腦梗塞后出血轉化的病因分析與防治

闞婧雅 李堯 何晉濤

【摘要】腦梗塞在醫學上是很常見的一種疾病，腦梗塞后出血轉化最近幾年來也是被提起較多，但是這類患者由于臨床癥狀比較輕，沒有引起極度重視，所依本文就是對腦梗塞后出血轉化的病因分析與防治進行的研究分析，在腦梗塞后出血轉化的定義和發生機制下，提出了腦梗塞后出血轉化的危險因素和其的臨床特點，并提出了腦梗塞后出血轉化的治療方法。

【關鍵詞】腦梗塞；腦梗塞后出血轉化；發生機制；治療

1.一般資料

本文就是選取的我院的30例腦梗塞出血轉化的患者，其中包括男性是18例，女性患者是12例，大致年齡都是在50-70歲左右，平均年齡是62，治療的病程都是為15天——兩個月的時間。

2.腦梗塞出血轉化的定義和發生機制

2.1腦梗塞出血轉化的定義

腦梗塞出血轉化是指急性腦梗塞后發生在腦內梗死區域的繼發性出血，包括自發性出血和藥物治療后的繼發出血，因為在病理、病理生理上有其特殊性，不能單純按腦出血或腦梗塞進行治療，一旦確診發生了腦梗塞出血轉化，應立即停用有關藥物，以免出血加重和血腫擴大而導致臨床癥狀惡化。

2.2腦梗塞的發生機制與病因

對腦梗塞出血性轉化的機制尚不明確，但普遍認為血腦屏障的破壞，再灌注損傷，廣泛的側支循環及炎癥反應。血腦屏障破壞是腦缺血后炎癥反應、水腫和出血病理變化的中心環節。血腦屏障主要由血管基底膜、腦毛細血管內皮細胞和神經膠質細胞組成。細胞外基質和血管基底膜是維持血腦屏障結構完整性的基礎。

3.腦梗塞出血轉化危險因素的危險因素及其臨床特點分析

3.1危險因素

出血性轉化的危險因素主要如下：（1）早期應用溶栓、抗凝藥及擴容、擴血管藥不當等。3小時內的rt-PA的溶栓治療可改善腦梗塞的癥狀，然而推遲治療，可增加出血性腦梗塞的風險，并造成腦組織的損害。Garcia-Yebenes等研究大鼠模型，20分鐘接受rt-PA治療組其灌注有效率為62.5%，降低梗塞面積，有少量的出血性轉化。然而，3小時接受rt-PA治療組其灌注有效率為47.1%，并沒有降低梗塞面積，反而增加了腦水腫和出血性轉化。（2）皮質梗死較皮質下梗死更容易并發HI。皮質梗死多為較大動脈閉塞，梗死、水腫范圍較大，使周圍組織毛細血管受壓、缺血、發生壞死，當水腫消退后側支循環開放而發生出血轉化。而皮質下梗死常累及動脈的末梢供血區，側枝循環通常不充分，為小范圍腔隙性梗死，水腫范圍較小。（3）血糖升高：有報道，腦梗塞時血糖增高可使梗塞面積擴大25倍，出血機會增加5倍。

3.2臨床特點

（1）出血發生時間從幾天到幾周。有資料報告出血發生在1周內46%，1-2周內38%，2-3周內15%，3-14天最多。（2）出血性轉化發生率較高。近幾年來，有關報道的發生率有所增加，因此對于腦梗塞病人，特別是大面積腦梗塞病人定期復查CT，對于觀察病情的演變和指導治療都是十分必要的。腦栓塞易導致出血性腦梗塞，在心源性腦梗塞中，冠心病高于風濕性心臟病，此與冠心病的發病率明顯高于風濕性心臟病有關。

3.3出血性腦梗塞的預后

主要取決于患者年齡、梗塞的部位、范圍、并發癥與合并癥等因素。只要不發生梗塞大量出血，多數梗塞后的出血對預后無明顯影響。無臨床癥狀的腦梗塞出血轉化并不會急性的惡化，然而遠期預后不容忽視。Park等報道顯示無癥狀的梗塞后出血的患者更易患心肌梗塞，接受溶栓治療、肝素等抗凝治療的患者，有更高的NIHSS評分。在3個月后其改良Rankin量表數值增加，量表粗略及校正比率分別為2.94（95%可信區間為2.05-4.24）和1.90（1.27-2.82），NIHSS及改良Rankin量表顯示均有更差的預后。

4.腦梗塞出血轉化的治療方法

由于腦梗塞出血性轉化的病理基礎，治療不應僅是腦出血或腦梗塞的治療，不宜“中性”的治療應分為分型和個體化治療。根據影像學資料進行分類，腦水腫患者禁用溶栓、抗凝、擴張血管藥物和擴張，以免加重出血和水腫擴大導致臨床惡化，應用甘露醇脫水降低顱內壓和腦水腫。對于腦梗塞的非水腫型，使用溶栓藥物，繼續使用抗凝藥并擴張血管、擴張藥物，另外因為沒有影響腦梗塞的療效，腦水腫不明顯，所以不必進行脫水治療。同時應注意以下幾點：（1）一旦發現腦梗塞出血轉化，立即停用或調整溶栓、抗凝、擴血管藥，以免出血加重。（2）對出血量多、梗塞面積大、占位效應明顯者，應該積極消除腦水腫、降低顱內壓。（3）適當應用止血藥。（4）應用神經保護藥及對原發病的治療。（5）出血性腦梗塞的出血灶吸收很慢，平均完全吸收約3個月，可能與其周圍組織血液循環差有關，往往使病情加重或病程延長而影響患者的預后。出血性梗塞的治療關鍵在于急性期2-3周，用20%甘露醇或人血漿白蛋白脫水促進由于缺血而產生的腦內自由基的清除，抑制病灶周圍水腫，防止腦病發生，加用抗生素防治肺內感染或褥瘡，大量出血者仍需手術治療，但預后不良。

5.結論

腦梗塞出血轉化尤其是當患者病情沒有改善，甚至是加重的時候，就會加劇患者的臨床癥狀，患者預后也較差，腦梗塞出血性轉化就是需要嚴格的控制血糖和血壓，把腦梗塞出血控制到最低水平。

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