符合治療而未抗病毒治療的艾滋病患者生存分析

陳 堅，梁 旭，農(nóng)慧桃，覃彩艷，譚蘭芬，柳智豪

533000廣西百色市疾病預(yù)防控制中心艾滋病科

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·論著·

符合治療而未抗病毒治療的艾滋病患者生存分析

陳 堅，梁 旭，農(nóng)慧桃，覃彩艷，譚蘭芬，柳智豪

533000廣西百色市疾病預(yù)防控制中心艾滋病科

【摘要】目的了解符合治療標(biāo)準(zhǔn)而未抗病毒治療艾滋病患者的生存時間及其影響因素。方法采取回顧性隊列研究，選擇2005—2013年百色市符合抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)而未治療的393例艾滋病患者為研究對象，采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析，以壽命表法估計生存率，Kaplan-Meier繪制生存曲線，Cox比例風(fēng)險回歸進(jìn)行生存影響因素分析。結(jié)果符合治療標(biāo)準(zhǔn)而未抗病毒治療艾滋病患者男女比例為2.60∶1，平均年齡(45.8±16.6)歲，以已婚/同居、壯族、初中及以下文化程度、WHO臨床分期Ⅰ期和異性性途徑感染者為主，T淋巴細(xì)胞計數(shù)平均值為(185±112)個/mm3，艾滋病相關(guān)病死率為21.04/100人年，中位生存時間為78個月〔95%CI(38.15，117.85)〕，12、24、36、48、60個月累積生存率分別為73.00%、65.04%、60.73%、55.50%、49.16%。對患者進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示年齡<55歲和≥55歲患者艾滋病相關(guān)病死率分別為17.60/100人年和32.29/100人年，中位生存時間分別為78個月〔95%CI(33.91，122.09)〕和32個月〔95%CI(16.95，47.05)〕，兩者生存率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.830，P=0.028)；T淋巴細(xì)胞計數(shù)≤100個/mm3(A組)、101～200個/mm3(B組)和201～350個/mm3(C組)患者艾滋病相關(guān)病死率分別為92.62/100人年、30.64/100人年和5.98/100人年，中位生存時間分別為4個月〔95%CI(1.31，6.69)〕、24個月〔95%CI(4.53，43.49)〕和83個月，3組生存率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=141.903，P<0.001)。多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析結(jié)果顯示，患者年齡T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平和WHO臨床分期與生存時間存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)(P<0.05)。結(jié)論符合治療標(biāo)準(zhǔn)而未抗病毒治療的艾滋病患者預(yù)后較差，發(fā)病率和病死率高，特別是年齡越高T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平越低或患越嚴(yán)重機(jī)會性感染性疾病和腫瘤患者，其生存時間越短。因此，及早發(fā)現(xiàn)艾滋病患者，加強(qiáng)隨訪監(jiān)測，及時處置機(jī)會性感染性疾病，盡早開始抗病毒治療對延長艾滋病患者的生存時間有重要意義。

【關(guān)鍵詞】獲得性免疫缺陷綜合征；未抗病毒治療；生存分析

陳堅，梁旭，農(nóng)慧桃，等.符合治療而未抗病毒治療的艾滋病患者生存分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(8)：877-881.[www.chinagp.net]

Chen J，Liang X，Nong HT，et al.Survival analysis of HIV/AIDS patients according with treatment standard but not receiving antiretroviral treatment[J].Chinese General Practice，2016，19(8)：877-881.

自從2003年國務(wù)院出臺艾滋病“四免一關(guān)懷”政策，艾滋病抗病毒治療工作在全國范圍內(nèi)大規(guī)模推廣，隨著治療時間的積累，近年來抗病毒治療對艾滋病患者生存的影響研究成為關(guān)注的熱點問題之一，但在評估抗病毒治療對患者生存時間的影響時，常缺乏未治療患者生存的對照信息。本研究為了解符合治療標(biāo)準(zhǔn)而未接受抗病毒治療艾滋病患者的生存狀況，對其生存時間及其影響因素進(jìn)行分析，為抗病毒治療的效果評估提供參考。

1對象與方法

1.2分組方法根據(jù)患者年齡，以55歲年齡為分界點，將患者分為年齡<55歲和≥55歲兩個年齡組，其中年齡<55歲組272例(69.21%)，年齡≥55歲組121例(30.79%)；再根據(jù)首次T4細(xì)胞計數(shù)水平將患者分為3組：(1)T4細(xì)胞計數(shù)≤100個/mm3115例(29.26%)，A組；(2)T4細(xì)胞計數(shù)為101～200個/mm381例(20.61%)，B組；(3)T4細(xì)胞計數(shù)為201～350個/mm3197例(50.13%)，C組。

1.3研究方法采取回顧性隊列研究的方法，進(jìn)入隊列時間為患者首次T4細(xì)胞計數(shù)≤350個/mm3時的檢測時間，隨訪觀察截止時間為2014-06-30。隨訪方式主要由醫(yī)務(wù)人員通過預(yù)約方式與患者面對面進(jìn)行咨詢和提供體檢服務(wù)。研究結(jié)局：患者在隨訪觀察期間死于艾滋病相關(guān)疾病，如肺結(jié)核、卡波西肉瘤、消瘦綜合征等，結(jié)局終點時間為患者死亡時間；研究截尾：患者在隨訪結(jié)束時尚存活、失訪或死于非艾滋病相關(guān)疾病，如溺亡、車禍、糖尿病等，截尾時間為存活或失訪患者最后一次接受醫(yī)學(xué)隨訪的時間，或死于非艾滋病相關(guān)疾病的時間。根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心、性病艾滋病預(yù)防控制中心《艾滋病病毒感染者和艾滋病病人綜合管理工作手冊(試行)》(2012)要求，隨訪責(zé)任單位對尚未接受國家免費艾滋病抗病毒治療的艾滋病病毒感染者和患者每6個月隨訪1次。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用描述性分析，以壽命表法估計生存率，Kaplan-Meier繪制生存曲線，Cox比例風(fēng)險回歸進(jìn)行生存影響因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究對象基本情況

2.1.1人口學(xué)特征符合治療標(biāo)準(zhǔn)而尚未接受抗病毒治療的393例患者中男284例(72.26%)，女109例(27.74%)，男女比例為2.60∶1；年齡1～87歲，平均年齡(45.8±16.6)歲；WHO臨床分期：Ⅰ期232例(59.03%)，Ⅱ期9例(2.29%)，Ⅲ期123例(31.30%)，Ⅳ期24例(6.11%)，不詳5例(1.27%)；未婚85例(21.63%)，已婚或同居242例(61.58%)，離異或喪偶60例(15.27%)，婚姻不詳6例(1.52%)；漢族78例(19.85%)，壯族298例(75.83%)，其他民族10例(2.54%)，民族不詳7例(1.78%)；文盲40例(10.18%)，小學(xué)文化148例(37.66%)，初中文化151例(38.42%)，高中或中專文化32例(8.14%)，大專及以上文化11例(2.80%)，文化程度不詳11例(2.80%)。

2.1.2感染途徑異性性途徑感染296例(75.32%)，注射吸毒感染87例(22.13%)，母嬰傳播4例(1.02%)，同性性途徑感染4例(1.02%)，輸血/獻(xiàn)血(漿)途徑感染2例(0.51%)。

2.2患者死亡情況及生存率截至2014-06-30，393例患者中共有236例死亡，其中55.51%(131/236)死于艾滋病相關(guān)疾病，25.42%(60/236)死于非艾滋病相關(guān)疾病，13.14%(31/236)死于意外傷害，5.93%(14/236)死因不詳。艾滋病相關(guān)病死率為21.04/100人年。死于艾滋病相關(guān)疾病的131例艾滋病患者中，首次T4細(xì)胞檢測后中位生存時間為3個月(QR：11)。利用壽命表法估計393例患者生存率，結(jié)果表明患者中位生存時間為78個月〔95%CI(38.15，117.85)〕，其12、24、36、48、60個月的累積生存率分別為73.00%、65.04%、60.73%、55.50%、49.16%(見圖1)。

圖1　符合治療而未治療艾滋病患者生存曲線

Figure 1Survival curve of patients according with treatment standard but not receiving antiretroviral treatment

2.3基于不同年齡患者的生存率<55歲組平均年齡(36.2±8.6)歲，中位生存時間為78個月〔95%CI(33.91，122.09)〕，病死率為17.60/100人年，1、2、3、4、5年累積生存率分別為74.83%、69.44%、65.48%、60.96%、53.57%；≥55歲組平均年齡(67.4±7.7)歲，中位生存時間為32個月〔95%CI(16.95，47.05)〕，病死率為32.29/100人年，1、2、3、4、5年累積生存率分別為68.60%、53.68%、47.55%、38.04%、38.04%。經(jīng)Log-rank檢驗，結(jié)果顯示兩組生存率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.830，P=0.028，見圖2)。

2.4基于不同T4細(xì)胞計數(shù)水平的生存率患者首次T4細(xì)胞計數(shù)檢測均值為(185±112)個/mm3。A組：患者中位生存時間為4個月〔95%CI(1.31，6.69)〕，病死率為92.62/100人年，1、2、3、4、5年累積生存率分別為34.76%、26.58%、20.98%、20.98%、20.98%；B組：患者中位生存時間為24個月〔95%CI(4.53，43.49)〕，病死率為30.64/100人年，1、2、3、4、5年累積生存率分別為67.35%、51.39%、48.37%、48.37%、32.25%；C組：患者中位生存時間為83個月，病死率為5.98/100人年，1、2、3、4、5年累積生存率分別為95.15%、89.77%、85.14%、75.57%、69.52%。經(jīng)Log-rank檢驗，結(jié)果顯示A組、B組和C組生存率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=141.903，P<0.001)；其中A組和B組、A組和C組、B組和C組生存率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見圖3)。

圖2　不同年齡組未抗病毒治療艾滋病患者生存曲線

Figure 2Survival curves of patients according with treatment standard but not receiving antiretroviral treatment of different age groups

圖3　不同T4細(xì)胞計數(shù)水平未抗病毒治療艾滋病患者生存曲線

Figure 3Survival curves of patients not receiving antiretroviral treatment at different T4 count levels

2.5生存時間影響因素分析

2.5.1單因素Cox比例風(fēng)險回歸分析以艾滋病患者生存時間為因變量，以患者性別、年齡、婚姻狀況、民族、文化程度、感染途徑、T4細(xì)胞計數(shù)水平和WHO臨床分期分別為自變量，進(jìn)行Cox比例風(fēng)險回歸分析，其中年齡(分為<55歲和≥55歲)和性別以二分類變量納入，其余變量以啞變量形式納入。結(jié)果顯示，年齡、T4細(xì)胞計數(shù)水平和WHO臨床分期與生存時間存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1影響符合治療而未抗病毒治療艾滋病患者生存時間的單因素Cox比例風(fēng)險回歸分析

Table 1Univariate Cox proportional hazard regression on influencing factors for survival time of patients according with treatment standard but not receiving antiretroviral treatment

變量BSEWaldχ2值HR(95%CI)P值性別(男/女)-0.1740.1870.8610.840(0.582,1.214)0.354年齡(≥55歲/<55歲)0.3950.1844.5911.484(1.034,2.129)0.032婚姻狀況a(未婚為參照)--1.6861.0000.430 已婚/同居0.2860.2241.6281.331(0.858,2.063)0.202 離異/喪偶0.2760.2970.8621.317(0.736,2.357)0.353民族b(漢族為參照)--5.1791.0000.075 壯族0.5060.2504.1081.658(1.017,2.704)0.043 其他民族-0.3090.7440.1720.734(0.171,3.156)0.678文化程度c(文盲為參照)--8.0041.0000.091 小學(xué)0.2230.2970.5611.249(0.698,2.236)0.454 初中-0.1340.3060.1910.875(0.481,1.593)0.662 高中/中專-1.0080.5673.1570.365(0.120,1.109)0.076 大專及以上-0.2620.6370.1690.770(0.221,2.680)0.681感染途徑(異性性傳播為參照)--6.8931.0000.032 注射吸毒-0.6060.2336.7500.546(0.345,0.862)0.009 其他傳播途徑d-0.3300.5860.3180.719(0.228,2.266)0.573T4細(xì)胞計數(shù)水平(A組為參照)--99.9821.000<0.001 B組-0.8690.21116.9070.419(0.277,0.634)<0.001 C組-2.3420.23598.9800.096(0.061,0.152)<0.001WHO臨床分期e(Ⅰ～Ⅱ期為參照)--71.2261.000<0.001 Ⅲ期1.5190.19560.9284.569(3.120,6.691)<0.001 Ⅳ期1.8760.31136.3686.530(3.549,12.015)<0.001

注：-表示無此數(shù)據(jù)；a婚姻狀況缺失6例，b民族缺失7例，c文化程度缺失11例，d其他傳播途徑包含同性性傳播、母嬰傳播和輸血/獻(xiàn)血(漿)途徑感染，eWHO臨床分期缺失5例

2.5.2多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析將單因素分析結(jié)果中P<0.1的變量作為多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析變量，采取逐步回歸法篩選變量，納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10，經(jīng)模型擬合，結(jié)果顯示，年齡、T4細(xì)胞計數(shù)水平和WHO臨床分期與生存時間存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2影響符合治療而未抗病毒治療艾滋病患者生存時間的多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析

Table 2Multivariate Cox proportional hazard regression on influencing factors for survival time of patients according with treatment standard but not receiving antiretroviral treatment

變量BSEWaldχ2值HR(95%CI)P值年齡(≥55歲/<55歲)0.4560.1895.8081.578(1.089,2.288)0.016T4細(xì)胞計數(shù)水平(A組為參照)--55.0451.000<0.001 B組-0.7130.2269.9700.490(0.315,0.763)0.002 C組-1.9830.26854.9140.138(0.081,0.233)<0.001WHO臨床分期a(Ⅰ～Ⅱ期為參照)--16.0661.000<0.001 Ⅲ期0.7480.21512.1592.113(1.388,3.218)<0.001 Ⅳ期1.1090.32911.3633.032(1.591,5.779)0.001

注：-表示無此數(shù)據(jù)；aWHO臨床分期缺失5例

3討論

本研究所納入的患者男性多于女性，以中青年、已婚/同居、壯族、初中及以下文化程度者為主，感染途徑主要是異性性途徑傳播，該流行特征與近年來廣西艾滋病流行特征[2]相似，反映了當(dāng)?shù)匕滩×餍械囊话銧顩r。

本研究符合治療標(biāo)準(zhǔn)而尚未抗病毒治療艾滋病患者的病死率高達(dá)21.04/100人年，特別是A組和B組患者的病死率分別高達(dá)92.62/100人年和30.64/100人年，中位生存時間分別僅為4個月〔95%CI(1.31，6.69)〕和24個月〔95%CI(4.53，43.49)〕，與中國疾病預(yù)防控制中心[3]17-18調(diào)查的艾滋病患者如發(fā)病后未經(jīng)及時抗病毒治療，平均存活期僅有12～18個月的結(jié)果相似，反映了疾病的一般自然發(fā)展規(guī)律。而患者如能接受抗病毒治療，治療6個月后的病死率卻能穩(wěn)定在5/100人年以下的較低水平[4-5]。另本研究未經(jīng)抗病毒治療患者12、24、36、48、60個月的累積生存率分別為73.00%、65.04%、60.73%、55.50%、49.16%，遠(yuǎn)低于我國抗病毒治療患者1、2、3、4、5年生存率0.90、0.86、0.82、0.79、0.76[4]，也低于其他省市抗病毒治療患者1、2、3、4、5年生存率[6-7]?？梢?，未經(jīng)抗病毒治療的艾滋病患者預(yù)后較差，病死率高，存活時間較短。

本研究結(jié)果顯示，B組和C組患者相對于A組患者的死亡風(fēng)險分別為0.490〔95%CI(0.315，0.763)〕和0.138〔95%CI(0.081，0.233)〕，與多數(shù)文獻(xiàn)[8-10]研究結(jié)果一致，即T4細(xì)胞計數(shù)水平越低的患者，生存率越小。因為人類免疫缺陷病毒(HIV)感染人體后，造成T4細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行性減少，細(xì)胞免疫功能不斷受到損害，導(dǎo)致各種機(jī)會性感染和腫瘤的發(fā)生，最終導(dǎo)致死亡[3]20-30。

WHO臨床分期也是影響艾滋病患者生存的獨立影響因素。本研究由于臨床Ⅱ期患者樣本量較小，將其合并到Ⅰ期進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，Ⅲ期和Ⅳ期患者的死亡風(fēng)險相對于Ⅰ～Ⅱ期患者的死亡風(fēng)險分別為2.113〔95%CI(1.388，3.218)〕和3.032〔95%CI(1.591，5.779)〕。因T4細(xì)胞計數(shù)水平與機(jī)會性感染的發(fā)生相互關(guān)聯(lián)，T4細(xì)胞計數(shù)水平的降低和臨床疾病的惡化平行[3]20-30，WHO臨床分期水平越高，意味著患者患有越嚴(yán)重的機(jī)會性感染性疾病或腫瘤，同時其機(jī)體免疫水平也越低，死亡風(fēng)險性也就越高。

本研究結(jié)果顯示，年齡與艾滋病患者的生存時間密切相關(guān)，是影響艾滋病患者生存的獨立危險因素，與Mocroft等[8]和Sun等[11]研究結(jié)果一致。本研究≥55歲患者的死亡風(fēng)險是<55歲患者的1.578倍〔95%CI(1.089，2.288)〕。隨著年齡的增長，特別是老年艾滋病患者，其機(jī)體免疫功能逐漸減退，從HIV感染發(fā)展到艾滋病的時間縮短，艾滋病的發(fā)病率增高，相應(yīng)增加了死亡的風(fēng)險性[12]。

綜上所述，符合治療而尚未抗病毒治療的艾滋病患者病死率為21.04/100人年，中位生存時間為78個月〔95%CI(38.15，117.85)〕，其12、24、36、48、60個月的累積生存率分別為73.00%、65.04%、60.73%、55.50%、49.16%。經(jīng)多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析結(jié)果顯示，患者年齡、T4細(xì)胞計數(shù)水平和WHO臨床分期與生存時間存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，T4細(xì)胞計數(shù)水平越低或患越嚴(yán)重的機(jī)會性感染性疾病和腫瘤的患者，其生存時間越短；隨著年齡的增長，特別是老年艾滋病患者的死亡風(fēng)險性顯著增高。因此，及早發(fā)現(xiàn)艾滋病患者，加強(qiáng)隨訪監(jiān)測，及時處置機(jī)會性感染性疾病，盡早開始抗病毒治療對延長艾滋病患者的生存時間有重要意義。

作者貢獻(xiàn)：陳堅進(jìn)行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；農(nóng)慧桃、覃彩艷、譚蘭芬進(jìn)行試驗實施、評估、資料收集；梁旭、柳智豪進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Survival Analysis of HIV/AIDS Patients According With Treatment Standard but not Receiving Antiretroviral Treatment

CHENJian，LIANGXu，NONGHui-tao，etal.

BaiseCenterforDiseaseControlandPrevention，Baise533000，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the survival time of HIV/AIDS patients according with treatment standard but not receiving antiretroviral treatment and influencing factors.MethodsIn this retrospective cohort study，we enrolled 393 HIV/AIDS patients according with treatment standard but not receiving antiretroviral treatment in Baise City from 2005 to 2013.SPSS 21.0 statistical software was used；survival rate was estimated by life table；survival curve was made using Kaplan-Meier method；analysis of influencing factors for survival was conducted using Cox proportional hazard regression.ResultsThe male-female ratio was 2.60∶1，and the average age was(45.8±16.6).Patients were mainly married or cohabited with others；they were mainly of Zhuang ethnic minority group；patients with educational level of junior high school took up the highest proportion；most patients were at WHO clinical stage Ⅰ；and they were mainly infected by sexual activity with opposite sex.The average of T lymphocyte count was(185±112)/mm3；the case fatality rate due to AIDS was 21.04/100 people-years；the median survival time was 78 months〔95%CI(38.15，117.85)〕，and the accumulate survival rates of 12，24，36，48 and 60 month were 73.00%，65.04%，60.73%，55.50% and 49.16%.The stratification analysis showed the following results：the fatality rates of patients <55 years old and patients ≥55 years old were 17.60/100 people-years and 32.29/100 people-years；median survival time was 78 months〔95%CI(33.91，122.09)〕 and 32 months〔95%CI(16.95，47.05)〕 respectively，with significant difference (χ2=4.830，P=0.028)；the fatality rates of patients with T lymphocyte count ≤100/mm3(group A)，101-200/mm3(group B)and 201-350/mm3(group C)were 92.62/100 people-years，30.64/100 people-years and 5.98/100 people-years，and the median survival time was 4 months〔95%CI(1.31，6.69)〕，24 months〔95%CI(4.53，43.49)〕 and 83 months respectively，with significant differences in survival rate among the three groups(χ2=141.903，P<0.001).Multivariate Cox proportional hazard regression analysis showed that T lymphocyte count and WHO clinical stages had statistically significant correlation with survival time(P<0.05).ConclusionHIV/AIDS patients according with treatment standard but not receiving antiretroviral treatment have poor prognosis and have high case fatality rate and mortality rate，and patients with higher age and lower T lymphocyte count and patients with severer opportunistic infectious diseases and tumors have shorter survival time.Therefore，the early detection of AIDS patients，the improvement of follow-up monitoring，timely treatment of opportunistic infectious diseases and early start of antiretroviral treatment are of significant significance in prolonging the survival time of HIV/AIDS patients.

【Key words】Acquired immunodeficiency syndrome；Non-antiretroviral treatment；Survival analysis

(收稿日期：2014-11-16；修回日期：2015-12-10)

【中圖分類號】R 512.91

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.08.003

通信作者：柳智豪，533000廣西百色市疾病預(yù)防控制中心艾滋病科；E-mail:bscdcaids@163.com

·AIDS抗病毒治療專題研究·