近年臨床常用的氣道濕化的維護、痰液黏稠度與吸痰壓力、時間選擇等方面內容，使圈員及其他護士在人工氣道護理知識方面得到了鞏固及更新。

3.3激發了護士主動參與意識、積極解決問題的能力護士通過頭腦風暴法共同發掘臨床問題，摸底自身情況，學習利用魚骨圖查找出要因，并根據要因搜索查閱資料，擬定實施對策。護士能全面地了解該領域護理的新技術、新知識，提高了護士分析問題解決問題的能力，逐漸形成較好的臨床思維和評判性思維。在整個過程中，護士參與到每一個環節，在自我工作中發現及解決臨床問題，真正從“要我做”改變到“我要做”，大大提高了個人主觀能動性。通過集體性活動，使護士的團隊協作精神得到較大提升，護士的潛能及自身價值得到激發及體現。

3.4降低了護理風險，提高了護理品質護理安全與患者性命相關，而護理質量管理已成為護理同行關注的重點和核心。品管圈是持續質量改進的運作方式[9]，通過品管圈活動，促使護士建立主動參與護理安全管理意識，在風險管理及環節管理方面，比護理部或醫院行政監督檢查效果更佳，從而形成一種由下而上、不斷發展完善、持續改進的良好品質控制及管理模式。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-06-15)

朱娟：女，本科，副主任護師

·臨床研究·