急診醫生決策靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的療效及安全性評價

余劍波，黃文鳳，朱繼紅， 馬曉路， 陳 文， 趙禮婷

100044北京市，北京大學人民醫院急診科

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·論著·

急診醫生決策靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的療效及安全性評價

余劍波，黃文鳳，朱繼紅， 馬曉路， 陳 文， 趙禮婷

100044北京市，北京大學人民醫院急診科

【摘要】目的評價急診醫生決策使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中(AIS)的安全性和有效性。方法搜集2013年6月—2015年1月北京大學人民醫院急診醫生決策完成的rt-PA靜脈溶栓治療的AIS患者共86例，其中單獨由急診醫生決策完成者66例，由神經科醫生輔助完成者20例?；仡櫺苑治龌颊呋厩闆r、靜脈溶栓的院內時間分布、神經系統功能預后、死亡及重要臟器出血事件發生率。結果86例患者平均rt-PA的用量為58.2 mg；來診至給藥溶栓的平均時間為95 min，短于中國卒中登記處專業卒中團隊的平均時間116 min；急診醫生決策組患者來診至給藥溶栓的平均時間較神經科醫生輔助組更短〔分別為(87±37)min和(110±45)min〕；溶栓后24 h時，神經系統功能獲得改善者56例(65.1%)；出院時神經系統功能預后良好者56例(65.1%)；死亡5例(5.8%)；重要臟器出血15例(17.4%)。結論與神經科醫師實施的靜脈溶栓相比，急診醫生決策使用rt-PA靜脈溶栓治療AIS相對安全有效，重要臟器出血和死亡風險相當，但溶栓治療開始時間縮短。

【關鍵詞】卒中；腦缺血；急診處理；靜脈溶栓

余劍波，黃文鳳，朱繼紅，等.急診醫生決策靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的療效及安全性評價[J].中國全科醫學，2016，19(8)：954-957.[www.chinagp.net]

Yu JB， Huang WF， Zhu JH，et al.Efficacy and safety of intravenous thrombolysis by emergency doctors in the treatment of ischemic stroke[J].Chinese General Practice，2016，19(8)：954-957.

急性缺血性腦卒中(AIS)是最常見的中樞神經系統急癥之一，其生存預后與開始救治的時間和策略密切相關，救治延遲會使致殘率和病死率增加。美國和中國的缺血性卒中處理指南均推薦在發病4.5 h內，按照適應證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓[1-2]。近年來國外已有文獻報道，即使在沒有專業化卒中團隊和神經監護病房的急診科，由急診醫生使用rt-PA靜脈溶栓也安全可行[3-5]。目前國內關于急診醫生決策靜脈溶栓治療AIS的資料鮮有報道。本研究回顧性總結了近年來在本院急診科靜脈溶栓治療AIS的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料收集2013年6月—2015年1月在北京大學人民醫院急診科行急診靜脈溶栓的AIS患者共86例，根據是否有神經科醫生參與決策rt-PA靜脈溶栓分成兩組，(1)急診醫生決策組：單獨由急診醫生評估患者溶栓前神經功能缺損情況，自主決策和實施溶栓及溶栓后神經功能評估；(2)神經科醫生輔助組：由急診醫生接診患者，請神經專科醫師到達急診會診，由神經?？漆t師評估患者溶栓前神經功能缺損情況，并輔助決策溶栓，由急診醫生實施溶栓和溶栓后神經功能評估。溶栓前急診醫生決策組患者美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分為7(6，11)分，神經科醫生輔助組NIHSS評分為11(8，13)分，急診醫生決策組NIHSS評分低于神經科醫生輔助組，差異有統計學意義(Z=-3.168，P=0.002)。兩組患者的基本情況見表1。

注：TIA=短暫性腦缺血發作

1.2靜脈rt-PA溶栓的給藥方案入組者均行rt-PA靜脈溶栓治療，劑量0.9 mg/kg(最大劑量90 mg)，首先1 min內靜脈注射10%液體量，剩余的90%液體量使用靜脈輸液泵60 min內連續靜脈滴注。治療過程中如患者出現神經體征惡化，突然出現意識障礙、嚴重頭痛、血壓增高、惡心嘔吐應停止溶栓，即刻復查顱腦CT以防腦出血。溶栓治療24 h內不使用抗凝藥和阿司匹林。

1.3神經功能缺損程度評估采用NIHSS評分來評價溶栓后24 h的神經系統功能(若留院不足24 h，則評價離院時的神經系統功能)。若溶栓后24 h的NIHSS評分較溶栓前減少≥8分或NIHSS評分恢復至≤1分為明顯改善，較溶栓前減少3～7分為有所改善，較溶栓前減少≤2分為無變化，較溶栓前增加≥3分為惡化。采用改良Rankin評分來評價離院時患者的神經系統功能，存活者離院時改良Rankin評分為0～2分提示預后良好，3～5分提示預后不良，6分則為死亡。

2結果

2.1靜脈rt-PA溶栓的給藥情況86例AIS患者rt-PA用量為25～90mg，平均58.2mg(0.83mg/kg)，其中39例(45.3%)使用了50mg。74例(86.0%)患者在60min內給藥完成，其余12例(14.0%)減慢了給藥速度，但均在120min內完成。6例(7.0%)給藥過程中停藥，停藥原因包括：頭痛發作(3例)、嚴重牙齦出血(1例)、頭面部創傷出血加重(1例)和快速心房顫動合并急性左心功能衰竭發作(1例)。

2.2急診溶栓的時間分布在急診接受靜脈溶栓治療的86例AIS患者其來診至CT檢查、CT檢查至給藥溶栓及來診至給藥溶栓的平均時間分別為24、73、95min。86例AIS患者中，發病至來診時間平均為104min，來診至給藥溶栓時間在60min內者22例，占25.6%。兩組患者的CT檢查至給藥溶栓時間、來診至給藥溶栓時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，而來診至CT檢查時間比較差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

Table2Comparisonofdifferenttreatmentstagesinhospitalofthetwogroups

組別例數來診至CT檢查時間CT檢查至給藥溶栓時間來診至給藥溶栓時間急診醫生決策組6620±1367±34 87±37 神經科醫生輔助組2024±1586±43110±45t值-1.203-2.034-2.324P值0.2320.0440.023

2.3溶栓效果評價及預后本研究中溶栓治療24 h時，神經功能獲得改善56例(65.1%)，其中明顯改善27例(31.4%)，有所改善29例(33.7%)，無變化19例(22.1%)，惡化11例(12.7%)。患者離院時神經系統功能改良Rankin評分結果：預后良好56例(65.1%)，預后不良25例(29.1%)，死亡5例(5.8%)。

2.4重要臟器出血事件86例使用rt-PA的患者中，15例發生重要臟器出血，發生率為17.4%。需要輸血治療的消化道出血1例；顱內出血(包括影像發現和癥狀性顱內出血)14例，發生率為16.3%，其中癥狀性顱內出血3例，發生率為3.5%。14例顱內出血患者中，有8例(57.1%)發生在溶栓治療36 h內。

3討論

靜脈應用rt-PA是AIS治療的基石，可明顯改善患者的臨床預后。盡管2013年美國心臟協會(AHA)指南并沒有給出具體的推薦意見，但仍支持AIS患者在神經監護病房內接受專業化卒中團隊的溶栓治療[1]。即便在美國，AIS再灌注治療的應用仍受限[6]，在大多數社區醫院，僅5%的AIS患者接受了靜脈rt-PA治療[6-7]。靜脈溶栓治療的效果有明確的時間依賴性，從發病到治療的時間越短，患者臨床預后越好。因此，探索早期靜脈溶栓治療策略，增加AIS溶栓治療機會，能使更多的AIS患者獲益。

中國卒中登記處(CNSR)的資料顯示，我國接受rt-PA靜脈溶栓治療的AIS患者來診至CT檢查、CT檢查至rt-PA給藥、來診至rt-PA給藥的平均時間分別為30、90、116 min[8]，而本研究中的3個平均時間分別為24、73、95 min。與卒中中心實施的溶栓相比，在急診科實施溶栓，患者來診至rt-PA給藥時間提前了21 min，明顯縮短。本研究表明，急診醫生決策組患者的來診至給藥溶栓時間較神經科醫生輔助組明顯縮短，其主要原因是省去了等待神經內科會診、辦理住院手續和院內轉運等環節。提示急診醫生決策溶栓實施時間更早，提供了預后改善的可能。2013年AHA指南要求患者來診至給藥溶栓時間在60 min內完成[1]。本研究中，來診至給藥溶栓時間≤60 min者22例，占25.6%，這一比例與GWTW-Stroke的數據相似[1]，但與指南要求的至少80%的患者應在60 min內開始給藥的目標還有一定差距，還需要進一步優化溶栓流程，以期縮短來診至給藥溶栓的時間。值得注意的一點，一項對北京地區AIS患者延遲入院原因的調查顯示，患者及家屬對AIS的認知因素與發病環境因素是患者延遲入院的主要原因[9]。在本研究中，患者的發病至來診的平均時間為104 min，存在明顯延遲。因此，應在社區加強宣傳，普及AIS急診溶栓救治知識，減少入院延遲，盡早實施靜脈溶栓。

兩個大型的臨床試驗證實了由卒中單元實施rt-PA治療AIS的臨床療效。NINDS首次證實了rt-PA治療AIS患者的療效，該試驗結果表明，對于AIS發病3 h內的患者，使用rt-PA溶栓治療盡管增加癥狀性顱內出血的風險，發生率為6.4%，但能改善3個月的臨床結局，3個月的病死率為17%，對照組為20%[10]。ECASS Ⅲ也是一項隨機雙盲研究，對比了腦梗死患者發病3.0～4.5 h內接受rt-PA溶栓治療的療效，結果發現，在這一時間窗內使用rt-PA靜脈溶栓治療能明顯改善AIS患者的臨床結局，但同時也增加了顱內出血的風險(總的顱內出血發生率為27.0%，癥狀性顱內出血發生率為2.4%)，病死率為7.7%，但安慰劑組病死率更高達8.4%[11]。另一項由經過培訓的急診醫生給予溶栓治療的研究中，43例AIS患者溶栓后7 d或出院時，81.4%的患者神經系統功能較入院時改善，其中46.5%的患者神經系統功能完全恢復，而只有9.5%的患者病情惡化。3個月的病死率為9.5%，顱內出血發生率為18.6%[4]。在本研究中，86例AIS患者溶栓后24 h時65.1%的患者獲得了神經系統功能改善(包括明顯改善和有所改善)。出院時神經系統功能預后良好者(改良Rankin評分 0～2分)占65.1%，病死率為5.8%，其中顱內出血發生率為16.3%，癥狀性顱內出血發生率為3.5%。與卒中單元和急診醫生實施的溶栓相比，本研究中急診醫生實施溶栓在改善AIS患者的神經功能和預后的同時并不增加總的顱內出血發生率和病死率。本研究結果提示由急診醫生決策使用rt-PA治療AIS與卒中單元實施的溶栓同等安全有效，但本組入選的AIS患者神經功能缺損程度相對較輕。

溶栓前收縮壓升高是溶栓后癥狀性腦出血的獨立危險因素之一[12]。如果rt-PA給藥前血壓超過185/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，則需要先降壓。本研究中就有9.3%的患者溶栓前需要先降壓，這雖可延長發病至給藥時間，但可降低顱內出血的危險。其他的危險因素還包括基礎NIHSS評分、血糖、年齡、卒中發作至給藥時間等[12]。此外，給藥過程中需密切監測，若出現頭痛、中樞神經系統癥狀惡化、嚴重出血或其他意外的緊急情況，需及時停藥。本研究有7%的患者溶栓期間需要中途停藥，使得本研究中患者使用rt-PA的平均劑量比指南推薦劑量偏小，這種實際應用中與指南推薦劑量背離的情況并不少見[5，13]。因此，具體實踐中還需要進一步改善指南的依從性，謹慎選擇溶栓病例，評估出血風險，減少并發癥。

總之，對病情相對較輕，NIHSS評分較低的AIS患者，急診醫生決策使用rt-PA靜脈溶栓安全有效，縮短了溶栓治療的開始時間，為社區醫師治療AIS提供了一種新模式。

作者貢獻：余劍波進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；黃文鳳、馬曉路、陳文、趙禮婷進行資料收集；朱繼紅進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王俊懿)

Efficacy and Safety of Intravenous Thrombolysis by Emergency Doctors in the Treatment of Ischemic Stroke

YUJian-bo，HUANGWen-feng，ZHUJi-hong，etal.

DepartmentofEmergency，PekingUniversityPeople'sHospital，Beijing100044，China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of intravenous rt-PA thrombolysis for patients with acute ischemic stroke(AIS) by emergency physicians.MethodsIn this study, we enrolled 86 AIS patients who underwent rt-PA intravenous thrombolysis by emergency doctors from June 2013 to January 2015 in Peking University People′s Hospital,among which 66 patients received thrombolysis undertaken independently by emergency doctors and 20 patients received thrombolysis undertaken with the aid of doctors of neurology department.A retrospective analysis of patient characteristics，the temporal distribution of different treatment stages in hospital，prognosis of nervous system function，mortality and the incidence of bleeding of major organs was made.ResultsAmong the 86 patients，the average dosage of rt-PA for each patient was 58.2mg.The average time of door to needle(DTN)was 95 min，shorter than 116 minutes recorded in the Chinese National Stroke Registry by stroke unit staff.Average DTN time in the group of thrombolysis by emergency physicians was shorter than the group by doctors of neurology department〔(87±37)min vs.(110±45)min〕．24 hour after thrombolysis，neurological functions of 56 patients (65.1%) were improved;56 patients (65.1%) had a good outcome in nervous system function at discharge;5 patients(5.8%) died，and bleeding of important organs occurred in 15 patients (17.4%).ConclusionCompared with the thrombolysis by doctors of neurology department，rt-PA thrombolysis by emergency physicians has better safety and similar risk for bleeding of important organs and death but reduces DTN time.

【Key words】Stroke；Brain ischemia；Emergency treatment；Intravenous thrombolysis

(收稿日期：2016-01-06；修回日期：2016-02-01)

【中圖分類號】R 743.33

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.08.019

通信作者：黃文鳳，100044北京市，北京大學人民醫院急診科；E-mail：wenfenghuang0816@163.com

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