脛骨前側單切口手術入路治療脛骨下1/3螺旋形骨折合并顯性后踝骨折

王剛 金冶華　智春升　付東寧　孫禹

【摘要】 目的：探討脛骨下1/3螺旋形骨折合并顯性后踝骨折的發生原因、受傷機制和治療方案。方法：選擇本院2008年2月-2014年4月收治的脛骨下1/3螺旋形骨折合并顯性后踝骨折的43例患者作為研究對象。所選患者均采用脛骨前側手術入路行前外側鋼板聯合空心拉力螺釘固定；對無明顯移位后踝骨折先固定后踝骨折再復位固定脛骨，對后踝骨折移位明顯者予先復位固定脛骨，然后手法復位后踝骨折，再進行空心拉力螺釘固定，所選患者中腓骨骨折均為中段及近端骨折，均未予固定。結果：兩組隨訪時間、踝關節功能優良率、脛骨下1/3螺旋骨折愈合時間及總并發癥率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；Ⅵ型損傷組后踝骨折愈合時間明顯長于Ⅲ型損傷組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：采用脛骨前側單切口手術入路，應用脛骨遠端前外側解剖鋼板及空心拉力螺釘進行骨折固定，對Ⅲ、Ⅵ型骨折治療效果均較好，是治療脛骨下1/3螺旋形骨折合并顯性后踝骨折的有效手段。

【關鍵詞】 脛骨骨折； 踝關節； 骨折內固定術

Tibial Anterior Single Incision Surgical Approach in the Treatment of Distal 1/3 Spiral Tibial Fracture Associated with Posterior Malleolus Fracture/WANG Gang，JIN Ye-hua，ZHI Chun-sheng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：126-130

【Abstract】 Objective：To explore the cause，injury mechanism and treatment of the distal 1/3 spiral tibial fracture associated with obvious posterior malleolus fracture.Method：43 cases of distal 1/3 spiral tibial fracture associated with obvious posterior malleolus fracture in our hospital from February 2008 to April 2014 were selected as the research objects.All patients were fixed with tibia anterior lateral plate associated with cannulated screw through tibial anterior single incision surgical approach.For the posterior malleolus fracture without obvious dislocation，we firstly fixed posterior malleolus fracture and then fixed tibial fracture.For the posterior malleolus fracture with obvious dislocation，we firstly fixed tibial fracture，then fixed posterior malleolus fracture with manual reduction and cannulated screw.The fibular fractures of all patients were in the middle and the proximal，which were not fixed.Result：The differences in the follow-up time，the excellent and good rate of the function of ankle joint，the healing time of distal 1/3 spiral tibial fracture and the total incidence rate of complications between the two groups were not statistically significant（P>0.05）.The healing time of posterior malleolus fracture in the type Ⅵ group was longer than that in the type Ⅲ group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Tibia anterior lateral plate associated with cannulated screw through tibial anterior single incision surgical approach in the treatment of type Ⅲ and Ⅵ fractures has better treatment effect，it is an effective measure for the treatment of distal 1/3 spiral tibial fracture associated with obvious posterior malleolus fracture.

【Key words】 Tibial fracture； Ankle joint； Internal fixation of fracture

First-authors address：Orthopaedic Hospital of Shengyang City，Shenyang 110044，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.036

脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折往往發生于扭傷、摔傷等低能量的損傷中，關于其損傷機制仍然停留在假說階段，相關的生物力學研究甚少。并且，文獻中對于脛骨干骨折合并后踝骨折分型、治療報道也較少。而且，此種損傷樣本量少，術前后踝骨折漏診率高，后踝骨折常常在手術才被發現。眾所周知，脛骨骨折固定手術過程中對踝關節骨折未能進行有效的治療，將引起進一步移位和踝關節不穩，將影響患者的治療效果[1]。本院于2008年2月-2014年4月收治脛骨下1/3螺旋形骨折合并顯性后踝骨折43例.其中無明顯移位后踝骨折23例，有明顯移位后踝骨折20例。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年2月-2014年4月收治的脛骨下1/3螺旋形骨折合并顯性后踝骨折的43例患者為研究對象。其中無明顯移位后踝骨折（Ⅲ型）23例，有明顯移位后踝骨折（Ⅳ型）20例；28例為扭傷，15例為高處墜落傷。所選患者中男28例，女15例，年齡20～59歲，平均38歲，左側30例，右側13例。脛骨為螺旋形骨折，內下外上型，4例腓骨中段骨折，39例為腓骨近端螺旋形骨折，均為閉合性骨折。在受傷后2～6 h入本院，3～5 d內手術。

1.2 方法

1.2.1 骨折分類方法及納入標準 經X光片、CT、MRI掃描后，脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折按照2009年Hou等[2]分型方法分為以下幾種類型。Ⅰ型：后踝骨折僅可經MRI檢查出來，無特殊治療；Ⅱ型：后踝骨折可經CT檢查出來，若早期活動，后踝骨折應進行固定；Ⅲ型：后踝骨折明顯，可經X線平片檢出，骨折無移位，后踝骨折應在脛骨骨折固定前進行螺釘固定；Ⅳ型：X線平片顯示后踝移位性骨折，需進行解剖復位及螺釘固定。張英澤等[3]還將通過X線片即能確診的骨折稱為顯性骨折，X線片不能確診，而經過CT或MRI檢查確診的骨折稱為隱性骨折。納入標準：骨折為Ⅲ、Ⅳ型損傷（圖1a、b），即顯性骨折，其中，術前行CT和MRI檢查，對于合并脛骨遠端關節面壓縮粉碎骨折者或踝關節其他部位損傷的患者予以排除。

1.2.2 治療方法 所選患者均在連續硬膜外麻醉下手術，均采用單純脛骨前側手術入路進入，逐層切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，于脛前肌內側進入，骨膜外分離顯露骨折端及脛骨遠端，對無明顯移位的后踝骨折在C型臂X線機透視下，先垂直后踝骨折線鉆入2枚導針，然后順著導針擰入2枚空心拉力螺釘固定后踝骨折，清理脛骨骨折端淤血及軟組織，復位骨折滿意后應用脛骨遠端前外側鋼板螺釘行脛骨螺旋型骨折堅強內固定；對后踝骨折移位明顯的患者，先行復位脛骨螺旋骨折，應用脛骨遠端前外側鋼板螺釘行脛骨螺旋型骨折堅強內固定；然后背伸牽引手法復位后踝骨折，點式復位鉗臨時固定，C型臂X線機透視見骨折復位良好，垂直骨折線擰入2枚空心拉力螺釘固定后踝，腓骨骨折均為中段及近端骨折，均未固定（圖2a、b）。術后早期行膝關節和踝關節的功能鍛煉。

圖1 脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝顯性骨折術前X線片

注：a為正位X線片；b為側位X線片

圖2 手術內固定后X線片

注：a為正位X線片；b為側位X線片

1.3 觀察指標 術后對患者進行隨訪，觀察記錄患者骨折愈合時間、術后并發癥發生情況并于末次隨訪按照Mazur評分標準對踝關節功能進行評價，評價結果分為優、良、可、差，優良率=優率+良率。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

43例患者無中途退出者，無傷口感染和骨髓炎的發生。部分患者脛骨X線片上確有1條低密度線自脛骨骨折部位螺旋向下延伸與后踝骨折線相連（圖3a、b）。Ⅲ型損傷組踝關節功能優17例，良5例、可1例、差0例，優良率為95.7%；Ⅵ型損傷組踝關節功能優15例，良4例、可1例、差0例，優良率為95.0%，兩組踝關節功能優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組隨訪時間為12～36個月，Ⅲ型損傷組平均隨訪時間（18.2±1.4）個月，Ⅵ型損傷組平均隨訪時間（18.7±1.3）個月，兩組隨訪時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。Ⅵ型損傷組脛骨下1/3螺旋骨折愈合時間略長于Ⅲ型損傷組，但比較差異無統計學性意義（P>0.05）；Ⅵ型損傷組后踝骨折愈合時間明顯長于Ⅲ型損傷組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后各出現1例切口感染，經換藥抗感染對癥治療得到二期愈合；兩組術后1年各出現1例明顯踝關節創傷性關節炎患者，拍片檢查顯示踝關節退行性改變，行走疼痛，需口服止痛藥。Ⅵ型損傷組術后有1例患者出現螺釘松動，予以支具外固定維持骨折端穩定性，最終骨折得到良好愈合；Ⅲ型損傷組總并發癥率低于Ⅵ型損傷組，但比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

3 討論

對此類骨折受傷機制相關文獻表述較少，且樣本量少，沒有系統準確的闡述[4]。張英澤等[5]和侯志勇等[6]認為受傷機制為運動中足踝部固定，患肢由于慣性繼續向前運動，并向外旋轉外力持續作用于脛骨干造成脛骨下1/3螺旋形骨折，脛骨向前運動與距骨發生剪切或由于下脛腓骨后韌帶牽拉造成后踝骨折。本研究43例患者中，其中28例為扭傷，15例為高處墜落傷，有30例患者能很清楚的描述受傷時姿勢，身體前傾患肢外旋出現小腿疼痛后倒地，脛骨骨折多為內下外上型，腓骨大多為上段螺旋形骨折，伴顯性后踝骨折，故本研究支持旋轉暴力為脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折損傷機制。

脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折是由于原始損傷還是由于手術治療脛骨骨折過程中引起的，曾有不同的意見。Georgiadis等[7]報告4例脛骨干骨折患者均在置入髓內釘后，術中X線檢查發現有后踝骨折，因此，他認為后踝骨折是醫源性的，是由于髓內釘手術引起脛骨髓內高壓而導致的。而Kukkonen等[8]認為后踝骨折是術中才發現的骨折，回顧術前檢查的X線片，均可發現后踝有骨折的跡象。筆者認為后踝骨折是由原始脛骨干螺旋形暴力損傷延伸至后踝造成的，對于本組43例患者，脛骨骨折在采用切開復位鋼板螺釘內固定時，術中發現有11例患者其骨折平面會呈螺旋狀一直延伸至后踝與后踝骨折線相連。回顧術前及術后X線片，發現部分患者脛骨X線片上確有1條低密度線自脛骨骨折部位螺旋向下延伸與后踝骨折線相連。因此，筆者在臨床工作中對脛骨下1/3螺旋骨折高度關注。在臨床閱片中筆者對疑有脛骨骨折線向遠端延伸的患者均予以CT斷層掃描檢查，結果證實大部分患者確實存在后踝骨折。因此，筆者認為外旋暴力延伸機制是引起脛骨下1/3螺旋骨折伴后踝骨折的主要原因；脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的患者，其后踝骨折是原始損傷，而非醫源性損傷。

脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折是一種有規律性的復合骨折，Schottel等[9]認為脛骨干骨折的部位及形式提示脛骨遠端1/3螺旋骨折常合并同側踝關節損傷。臨床中就診患者大部分主訴小腿癥狀，而很少提及踝部癥狀，而后踝骨折多為拍片后發現，或入院后患者訴踝關節疼痛后拍片才發現，因此，Stuermer等[10]和吳昊天等[11]認為應重視脛骨下1/3螺旋骨折患者，遇到這樣的患者應考慮到有后踝骨折可能，對踝關節進行CT檢查十分必要，以便發現一些X線檢查無法發現的隱匿性后踝骨折，避免漏診。

選用合適的治療手段和恰當的內固定，對治療脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折至關重要。但脛骨骨折合并后踝骨折，對后踝是采取手術還是保守治療尚存爭議。Boraiah等[12]和郁健等[13]學者鑒于后踝在保持踝關節穩定性中的作用，認為保守治療有可能導致距骨向后脫位或骨折移位造成創傷性關節炎的發生，因此主張無論有無移位均應行內固定治療。Weber[14]認為小于25%的后踝骨折，雖然后踝骨折塊不會繼續向近端移位，但可導致距骨輕度向后半脫位。Fitzpatrick等[15]通過生物力學試驗證實，后踝骨折可導致踝關節內接觸應力中心向前和內側移動，并使其在運動時承受巨大的接觸應力，從而引起踝關節創傷性關節炎。因此，鑒于后踝對踝關節穩定性及應力分布的重要性，對于脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的患者，筆者建議無論后踝骨折移位與否，均應給予內固定。對于此類損傷筆者建議使用脛骨下端前外側解剖鋼板聯合空心拉力螺釘作為首選內固定。對于后踝無明顯移位者，筆者建議先應用2枚空心拉力螺釘固定后踝，避免在復位固定脛骨骨折時導致后踝移位，為手術增加困難；對于后踝移位明顯者，筆者建議先行復位固定脛骨骨折，因為在手術過程中筆者發現，當脛骨骨折予解剖復位后，行C型臂透視踝關節可見部分患者后踝骨折已復位良好，僅需垂直后踝骨折線擰入2枚空心拉力螺釘固定即可，對于部分未復位患者也僅需行踝關節背伸牽引，點式復位鉗加壓固定骨折端，即能得到很好復位，無需另行切開復位。本組43例患者均采用脛骨遠端前側單切口入路進入復位固定脛骨及后踝骨折，骨折復位滿意，固定牢固，患者功能恢復好。筆者認為單純脛骨前側入路使用脛骨下端前外側解剖鋼板聯合空心拉力螺釘可以有效的復位固定脛骨下1/3螺旋骨折合并顯性的后踝骨折，此種固定牢固，后踝骨折采取閉合復位固定，能夠減小創傷，不破壞后踝血供，利于后踝愈合及早期功能鍛煉。如使用髓內釘聯合空心拉力螺釘治療固定脛骨下1/3螺旋骨折合并顯性的后踝骨折，因脛骨下段髓腔變寬，應用普通髓內釘穩定性差，應選用ETN進行固定，此種髓內釘能夠進行多平面鎖定，增加骨質固定的穩定性。但當脛骨骨折線偏低或向下延伸與后踝骨折線相連時，或后踝骨折塊較大時，應用ETN聯合空心拉力螺釘固定脛骨下1/3螺旋骨折合并顯性的后踝骨折，要求髓內釘應盡量接近脛骨遠端，以確保遠端鎖釘在脛骨遠折端，這時遠端鎖釘與空心拉力螺釘可能會發生阻擋，需進一步進行螺釘方向調整，有時會導致后踝骨折塊粉碎，給手術加大難度，因此，應用ETN聯合空心拉力螺釘固定脛骨下1/3螺旋骨折合并顯性的后踝骨折，術前應對手術進行很好的計劃，需要有經驗的醫師甚至專家級醫師進行操作，故很難得到普遍應用。

總之，單純脛骨前側入路使用脛骨下端前外側解剖鋼板聯合空心拉力螺釘固定治療脛骨下1/3螺旋骨折合并顯性的后踝骨折有效，固定確實，在治療后踝時無需直接暴露骨折端，減少后踝血性破壞，利于骨折愈合；且此種損傷大部分脛骨骨折為簡單骨折，相對穩定的內固定方式，骨折端會出現應力集中，不利于骨折愈合，應進行絕對穩定的內固定治療，因此，筆者認為單純脛骨前側入路脛骨下端前外側鋼板聯合空心拉力螺釘可作為首選的內固定。但是，由于本組樣本量小，在骨折的受傷機制和骨折治療方面有待進一步商榷。

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（收稿日期：2015-08-26） （本文編輯：王利）