布地奈德與糖皮質激素對老年AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者的療效對比研究*

邱勤　文富強

(1.四川省建筑醫(yī)院呼吸內科， 四川 成都 610081；2.四川大學華西醫(yī)院呼吸科， 四川 成都 610041)

?

·論著·

布地奈德與糖皮質激素對老年AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者的療效對比研究*

邱勤1文富強2

(1.四川省建筑醫(yī)院呼吸內科， 四川 成都 610081；2.四川大學華西醫(yī)院呼吸科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的比較布地奈德霧化吸入與全身使用糖皮質激素對老年慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期(AECOPD)合并Ⅱ型糖尿病患者的療效。方法 將98例慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期合并Ⅱ型糖尿病患者隨機分為全身組33例，吸入組33例及對照組32例。三組患者均給予吸氧、抗感染等常規(guī)治療。全身組給予口服甲潑尼龍，吸入組給予布地奈德霧化吸入，對照組給予生理鹽水霧化吸入。三組患者均治療7d后評價通氣功能及血糖控制效果。結果全身組與吸入組 治療后在1秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值百分比及動脈血氧分壓(PaO2)上均明顯高于對照組(P<0.01)，而動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)明顯低于對照組(P<0.01)，而全身組與吸入組在治療后三個通氣功能指標無明顯差異(P>0.05)；全身組患者治療后在空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPBG)及糖化血紅蛋白(HbA1C)三個指標上均明顯高于吸入組與對照組(P<0.01)，而吸入組與對照組治療后三項指標間無明顯組間差異(P>0.05)。結論采用布地奈德霧化吸入治療老年慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并Ⅱ型糖尿病能夠達到與口服糖皮質激素一樣的改善通氣效果，同時對血糖控制不存在明顯的影響。

【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾病；急性發(fā)作期；Ⅱ型糖尿病；糖皮質激素

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是臨床呼吸科常見病，該病以持續(xù)性氣流受限為特征，且氣流受限呈進行性發(fā)展。其中在發(fā)病機制上目前有炎癥機制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡機制及氧化應激機制等多種說法[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)發(fā)生多存在細菌或病毒感染基礎，此時患者表現(xiàn)為臨床癥狀加重，氣道慢性炎癥基礎上可伴有急性炎癥反應，嚴重者可引起呼吸衰竭或肺源性心臟病[2]。因此對于AECOPD患者采用糖皮質激素可有效減輕急性炎癥反應，抑制炎癥細胞活性及炎癥因子，減輕氣道粘膜水腫，從而起到改善氣道通氣，減輕病情的效果[3]。目前對于AECOPD患者采用糖皮質激素治療已成為較為普遍的方法。而對于AECOPD合并有Ⅱ型糖尿病患者是否可采用糖皮質激素治療在目前仍存在爭議[4]。本文分別采用全身激素給藥與布地奈德霧化吸入給藥兩種治療方式，同時采用無激素治療對照，探討對于AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者激素治療的療效差異。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入本次研究病例來源于2010年2月～2014年2月我院呼吸科收治的慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期合并Ⅱ型糖尿病患者。納入研究患者符合①入院診斷符合2007年版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]中關于慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期診斷標準。②患者既往有糖尿病史，且符合《2007年版中國Ⅱ型糖尿病防治指南》中關于Ⅱ型糖尿病診斷標準[6]。③肺功能檢測符合：FEV1/FVC<70%，30%0.05)，具有可比性。見表1。

表1　三組患者基線資料對比

1.2治療方法三組患者均給予常規(guī)低流量吸氧、抗感染、祛痰、支氣管舒張劑治療，監(jiān)測并維持水電解質及酸堿平衡。根據(jù)糖尿病控制情況給予飲食控制及血糖控制治療。全身組患者在此基礎上采用全身激素治療，治療方法為：治療第1～3d給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國藥準字H20130301 輝瑞制藥有限公司)40mg/d，靜脈滴注，第4～5d給予醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H33021207)30mg/d口服，第6～7d給予醋酸潑尼松龍片20mg/d口服。吸入組給予吸入用布地奈德混懸液(普米克令舒，阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20140475)霧化吸入，2mg/次，2次/d，共治療7d。對照組霧化吸入生理鹽水，4ml/次，2次/d，共治療7d。

1.3觀察指標①通氣指標：分別于三組患者治療前及治療結束后檢測患者通氣功能，選取指標為FEV1(一秒用力呼氣容積)、PaO2(動脈血氧分壓)及PaCO2(動脈二氧化碳分壓)。②血糖指標：分別于三組患者治療前及治療結束后檢測患者血糖指標，選取指標為FPG(空腹血糖)、2hPBG(餐后2h血糖)及HbAlC(糖化血紅蛋白)。

2結果

2.1三組患者治療前后通氣功能變化對比三組患者治療前在FEV1占預計值百分比、PaO2及PaCO2三個指標上均無組間差異(P>0.05)；三組患者治療后通氣功能指標較治療前均有明顯改善，表現(xiàn)為FEV1占預計值百分比較治療前明顯升高;其中全身組與吸入組在FEV1占預計值百分比明顯高于對照組(P<0.01)，而全身組與吸入組治療后FEV1占預計值百分比通氣功能指標無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2　三組患者治療前后通氣功能變化對比

注：與對照組相比，①P<0.01；與本組治療前相比，②P<0.01

2.2三組患者治療前后血氣指標對比三組患者在治療前pH值、PaO2及PaCO2指標組間無顯著差異(P>0.05)；三組患者治療后血氣指數(shù)相較本組治療前均有明顯改善，表現(xiàn)為PH值趨于正常、酸中毒得以糾正，PaO2較治療前明顯升高，而PaCO2較治療前明顯下降。全身組與吸入組在PH值、酸中毒糾正情況明顯好于對照組，在PaO2上均明顯高于對照組(P<0.01)，而PaCO2明顯低于對照組(P<0.01)，而全身組與吸入組治療后血氣指數(shù)指標無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3　三組患者治療前后血氣指數(shù)變化對比

注：與對照組相比①P<0.01；與本組治療前比較②P<0.01

2.3三組患者治療前后血糖指標對比三組患者在治療前三項血糖指標無明顯間差異(P>0.05)；治療后，全身組患者在FPG、2hPBG及HbA1C三個指標上均明顯高于治療前(P<0.01)，而吸入組與對照組患者治療前后三項指標均無明顯組內差異(P>0.05。全身組患者治療后在FPG、2hPBG及HbA1C三個指標上均明顯高于吸入組與對照組(P<0.01)，見表4。

表4　三組患者治療前后血糖指標對比

注：與吸入組和對照組相比，①P<0.01；與本組治療前相比，②P<0.01

3討論

在本次研究中，我們研究了AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者吸入布地奈德與全身使用糖皮質激素的療效與安全性。結果顯示：①本次研究納入血氣分析顯示為酸中毒患者，經(jīng)全身及局部激素治療后酸中毒情況均明顯緩解，兩組患者臨床療效相當。②相較于全身應用糖皮質激素治療，吸入布奈德患者發(fā)生Ⅱ型糖尿病控制指標的不良反應較少。且病人酸中毒情況經(jīng)全身及局部激素治療后均明顯緩解。

由于AECOPD多見于老年人，而老年人常合并有其他全身性或代謝性疾病，如本次研究中慢阻肺合并Ⅱ型糖尿病患者在臨床較為多見。Ⅱ型糖尿病患者多存在微血管病變，當病變累及肺部血管時，可導致肺部微循環(huán)障礙甚至肺損傷[7]。研究表明[8,9]，合并有糖尿病患者發(fā)生慢阻肺急性發(fā)作時(AECOPD)肺彌散功能下降損害程度較無合并糖尿病者更重。但對于合并有Ⅱ型糖尿病的AECOPD患者是否可以使用糖皮質激素仍存在爭議。原因在于糖皮質激素對于胰島素具有拮抗效應。糖皮質激素不僅具有促進肝糖原異生，抑制葡萄糖攝取的效果，同時還可抑制胰島素的釋放。有研究表明[10]，糖皮質激素可導致血糖峰值延后，繼而出現(xiàn)血糖波動大及低血糖的不良反應，影響血糖控制效果。因此對于AECOPD合并有Ⅱ型糖尿病是否可采用激素治療仍未有統(tǒng)一認識。

在本次研究中采用兩種糖皮質激素治療方法并與不采用糖皮質激素治療的對照組進行療效與血糖影響對比研究。其中全身組采用的口服甲潑尼龍為AECOPD常用激素治療方式，而吸入組采用糖皮質激素布地奈德霧化吸入給藥。布地奈德為高效局部抗炎的糖皮質激素[11]，具有抑制組胺釋放及活性，抑制免疫反應，同時抑制支氣管收縮，增強支氣管平滑肌穩(wěn)定性及減輕平滑肌收縮反應[12]。當布地奈德采用霧化吸入方式給藥時，進入肺組織中的激素部分穿透細胞膜并與相應受體結合后發(fā)揮抗炎效果，未與受體結合部分則與不飽和脂肪酸形成無活性復合物，而存在于血中的激素則通過正常代謝清除，因此對肺組織具有高效局部作用[13]，避免一般口服給藥時的全身反應。一項大規(guī)模臨床研究顯示：對無酸中毒的AECOPD患者，霧化吸入布地奈德可替代口服糖皮質激素[14]。支持本研究觀點。國內最新研究顯示：吸入布奈德與全身使用潑尼松，在降低炎癥介質水平上具有相同效果，而且具有相同的臨床功效，這與我們本次研究結果相同[15]。然而，評估AECOPD使用糖皮質激素治療，有一個不容忽視的問題，就是不良反應。既往研究表明：而吸入布奈德組的不良反應是最小的，發(fā)生率顯著低于全身使用糖皮質激素組。具有良好的安全性[15,16]，這與我們的研究結果相同。

從本次研究結果上看，在通氣功能改善上，三組患者治療后通氣功能均較治療前有明顯改善，而全身組與吸入組在治療后FEV1占預計值百分比優(yōu)于對照組(P<0.01)。本次納入病例中全身組與吸入組與治療后在血氣指數(shù)PH值、PaO2及PaCO2三個指標上均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，說明對于AECOPD治療采用糖皮質激素確實具有明顯的減輕氣道炎癥反應，改善通氣及換氣功能的效果。而對比全身組與吸入組治療后通氣指標顯示，全身組與吸入組在治療后FEV1占預計值百分比、PaO2及PaCO2無明顯差異(P>0.05)，說明采用甲潑尼龍口服給藥與布地奈德霧化吸入對通氣功能改善效果上并無明顯區(qū)別。在Maltails等的研究顯示：吸入布地奈德與全身使用氫化潑尼松治療對于改善FEV1是沒有區(qū)別的，這與我們的研究結論相同[17]。

在評估AECOPD患者類固醇在治療過程中，最不能忽視的問題就是不良反應：比如胃痛、高血糖癥、心悸、失眠、骨質疏松等。國內最新研究顯示：布地奈德不良事件的發(fā)病率明顯低于全身使用激素組[15]。這與我們的研究結論相同。本研究顯示：在血糖影響上，全身組患者治療后在FPG、2hPBG及HbA1C三個指標上均明顯高于吸入組與對照組(P<0.01)，而吸入組與對照組治療后三項指標間無明顯組間差異(P>0.05)，同時結果顯示，全身組患者治療后在FPG、2hPBG及HbA1C三個指標上均明顯高于治療前(P<0.01)，該結果說明采用口服糖皮質激素給藥方式可導致血糖的升高，而采用短期布地奈德霧化吸入對AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者血糖控制并不會產(chǎn)生明顯的影響。

4結論

采用布地奈德霧化吸入治療老年慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并Ⅱ型糖尿病，可達到與口服激素相近的炎癥抑制與通氣改善效果，同時具有較少的不良反應，尤其是對血糖的影響較小。霧化吸入布地奈德可以作為輕、中、重度老年AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者治療的一種良好的選擇。

【參考文獻】

[1]徐凌,邊巍,沈慧,等.不同途徑激素治療對慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效及炎癥反應的影響[J].實用醫(yī)學雜志,2011，27(12):2243-2245.

[2]程璘令,劉雅雅,蘇柱泉,等.糖皮質醇激素改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能的影響因素的分析[J].國際呼吸雜志,2014，34(13):980-983.

[3]周琦,李愛華.全身激素治療對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者糖代謝的影響[J].山東醫(yī)藥,2014，54(21):42-44.

[4]蔡露茜.霧化吸入與全身糖皮質激素給藥對AECOPD合并2型糖尿病患者的治療比較 [J].海峽醫(yī)藥，2013，25(8)：143-144.

[5]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2007，30：8-17.

[6]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2007年版中國Ⅱ型糖尿病防治指南[J].中華內分泌代謝雜志,2008，24：1-23.

[7]宋甲富,徐采云.合并糖尿病的慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期激素使用療程的探討[J].醫(yī)藥前沿,2014，(23):196-197.

[8]馬立萍,趙磊,楊京華,等.Ⅱ型糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期血糖控制與預后的關系[J].心肺血管病雜志,2012，31(2):189-191.

[9]康劍云,王小強.血糖水平影響慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能的作用研究[J].河北醫(yī)藥,2014，36(12):3610-3611.

[10] 趙華昌,張鼎圣,楊幼萍.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并Ⅱ型糖尿病患者使用糖皮質激素后血糖變化的觀察[J].中國醫(yī)藥科學,2014，4(20):204-206.

[11] 左志通,陳寶華,王旭,等.布地奈德霧化吸入對輕中度支氣管哮喘患者Th1Th2細胞因子平衡的影響[J].臨床肺科雜志,2010，15(2):177-178.

[12] 李淼,尚云曉.吸入布地奈德對哮喘大鼠氣道平滑肌細胞SERCA表達的影響[J].天津醫(yī)藥,2011，39(12):1144-1146.

[13] 李艷紅.布地奈德聯(lián)合特布他林霧化吸入治療小兒哮喘急性發(fā)作的療效及對肺功能的影響[J].中國基層醫(yī)藥,2010，17(15):2030-2031.

[14] Malta is F,Ostinelli J.Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:a randomized controlled trail[J]. Am Respair Crit CareMed, 2002,165(5):698-703.

[15] Xuejiao sun,Zhiyi He,Jianquan Zhange.Compare the efficary of inhaled budesonide and systemic methylprednisolone on systemic inflammation of AECOPD[J]. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics, 2015,(31):111-116.

[16] Gaude GS,Nadagouda S. Nebulized corticosteroids in the management of acute exacerbation of COPD[J]. Lung India,2010,27(4):230-235.

[17] Maltais F,Ostinelli J,Bourbeau J,etal.Comparison of neulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of the chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trail[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2002,165:698-703.

Clinical effect observation of aerosol inhalation with budesonide in the treatment for elderly acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with type 2 diabetes

QIU Qin,WEN Fuqiang

(DepartmentofRespiratoryMedicine,SichuanProvincialBuildingHospital,Chengdu610081,China;WestChinaHosptal,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of aerosol inhalation with budesonide in treatment for elderly acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with type 2 diabetes. Methods98 elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with type 2 diabetes were randomly divided into systemic group, inhalation group and control group. All the three groups were given the same conventional therapy including oxygen inhalation, anti-infection. The systemic group was given prednisolone by oral, the inhalation group was given aerosol inhalation with budesonide and the control group was given aerosol inhalation with normal saline. All the patients were treated for 7 days and evaluated the effect on the ventilatory function and glycemic control.ResultsAfter the treatment, both the systemic group and inhalation group had higher value in FEV1 percentage of expected value and PaO2 than that of the control group′s(P<0.01). The PaCO2 in the both groups were lower than the control group′s(P<0.01). There were no significant differences between the systemic group and inhalation group in the ventilatory parameters after the treatment(P>0.05). The value of FPG,2hPBG and HbAlc in the systemic group were all higher than the quantitative value in the inhalation group and control group(P<0.01). There were no differences between the inhalation group and control group in the FPG, 2hPBG and HbAlc (P>0.05).ConclusionIn treatment of elderly acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with type 2 diabetes, aerosol inhalation with budesonide shows the ventilation improvement as well as oral corticosteroids and little effect on glycemic control.

【Key words】COPD; Acute exacerbation; 2-diabetes mellitus; Glucocorticoid

(收稿日期：2015-07-01； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號】R 563;R 587.1

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.010

通訊作者：文富強，教授，本刊常務編委，E-mail:wenfuqiang@126.com

基金項目：國家科技支撐計劃(2012BAI05B02)