300例重癥肌無力患者胸腺切除手術(shù)的麻醉管理

王鳳霞

[摘要] 目的 分析300例重癥肌無力（MG）患者胸腺切除手術(shù)的麻醉方式、探討手術(shù)后需要呼吸支持的原因。 方法 隨機(jī)選擇2012年1月—2014年12月來該院進(jìn)行治療的300例重癥肌無力胸腺切除術(shù)患者作為觀察對(duì)象。根據(jù)患者術(shù)后是否需要呼吸機(jī)支持分為立刻拔管組266例和延遲拔管組34例，手術(shù)前給予溴吡斯的明口服，應(yīng)用芬太尼、咪達(dá)唑侖、琥珀膽堿以及丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，給予氧氣、異氟烷以及氧化亞氮予以麻醉維持，不使用非去極化肌松劑。手術(shù)后8 h內(nèi)小劑量給予溴吡斯的明，根據(jù)呼吸支持使用情況進(jìn)行立即拔管或延遲拔管。回顧性分析患者的MG分型以及插管后的心率變化。 結(jié)果 兩組患者的MG分型差異大（P<0.05）；同時(shí)，兩組患者插管后1、5、30 min的心率對(duì)比差異小（P>0.05）；立刻拔管組的溴吡斯的明用量為（156.7±48.9）mg/d、明顯少于延遲拔管組的（213.5±49.3）mg/d（P<0.05）。 結(jié)論 MG患者實(shí)施胸腺切除術(shù)過程中做好麻醉誘導(dǎo)與麻醉維持，能夠保證麻醉的安全性，延遲拔管的發(fā)生率隨著患者M(jìn)G分型的上升而增加。

[關(guān)鍵詞] 重癥肌無力；胸腺切除術(shù)；麻醉管理；呼吸支持

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）02（b）-0029-03

[Abstract] Objective To analyze the anesthesia methods for 300 cases with myasthenia gravis （MG） undergoing thymectomy and investigate the reasons that require postoperative respiratory support. Methods 300 cases with MG underwent thymectomy in our hospital from January 2012 to December 2014 were selected as the subjects of observation and divided into the immediate extubation group（266 cases） and delayed extubation group（34 cases） in accordance with whether they needed postoperative respiratory support. Before surgery， the patients were given pyridostigmine bromide orally. The anesthesia was induced by fentanyl， midazolam， succinylcholine and propofol and maintained by administered oxygen， isoflurane and nitrous oxide without non-depolarizing muscle relaxant. Small-dose pyridostigmine bromide was given to the patients within 8 h after the surgery. And immediate or delayed extubation was implemented in the patients in accordance with the use of respiratory support. A retrospective analysis was conducted on the MG typing and heart rate changes after intubation. Results The difference in the MG typing between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The difference in the heart rate 1 min， 5 min， 30 min after intubation was not statistically significant（P>0.05）. The dosage of pyridostigmine bromide used in the immediate extubation group was much less than that used in the delayed extubation group [（156.7±48.9） mg/d vs （213.5±49.3） mg/d]（P<0.05）. Conclusion Good anesthetic induction and maintenance for patients with MG undergoing thymectomy can ensure the safety of anesthesia. The incidence of delayed extubation in patients with MG increased with the rise of MG typing.

[Key words] Myasthenia gravis； Thymectomy； Anesthetic management； Respiratory support

重癥肌無力（MG）屬于獲得性免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為肌肉無力、活動(dòng)后乏力等[1]，根據(jù)相關(guān)資料顯示，MG患者發(fā)生胸腺瘤的比例在10%～15%之間，胸腺增生的發(fā)生率超過60%，而手術(shù)治療的有效率最高達(dá)到90%，所以，應(yīng)用胸腺切除術(shù)是治療MG的重要方法[2]。該院對(duì)2012年1月—2014年12月來該院進(jìn)行治療的300例重癥肌無力胸腺切除術(shù)患者的資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討MG患者胸腺切除手術(shù)的麻醉管理方式以及術(shù)后需要呼吸支持的原因，為今后的治療與麻醉管理提供有效的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇來該院進(jìn)行治療的300例重癥肌無力胸腺切除術(shù)患者作為觀察對(duì)象。分成立刻拔管組和延遲拔管組。立刻拔管組患者266例，男137例、女129例，平均年齡（49.36±8.66）歲，體重為（64.7±11.9）kg，病程為（17.9±3.6）個(gè)月。延遲拔管組患者34例，男17例、女17例，年齡（51.02±7.93）歲；體重（61.2±13.7）kg，病程（16.8±4.5）個(gè)月。

1.2 方法

300例患者中有279例在手術(shù)前服用溴吡斯的明，平均（164.6±79.7）mg/d，其余患者口服強(qiáng)的松，平均劑量為（15.2±6.4）mg/d。

進(jìn)入手術(shù)室之后密切監(jiān)測患者的血壓、血氧飽和度等指征，術(shù)前口服溴吡斯的明，進(jìn)入手術(shù)室之后給予應(yīng)用芬太尼0.15 mg/kg；咪達(dá)唑侖0.01 mg/kg；琥珀膽堿1.5 mg/kg以及丙泊酚2.0 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管之后連接麻醉劑進(jìn)行間歇性正壓通氣，給予氧氣、異氟烷以及氧化亞氮予以麻醉維持，不使用非去極化肌松劑。患者手術(shù)結(jié)束之前20 min停止給予異氟烷，縫合過程中停用氧化亞氮。并根據(jù)呼吸支持的使用分為立刻拔管組與延遲拔管組。患者手術(shù)結(jié)束后8 h之內(nèi)給予小劑量溴吡斯的明口服，對(duì)全部患者加強(qiáng)生命體征監(jiān)測。

1.3 患者的拔管指征

意識(shí)清醒，自主呼吸過程中潮氣量>8 mL/kg，呼吸空氣5 min之后血氧飽和度在95%以上，PETCO2在45 mmHg以下，并能夠根據(jù)指令完成動(dòng)作[3]。

1.4 患者的觀察標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中液體量；③MG分型；④溴吡斯的明用量；⑤插管后心率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該組中相關(guān)數(shù)據(jù)均錄入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較分別采用χ2與t值檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 立刻拔管組患者和延遲拔管組的MG分型對(duì)比

立刻拔管組患者中有I型162例（60.9%）、IIa型25例（9.4%）、IIb型73例（27.44%）、III型患者4例（1.5%）以及IV型患者2例（0.75%）；延遲拔管組中有I型0例（0）、IIa型1例（2.94%）、IIb型2例（5.88%）、III型患者14例（41.18%）以及IV型患者13例（38.24%）。對(duì)比MG分型之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示患者的MG分型越高，需要呼吸支持的發(fā)生率越大，見表1。

2.2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中液體量、溴吡斯的明用量指標(biāo)對(duì)比

立刻拔管組患者的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中液體量差異小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而溴吡斯的明用量差異較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者插管后心率變化

立刻拔管組患者插管后1 min的HR為（78.4±9.6）次/min，延遲拔管組為（80.4±9.1）次/min；插管后5 min的HR（81.8±11.3）次/min，延遲拔管組為（83.1±12.5）次/min；插管后30 min的HR（73.2±8.1）次/min，延遲拔管組為（71.9±7.5）次/min，對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.150、0.624、0.888，P>0.05）。

3 討論

MG患者胸腺切除手術(shù)過程中的主要危險(xiǎn)是呼吸衰竭，根據(jù)相關(guān)報(bào)道[4]，麻醉恢復(fù)期MG患者并發(fā)呼吸系統(tǒng)的可能性較一般手術(shù)患者要高，有近50%的MG患者在手術(shù)后需進(jìn)行機(jī)械通氣，術(shù)后拔管應(yīng)當(dāng)慎重。其發(fā)生原因在于麻醉手術(shù)可能造成肌無力、殘留的麻醉藥物也可能產(chǎn)生呼吸抑制[5]。該文中對(duì)患者給予芬太尼、咪達(dá)唑侖、琥珀膽堿以及丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，使用氧氣、異氟烷以及氧化亞氮予以麻醉維持，并避免非去極化肌松藥物，最終需要呼吸支持、延遲拔管的患者僅為34例，占全部患者人數(shù)的11.33%，對(duì)比其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果稍低[6]。

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道研究成果以及筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為在MG患者胸腺切除手術(shù)過程中需要注意以下事項(xiàng)：①術(shù)前正常口服溴吡斯的明，手術(shù)后則給予患者小劑量的溴吡斯的明；②使用對(duì)呼吸影響小的麻醉誘導(dǎo)與維持藥物；③盡可能避免使用非去極化肌松藥物[7]。

同時(shí)，MG患者術(shù)后需要呼吸支持的主要原因有：手術(shù)前48 h溴吡斯的明的使用量超過750 mg/d、合并患者慢性呼吸系統(tǒng)疾病等，該文研究提示，術(shù)后需要呼吸支持的MG患者隨著MG分型的增加而增加，尤其是MG III型與IV型患者容易出現(xiàn)呼吸器衰竭。有資料提示，部分MG患者在手術(shù)室成功拔管，但是術(shù)后48 h需再行插管，應(yīng)用呼吸支持2～7 d。提示，MG患者術(shù)后拔管指征明確，能夠在手術(shù)室內(nèi)成功拔管，但是仍然需要加強(qiáng)臨床監(jiān)測，以免出現(xiàn)膽堿能危象。根據(jù)相關(guān)研究資料，手術(shù)后6 h內(nèi)給予小劑量溴吡斯的明能夠減少再次插管以及呼吸支持的發(fā)生，可在今后的手術(shù)麻醉管理中應(yīng)用[8-9]。

綜上所述，在MG患者行胸腺切除術(shù)中應(yīng)做好麻醉誘導(dǎo)與麻醉維持，合理選擇麻醉藥物，根據(jù)患者的病情和身體狀況選擇對(duì)患者機(jī)體影響較小的麻醉藥物。手術(shù)結(jié)束拔管后還要加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測，預(yù)防不良事件。由于該文的研究樣本有限，涉及的研究對(duì)象覆蓋面窄，研究結(jié)果尚有不足之處，在未來還應(yīng)結(jié)合病例的臨床特點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)麻醉管理的研究，擴(kuò)大研究面，獲取更優(yōu)價(jià)值的研究成果，幫助提高臨床治療水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 詹銀周，張興安，劉禮勝，等.重癥肌無力患者胸腔鏡下胸腺瘤切除的麻醉[J].中國藥物與臨床，2011，11（11）：1338-1339.

[2] 朱映霞，朱瓊芳，譚靜濤，等.小兒重癥肌無力36例胸腺切除術(shù)后呼吸的觀察和護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10（23）：5700-5701.

[3] 劉會(huì)平，李劍鋒，吳怡成，等.電視胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無力107例臨床分析[J].中華外科雜志，2005，43（10）：625-627.

[4] 羅春生，張石江，景華，等.機(jī)械通氣在重癥肌無力患者胸腺切除術(shù)后的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2002，28（3）：223-224.

[5] 羅志強(qiáng)，黃健，梁宇強(qiáng)，等.胸腔鏡入路與胸骨劈開入路行胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無力的臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014（22）：3611-3613.

[6] 褚劍，韓冰，尹東濤，等.機(jī)器人胸腺擴(kuò)大切除術(shù)在老年重癥肌無力患者中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（1）：9-11，28.

[7] 王偉，張臨友，冀成山，等.胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無力114例[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，45（2）：188-189.

[8] 陳劍鋒，涂遠(yuǎn)榮，李旭，等.全胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無力[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（18）：2187-2190.

[9] 劉志藝，林良安，黃金龍，等.胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除治療非胸腺瘤重癥肌無力[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（8）：479-481，487.

（收稿日期：2015-11-06）