了解卒中后抑郁

腦卒中是由于腦部供血受阻而導(dǎo)致的腦功能障礙，可由血栓或栓塞造成的缺血（85%），或因出血（12%）導(dǎo)致。55～64歲年齡組發(fā)病率為10～20例/10000人，年齡超過85歲發(fā)病率高達(dá)200例/10000人，根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：美國(guó)每年有70萬人中風(fēng)，其中16.3萬人因中風(fēng)死亡。

有研究表明動(dòng)脈粥樣硬化與抑郁癥有關(guān)；與軀體損傷相比，抑郁在卒中患者中更為常見。PSD（卒中后抑郁）的第一個(gè)系統(tǒng)縱向研究發(fā)現(xiàn)日常活動(dòng)中受損的嚴(yán)重程度、社會(huì)功能和認(rèn)知功能均與PSD有關(guān)。

近期，愛荷華大學(xué)的Robinson博士在Am J Psychiatry雜志上發(fā)表一篇綜述，探討了PSD的識(shí)別、發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、與軀體和認(rèn)知損害的關(guān)系等，并闡述了PSD的預(yù)防、病因和未來研究方向。

診斷

DSM-5將卒中后情緒障礙歸為心境障礙，因?yàn)橛幸钟籼卣鳌⒁钟舭Y或混合情緒特征。其定義為：存在抑郁心境或快感缺乏（喪失興趣或快樂）持續(xù)2周或以上，外加以下癥狀中出現(xiàn)4條或以上，癥狀持續(xù)存在并干擾日常生活。這些癥狀包括：明顯的體重減輕或增加、失眠或嗜睡、精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯、疲勞或精力喪失、無價(jià)值感或不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)疚感、注意力不集中、或猶豫不決。

血管性抑郁患者發(fā)病年齡較晚，認(rèn)知功能損傷較嚴(yán)重，軀體損害的發(fā)生率也較高。另外，抗抑郁藥治療反應(yīng)差，臨床過程趨于慢性和復(fù)發(fā)性。盡管血管性抑郁和小血管缺血有關(guān)、PSD和大血管梗死有關(guān)（除腔梗），但大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)二者家庭和個(gè)人抑郁癥病史、突出的執(zhí)行功能障礙卻很少。

患病率

最近的一項(xiàng)元分析（61個(gè)隊(duì)列，25488例患者）數(shù)據(jù)表明：卒中5年后，31%患者出現(xiàn)抑郁。之前的一項(xiàng)元分析（43個(gè)研究，20239例患者）發(fā)現(xiàn)：卒中5年后，總患病率為29%。另外，卒中后5年內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)抑郁表現(xiàn)的概率為39%～52%。

危險(xiǎn)因素

1.遺傳因素：5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因中5-HTTLPR和STin2VNTR基因多態(tài)性與PSD有關(guān)，5-HTTLPR表觀遺傳修飾也與PSD的發(fā)生和嚴(yán)重程度有關(guān)，同時(shí)5-HTTLPRs/s基因甲基化增加。還有研究稱BDNF基因高甲基化也與之相關(guān)。

2.人口學(xué)因素：年齡非明顯的危險(xiǎn)因素，但也有報(bào)道稱女性為高危人群，年齡與PSD無關(guān)。

3.病史：主要的心血管高危因素：高血壓、高膽固醇血癥與PSD無關(guān)，可能與糖尿病有關(guān)；有抑郁或焦慮史者為高發(fā)人群，有抑郁家族史的患者同樣與之有關(guān)。

4.卒中特點(diǎn)和病損部位：卒中嚴(yán)重程度與PSD明顯相關(guān)，但PSD與卒中類型（缺血/出血）和發(fā)病機(jī)制（血栓/栓塞）無關(guān)。左額葉和左基底神經(jīng)節(jié)病變與PSD有關(guān)，但限于卒中后兩個(gè)月內(nèi)；左腦額葉前部病變的邊界與抑郁的嚴(yán)重程度有關(guān)，但是僅在卒中后6個(gè)月表現(xiàn)的明顯。

5.功能與認(rèn)知障礙：日常生活活動(dòng)中腦卒中損害程度與PSD最密切；抑郁癥的卒中患者比非抑郁患者在背景特征相似情況下簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查評(píng)分（MMSE）得分明顯偏低，抑郁癥與認(rèn)知障礙明顯相關(guān)。

6.社會(huì)支持：尚不明確，可能是因?yàn)樯鐣?huì)支持的定義和評(píng)價(jià)存在重大差異。例如，雖然社會(huì)關(guān)系的數(shù)量是與抑郁的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，但是生活狀況和婚姻狀況與PSD無相關(guān)性。

對(duì)腦卒中恢復(fù)、死亡率和對(duì)抗抑郁藥物療效的影響

抑郁的嚴(yán)重程度對(duì)于日常生活活動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度來說是個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

以前有研究稱：與安慰劑相比，去甲替林、氟西汀治療顯著改善PSD患者日常生活活動(dòng)；同樣，一項(xiàng)縱向研究發(fā)現(xiàn)去甲替林、氟西汀治療12周可改善認(rèn)知功能，且可持續(xù)兩年以上。此外，有研究證實(shí)SSRIs類藥物可促進(jìn)PSD和其對(duì)情緒影響的恢復(fù)。

臨床上PSD可明顯增加死亡率，與非住院PSD患者相比，急性卒中后PSD的死亡率較高。一個(gè)納入51119例退伍軍人病例的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：缺血性卒中PSD與健康人群相比其3年死亡率風(fēng)險(xiǎn)增高。

病因機(jī)制

與其他精神疾病相同，PSD也與心理、社會(huì)和生物學(xué)因素有關(guān)。但是具體機(jī)制尚不明了。經(jīng)典假說為單胺能上行投射系統(tǒng)、HPA軸異常，前額葉皮層下回路破壞，神經(jīng)可塑性、谷氨酸神經(jīng)遞質(zhì)和促炎因子的改變。

對(duì)于PSD發(fā)病機(jī)制臨床研究很少，研究發(fā)現(xiàn)：PSD患者五羥色胺腦脊液水平或去甲腎上腺素代謝物水平降低，此外，上行單胺通路缺血性病變導(dǎo)致參與情緒調(diào)控的額葉和扣帶回區(qū)調(diào)節(jié)異常，從而導(dǎo)致抑郁。

一項(xiàng)基于33項(xiàng)研究的元分析得出結(jié)論：PSD患者血清BNDF較低，另外，HPA軸功能異常和促炎因子水平增加抑制海馬神經(jīng)元再生，降低前額葉皮質(zhì)神經(jīng)可塑性導(dǎo)致PSD的發(fā)生和發(fā)展。

治療

去甲替林（50～100mg/天）治療6周可明顯降低HAM-D評(píng)分，SSRIs類藥物西酞普蘭（10～20mg/天）治療6周HAM-D評(píng)分明顯降低。

一項(xiàng)元分析（納入了16項(xiàng)研究1655例患者）結(jié)果顯示：抗抑郁藥物治療顯示了輕微的獲益，而各個(gè)治療藥物之間療效無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；抗抑郁藥物治療增加了胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如意識(shí)混亂、鎮(zhèn)靜過度、震顫等。心理干預(yù)治療卒中后抑郁無效。

預(yù)防

Robinson教授在2008年進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)58例非抑郁卒中患者預(yù)防性使用艾司西酞普蘭（超過65歲，5mg/天；小于65歲，10mg/天）一年，PSD發(fā)病率為8.5%，而59例安慰劑組發(fā)病率達(dá)22.4%。但是有研究卻發(fā)現(xiàn)藥物干預(yù)對(duì)于抑郁預(yù)防無效，而心理干預(yù)有微小但顯著的效果。

未來研究方向

Robinson博士稱，PSD發(fā)病機(jī)制有待繼續(xù)探索，從而確定明確的預(yù)防方案。例如IL-6與抑郁癥軀體癥狀的相關(guān)性和卒中后數(shù)小時(shí)內(nèi)血清BDNF降低與抑郁發(fā)展的關(guān)系。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和抗炎或許對(duì)PSD和其他卒中后神經(jīng)精神疾病的預(yù)防、治療有效。

未來研究還包括探尋PSD后死亡率增加的機(jī)制，闡明卒中后抗抑郁治療促進(jìn)身體和認(rèn)知恢復(fù)的機(jī)制SSRIs促進(jìn)神經(jīng)再生可能為潛在的機(jī)制。

來源：丁香園