對西部地區基層公立醫院改革實踐的探討

張海寶　朱曉蕓　魏紅斌

【摘要】 深化基層公立醫院改革是保障和改善民生的重要舉措，對提高西部地區居民的生活質量更為關鍵。青海省西寧市大通縣人民醫院牢固把握改革契機，統籌推進醫療、醫保、醫藥改革，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續運行新機制，為實現基層公立醫院改革提供了創造性、特色性的建議。

【關鍵詞】 基層公立醫院； 西部地區； 改革

The Evaluation on the Practice of the Western Basic-level Public Hospitals Reform/ZHANG Hai-bao， ZHU Xiao-yun， WEI Hong-bin.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：098-101

【Abstract】 Deepening the basic-level public hospitals reform is the important measure to guarantee and improve peoples livelihood， and it is more pivotal to improve peoples life quality in western areas. Datong Peoples Hospital in Qinghai Province has grasped reformatory chance firmly， promoting the reformation of medical treatment， health care and medicine as a whole， in order to establish the new mechanism of maintaining public welfare， mobilizing enthusiasm and ensuring sustainable operation， that is to provide creative and characteristic suggestions on realizing the basic-level public hospitals reform.

【Key words】 Basic-level public hospital； Western area； Reformation

First-authors address：The First Clinical College of Lanzhou University， Lanzhou 730000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.028

基層公立醫院是我國醫療服務體系的重要組成部分，深化基層公立醫院改革能夠著力解決群眾的看病就醫問題。縣級公立醫院改革關系到新醫改政策是否能夠真正下沉到基層[1]，是一項涉及多群體、多部門和全社會參與的系統工程，涉及較深的機制、體制及人民的切身利益，需要長時間的探索和逐步完善[2]。2010年2月21日，我國人力資源社會保障部公布了由衛生部等多部門制定的《關于公立醫院改革試點的指導意見》，青海省西寧市位列16個首批試點之中[3]。西寧市城鄉衛生資源分配不均，同時又是少數民族聚集地，涉及宗教、風俗等倫理問題，需要創新性地開展試點工作。按照“保基本、強基層、建機制”的總體要求，統籌推進醫療衛生體制五項重點改革，即加快推進基本醫療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化、推進公立醫院改革。大通縣人民醫院圍繞“管辦分開、政事分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開”等方面，成功實現了基層公立醫院改革新常態及醫療體制跨越式進展。

1 主要改革舉措

1.1 堅持正確引導，落實國家政策 青海省公立醫院改革試點為西寧市，力爭1/3縣級醫院開展綜合改革試點。主要內容為管辦分開、政事分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開。政事分開包括對公立醫院機構人、財、物實行一體化管理，統一調配、統一運營，建設緊密型實體化醫療集團；醫藥分開，將公立醫院的服務收費、藥品加成收入和政府補助3個補償渠道改為服務收費和政府補貼兩個，逐步取消藥品加成政策，對公立醫院實施基本藥物零差率銷售后的缺口部分予以補齊；非營利性醫療機構提供特需服務的比例不得超過本機構醫療服務資源的10%；醫院科室主任、科室醫務人員、護理人員分別由院長、科室主任、護理部主任提名，經醫院黨委考察研究后，3年一聘，年年考核，完善績效考核辦法，實行崗位績效工資制度，做到同工同酬、多勞多得、優績優酬；對通過競聘上崗的非在編人員，在聘用期內，依照“按崗聘用、以崗定薪、崗變薪變、同工同酬”的原則，執行事業單位崗位績效工資制度，享受與在編人員同等的工資待遇，并依法參加城鎮職工基本養老等社會保險，在績效工資總量內，基礎性績效工資所占比重一般為60%～70%，獎勵性績效工資所占比重一般為30%～40%。建立藥物招標采購配送新機制：實行以省為單位集中采購、統一配送；實行量價掛鉤、招采合一、集中支付。調整收費項目及標準：將原先執行的掛號費、診療費、注射費以及藥事服務成本合為一般診療費，定價8元，有醫保和新農合者，基層交付7元，個人承擔1元。提高醫療保障籌資標準：將新農合籌資標準從人均154.3元提高到300元，同步將城鎮居民醫保從人均220元提高到300元。完善城鄉居民醫療保障政策：新農合參合率鞏固在96%以上，城鎮居民參保率達90%以上。西寧市人民政府高度重視大通縣人民醫院的硬件設施配置、翻新與維護，做了大量投入：新建潔凈層流手術室、中心供氧和吸引系統等現代化醫療設備；淘汰已使用長達數年的CT斷層掃描儀，引進新款高分辨、高清晰度機型；加強醫技科室醫務人員操作合理化、規范化，保持設備的正常運轉、提升使用年限。硬件系統的優化，使得醫院的辦公環境、住院環境得到進一步優化，患者對醫院的總體評價穩步提升。

1.2 結合醫院實際，充分挖掘潛力 大通縣人民醫院是一所二級甲等綜合醫院，實際床位280張，年門診量約15萬人次，住院總量不足1萬人次，承擔著全縣基本醫療衛生服務。然而，醫療業務量少、科室分配不均、職工待遇不高、人才引進困難等問題成為制約醫院發展的瓶頸。落實公立醫院改革新政以來，全院上下緊抓發展契機，院長全面統籌、量入為出，憑借管理、服務等一系列創新，實現了醫院的二次品牌打造與提升。各科室主任及院辦管理工作組充分協調同市級醫院的臨床經驗交流、研究培訓等工作，極大地強化了全院醫務人員的業務能力和科研意識；與此同時，全面調動下級鄉鎮衛生院，定期了解農村衛生健康狀況，豐富聯村聯戶、鄉村義診等基層公益活動，建立大學生暑期社會實踐基地，加快了醫院對內對外、對上對下的交流，使縣級醫院和當地各鄉鎮衛生院形成緊密的合縱態勢，創造性地鞏固了醫院的核心地位與社會價值，實現了社會公益性、經濟效益性的整體推進。

1.3 注重院內管理，加強制度建設 醫院積極適應國內公立醫院的普遍性框架，結合基層需求，依據“缺什么補什么，缺多少補多少”的原則方針，建立健全醫院的黨政機構和管理制度。新建醫務處、質控室、保健科、營養科等部門，敦促醫療質量管理、優秀人才引進、醫保機制筑建、反腐倡廉建設、基建質量監管等，形成依程序辦事、按制度辦事的良好氛圍。改革之后，各項工作的行政干預力度得到弱化，開展工作的目的性更加明確、機動性更加靈活，運行效率得到進一步提升，黨員領導干部的工作態度、理想信念得到充分的提高，患者就醫氛圍、診療環境明顯優化。

1.4 改變收入結構，回歸醫院公益性 既往醫院從醫藥公司購藥，中藥加價15%，西藥加價10%～12%。改革之后，取消所有藥品和醫用耗材加成，實施零差率銷售，包括154種中成藥、269種草藥、325種西藥，平均降幅達15%，讓利于民，醫院每年減少600萬元財政收入，由省政府進行補貼，并逐年增加投入。政府進行集中招標，醫院只能從中標的醫藥公司購藥，有效地破除了醫藥代表協同醫院管理人員獲取利潤這一旁路途徑，進一步強調了醫院的公益屬性。醫療費用報銷手續得到簡化，可直接在醫院進行，且部分報銷比率提高到80%。在原有的體制下，本屬于非營利性機構的公立醫院卻按照營利性模式運營，政府投入的不足加之“以藥補醫”等機制催生出追求自身利益最大化的內在動力，從而導致其公益性被弱化，社會職能存在不同程度的缺失。這種“表里不一”的公立醫院體制，嚴重制約著我國醫療衛生事業的發展，這同樣違背社會主義市場經濟中公平公正的試金石。醫院采取一系列舉措創造性地改“以藥養醫”為“以醫養醫”，從根本上恢復了公立醫院非營利的本色。

1.5 創新人事分配制度，為醫院發展儲備力量 改革施行以來，醫院積極推進人事分配制度改革，通過崗位設置和競聘上崗，共有361名人員得到工作崗位，根據“因需上崗、合理上崗”的原則以及省編辦下達的人員配備總量，對全院職工進行了崗位設置，其中專業技術崗位占總數的90%；充分落實“能者上、庸者下”的人事變動原則，不斷優化醫療人才專業隊伍建設。分配制度方面，在原先推行的成本核算、績效管理的基礎上，使醫務人員收入與服務量、醫療質量掛鉤，取消與服務收入之間的聯系；將績效工資分為基礎性工資和獎勵性工資，確定績效指標和不同崗位補貼系數，績效工資發放方法等收入分配向技術骨干、關鍵崗位、短缺人才、臨床一線人員傾斜，提高加班費、診療費、保健費，將一些重要崗位的臨時職工納入正式編制，進一步調動了全院職工的積極性，對推動醫院的長遠發展儲備了軟實力。

1.6 尊重少數民族，提升服務品質 青海省是我國西部少數民族，特別是藏族、回族聚居地之一，醫院充分考慮了少數民族的就醫利益，在醫院關鍵科室及辦事機構增設藏語標志牌及服務人員，使少數民族患者感受到了縣級公立醫院的人性化服務和科學管理運行機制，極大地提高了醫院的整體辦事效率和服務水品，對基層醫療衛生機構提供了有益的思路。

2 存在的問題

2.1 難以充分提升下轄鄉鎮衛生院的服務量 縣級公立醫院改革不僅要改善自身素質，優化下級醫院的服務質量同樣不容忽視。縣級醫院人滿為患、鄉鎮衛生院門可羅雀，這種不平衡、不協調的發展結局不符合我國基層公立醫院改革的終極目標。這與鄉鎮衛生院醫務人員常年恒定、全科醫療教育后勁不足、衛生環境難以改善、村民對我國醫療衛生機構的整體認知不足密切相關。城鎮醫院與農村衛生院彼此分離，難以有效實施雙向轉診，導致醫療資源的配布不均。因此，調動鄉鎮衛生院的公益性、積極性、服務品質與人員流動是當前面臨的需要解決的問題。

2.2 網絡信息化辦公的落實存在障礙 當前我國主流醫院及部分縣級醫院均引入醫院管理信息系統，計算機辦公、電子病歷等有效地緩解了臨床人員的工作壓力，使他們能夠有更多時間投入臨床、科研的戰斗中去。西北地區縣級醫院工作人員計算機水平有待提高，對“臨床路徑”等名詞則更為陌生，造成了對傳統辦公模式輕車熟路的醫務人員新的挑戰，反而增加了他們的工作量。誠然，加快醫療系統信息化建設舉足輕重，提高工作人員駕馭新事物的實力更為關鍵。

2.3 人才梯度斷層已初現端倪 門診量、住院量需與醫護人員總量相適應，方可提高縣級醫院的服務水平，保障醫院改革又好又快推進。縣級醫院人員不足，但迫于沒有絕對的人事自主權而無法自主招收新進人才，加之青海省特殊的地理位置原本就難以吸引東部地區的優秀人才，聯合遏制了新人的引進，加重了現有人員的工作壓力，同時造成醫院人才梯度斷層；再者，新進人員的試用期過長，合同制落實延時，造成醫院人員隊伍不穩定。以長遠眼光來看，不利于全面協調可持續的戰略目標。

2.4 進一步重視醫務人員和患者的諫言獻策 醫院醫務工作者指出，改革過程中需要進一步提高包括社會地位、保障醫務人員的人身安全、財產安全等在內的醫務人員待遇；從基層開始抓起，堅持特殊問題特殊對待，逐步加強并完善各科室基礎設施建設等建議。部分患者則對未來醫院改革的走向提出了意見，希望將更多工夫下在提升醫院軟實力、完善醫療保障制度、繼續加強醫療衛生資源在城鄉的合理分配等關注度比較高的問題上。醫院對這兩部分人群的關注度尚且不足，因此，全面、協調、可持續的管理改革要綜合多方面、多角度的意見與建議，否則將使改革難以顧及整體。

3 反思與探討

3.1 縣級公立醫院是改革大潮中不容忽視的論題 醫藥衛生體制改革的總體目標是建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務[4]。縣級公立醫院是中國農村人口最觸手可及的健康保障，覆蓋著超過70%的人口。努力打造縣級公立醫院的口碑與名片、提高臨床一線工作者的業務水平與辦事效率，使之成為醫療服務的重心，是符合科學、倫理與醫學道德的。縣級公立醫院是統籌城鄉均衡發展、刺激鄉村經濟、改善農民群體健康的先鋒，在公立醫院改革進程中，具有長遠的戰略意義。加強基層醫療衛生機構建設，大力推進多點執業，形成醫療聯合體，方可充分發揮醫療衛生網的作用[5]。改革綜合性強、涉及面廣，任務量大，要順利推進改革必須理清各項改革間的關系，明確改革的關鍵點、突破口和支撐環節，這樣才能從容有序地推進改革[6]。

3.2 收入結構與人事制度是跨越公立醫院改革的兩大難題 協調醫務人員與患者間的利益沖突，使醫務人員最大限度地擺脫“灰色收入”的枷鎖已成為政府、社會的共同關注。在取消藥品加成的前提下，改變醫療服務價格體制，體現醫務人員的醫療技術價值，不僅可消除他們對藥品提成的依賴、更加專注于本職工作，同時對遏制抗生素濫用等情況同樣具有積極作用。對公立醫院的補償建立在調整內部經濟運行的基礎上，政府的投入是前提，分配的改革是關鍵，有效的監管是保障，以扭轉公立醫院不合理的收支結構[7-8]。“醫藥分開”協同性地派生與促進了“營利性與非營利性分開”，而后者又能夠在實際操作中反作用于前者，加強“醫藥分開”的監管力度。人事制度變革旗幟鮮明地指向了醫務工作者的切身利益，這也間接地聯系到了“政事分開”與“管辦分開”。保護醫務人員的合法利益、維護公平正義、引入并貫穿競爭機制，同時又能保證公立醫院在改革大潮中逆流勇進，是政策與形勢對話的重點。政府制定的政策要符合當地民生民情、實際條件和突出問題，反對“一刀切”、“一風吹”的極端主義，適時適當地做出科學、合理的調整。要促進人才交流、引進及補充，防止人才結構的斷層。考核制度要恰如其分地把握好“嚴”與“松”的分水嶺，既要用“嚴”來約束、激勵醫務人員奮發上進，又要用“松”來增強個人自信心。科學的績效管理體系能夠提高醫院資源的有效利用，是加強人才聘用管理體制的有力杠桿[9]。

3.3 協調公益性與積極性的關系是需要繼續完善的課題 公益性和積極性是公立醫院改革和發展的兩大基本價值[10]。我國公立醫院改革經歷了改革開放前后公益性與積極性失衡的兩個歷史階段，新時期將邁入“公益性強、積極性高”的均衡狀態[11]。國內其他地區縣級公立醫院同樣面臨招人難、留人難、用人難的問題，儼然成為一種基層普遍性[12-13]。在綜合考慮縣級公立醫院的業務量、地區平均收入、公平的分配制度大原則下，實現醫院公益性，醫務人員為獲得更好更多的回報，必然奉獻出更加優質的服務，輔助地調動了他們的積極性，以更精進的業務和工作獲得物質鼓勵與精神支持，達到了醫患關系和諧化的目的。要結合各地區經濟發展水平、人均收入、地方醫療固有資源配置等實際情況，因需上崗，合理上崗。唯有這樣，我國的醫療體制改革城鄉一體化、醫院與社區衛生機構一體化的思路將逐步成為現實。

3.4 優化收入結構是醫患關系和諧化的有力杠桿 優化收入結構在一定程度上消除了社會輿論對當今中國醫生的誤解。目前中國醫生的工作壓力與日俱增，醫患關系已成為社會問題，暴力傷人事件更是屢見不鮮。人們往往將“看病難、看病貴”的艱難處境歸咎于醫生的貪欲，“紅包”等字眼更是直指他們。當今的中國醫生，既背負“白衣天使”的十字架，又被指責為兇殘的“白狼”。如此“非白即黑”的認知既不符合理性思維的要求，也不符合現實情況[14]。改革樹立了正確的社會輿論導向，公平、公益深入民心。此外，“以醫養醫”作為一種硬性措施收緊了醫務工作者的“灰色收入”。公平是實現人人享有基本醫療衛生服務的保障， 因為即使存在充裕的基本醫療衛生服務， 但如果獲得基本醫療衛生服務的經濟負擔難以承受， 這一目標便無法實現[15]。今天，這種矛盾在一定程度上得到了破除，相信隨著改革體制的進一步完善、加強與深化，醫患關系緊張的局面將真正成為一去不復返的歷史。

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（收稿日期：2015-10-31） （本文編輯：蔡元元）