原發(fā)性腎病綜合征證候特征分析

徐飛飛 遠(yuǎn)方

摘要：目的 探討原發(fā)性腎病綜合征患者的中醫(yī)證型分布特征及與生化指標(biāo)間的相關(guān)性，以了解患者證型分布特點(diǎn)，更好地指導(dǎo)臨床施治。方法 收集2014年8月—2016年1月期間，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科原發(fā)性腎病綜合征患者86例。觀察內(nèi)容包括：性別、年齡、病程、中醫(yī)證型（主證、標(biāo)證）、24 h尿蛋白定量（24h-UTP）、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）等指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)采用SPSS17，進(jìn)行單因素方差分析、Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)等。結(jié)果 患者主證以脾腎陽虛證多見；標(biāo)證以血瘀證最為多見。脾腎陽虛組24h尿蛋白定量值較其它4組高（P<0.05）；而脾腎陽虛證組患者血清總蛋白水平與其他四組相比低（P<0.05）；脾腎陽虛證的血清白蛋白與脾腎氣虛證、肝腎陰虛證差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；肺腎氣虛證的總膽固醇水平與肝腎陰虛證、脾腎氣虛證差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 原發(fā)性腎病綜合征患者的中醫(yī)證型分布以脾腎陽虛證發(fā)病率最高，而標(biāo)證中以血瘀證高發(fā)，故脾腎陽虛為PNS的重要發(fā)病機(jī)制之一。脾腎陽虛證患者24h尿蛋白定量水平均較其他組高，而血清總蛋白平均水平最低。溫腎補(bǔ)脾、活血化瘀法對(duì)其治療有指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性腎病綜合征；中醫(yī)證型；生化指標(biāo)

中圖分類號(hào)：R256.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2016）06-0019-03

原發(fā)性腎病綜合征（Primary Nephrotic Syndrome，PNS），是由多種腎臟病理損害引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一組癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、伴或不伴水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)，除外繼發(fā)性病因可診斷PNS。本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“水腫”、“腰痛”、“尿濁”等范圍。辨證論治是中醫(yī)治療的核心，對(duì)臨床中醫(yī)藥應(yīng)用指導(dǎo)起關(guān)鍵作用，本文對(duì)86例PNS患者的中醫(yī)辨證分型及其生化指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行分析，以了解其證候分布特點(diǎn)，更好地指導(dǎo)臨床施治。[KG）][HJ2.6mm]

[BT2]1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年8月—2016年1月期間于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，腎功能正常及代償期的PNS患者86例。其中男58例（67.4%），女28例（32.6%），性別比例為2∶[KG-*2]1；年齡分布在15～77歲，平均年齡（46.80±17.49）歲；病程3 d～11 a。將年齡進(jìn)行分組，15～40歲為青年組，41～65歲為中年組，大于65歲為老年組。中年組發(fā)病率最高（54.7%），其次為青年組（32.6%），老年組發(fā)病率最低為（12.7%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) PNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腎臟病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)辨證分型參考《中藥新藥臨床研究指南原則》（試行）[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合原發(fā)性腎病綜合征診斷；②年齡在15～77歲；③腎功能正常或代償期，即血肌酐≤177 umol/L；④無合并心、腦、造血系統(tǒng)、嚴(yán)重感染等其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②繼發(fā)性腎病綜合征患者；合并心、腦、造血系統(tǒng)、嚴(yán)重感染等其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者。

1.5 觀察指標(biāo) 年齡、性別、病程、中醫(yī)證型、24小時(shí)尿蛋白定量（24h-UTP）、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、總膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血肌酐。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17軟件，計(jì)量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（x[TX-*3/8]±s）表示，并采用單因素方差分析、Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P取0.05。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型的分布特點(diǎn) 主證以脾腎陽虛證多見（36.0%），脾腎氣虛證（27.9%），最少為肝腎陰虛（8.2%）；標(biāo)證以血瘀證最為多見（36.0%），其次為濕濁證（24.4%）。本證脾腎陽虛主要相兼標(biāo)證為血瘀證11例（35.5%）和濕濁證10例（32.3%）；脾腎氣虛證、肝腎陰虛證主要相兼標(biāo)證為血瘀證，分別為11例（45.8%）、4例（57.1%）。各主證之間標(biāo)證的構(gòu)成比無差異（P>0.05）。見表1。

2.2 中醫(yī)主證與生化指標(biāo)的關(guān)系 脾腎陽虛證組24h尿蛋白定量高于其余4證組（P<0.05），其余4主證組24h尿蛋白定量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。脾腎陽虛證血清總蛋白水平低于其余4證組（P<0.05），其余4主證組血清總蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。脾腎陽虛證組血清白蛋白平均水平低于脾腎氣虛證組（P=0.05）和肝腎陰虛證組（P=0.021），肺腎氣虛證組總膽固醇水平高于肝腎陰虛證（P=0.03）和脾腎氣虛證（P=0.014）。甘油三酯、HDL、LDL等指標(biāo)各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見表2）。

3 討論

PNS屬中醫(yī)理論中水腫、腰痛、尿濁等多個(gè)范疇，其病機(jī)皆與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切。“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾；今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則上不制水而水反克，腎虛則水無所主而妄行”（《景岳全書·腫脹》）。“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將備矣”（《素問·脈要精微論》）。“胞冷腎損，故小便白而濁也”（《諸病源候論·虛勞小便白濁候》）。本研究結(jié)果顯示，86例PNS患者脾腎陽虛證最為多見，為36.0%。其次脾腎氣虛證，為27.9%。此研究結(jié)果與以往中醫(yī)證型的分布特點(diǎn)相近[3～5]。可見脾、腎兩臟在PNS發(fā)病中的重要地位，且脾腎陽虛病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。津液的輸布賴于脾陽的運(yùn)化、腎陽的溫煦與推動(dòng)。脾陽不足則運(yùn)化無力，腎陽不足則不能蒸騰，故出現(xiàn)水腫。

研究顯示，PNS標(biāo)證則以血瘀為主，濕濁次之。可見瘀血、痰濕為本病的主要病理產(chǎn)物。“血與水本不相離”、“病水者未嘗不病血”、“又有瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證”（《血證論》）。本病病勢(shì)纏綿，久病不愈，陽氣虛衰，不能推動(dòng)血液運(yùn)行，終成血瘀。“濕為重濁有質(zhì)之邪，若從外而受者，皆由地中之氣升騰；從內(nèi)而生者，皆由脾陽之不足（《臨證指南醫(yī)案》）。古人有“肺為貯痰之器”、“痰之源，水也，其本在腎”之說。肺氣虧虛，失于宣發(fā)肅降，水液積聚，結(jié)而為痰，導(dǎo)致脂質(zhì)功能紊亂；腎元虛損，不能化氣行水，水液內(nèi)停，聚而為痰。“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股”（《靈樞·五癃津液別》），可見脂質(zhì)源于津液，亦是維持生命的基本物質(zhì)，其代謝與肺、脾、腎相關(guān)。故此發(fā)病機(jī)制為肺腎氣虛組患者血清總膽固醇水平相對(duì)較好提供了理論基礎(chǔ)。

各生化指標(biāo)與證型的分布關(guān)系結(jié)果顯示，脾腎陽虛組患者24小時(shí)尿蛋白定量水平最高，且患者血清蛋白水平最低。此研究結(jié)果證明了脾、腎兩臟與人體蛋白代謝密切相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的蛋白類物質(zhì)均屬于中醫(yī)理論中的“精微物質(zhì)”或“水谷精微”，是構(gòu)成人體、維持機(jī)能的重要物質(zhì)。“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精微出也”《諸病源候論》。《素問·六節(jié)臟象論》中對(duì)腎的定義為“封藏之本，精之處也”。腎為封藏之本，精氣宜藏不宜泄，若腎氣充盛，則封藏有本，精氣內(nèi)守；若腎氣虧虛，腎失于封藏，精氣外泄，則產(chǎn)生蛋白尿。脾胃為后天之本，主運(yùn)化、升清，將精微物質(zhì)運(yùn)輸至全身。若脾陽不振，水谷精微無以化生，減少了血清蛋白的生成。若脾失運(yùn)化及升清，精微物質(zhì)下泄成為蛋白尿。綜上可得，體內(nèi)“水谷精微”的輸布則為脾、腎功能的外在表現(xiàn)，是PNS的關(guān)鍵病機(jī)。

脾、腎兩臟在腎臟病發(fā)生發(fā)展過程中作用關(guān)鍵。原發(fā)性腎病綜合征的中醫(yī)證候多以脾腎陽虛為本，瘀血內(nèi)停為標(biāo)。又因“水谷精微”代謝與輸布與脾腎關(guān)系最為密切，因此健脾溫腎法對(duì)尿蛋白的治療具有一定指導(dǎo)意義。在臨床上，可酌情使用健脾溫腎、活血化瘀之方藥。遠(yuǎn)方教授[6]治療原發(fā)性腎病綜合征多以補(bǔ)益脾腎為主，輔以活血利水之法，應(yīng)用利水方加紅花、赤芍、益母草、川芎、地龍等活血通絡(luò)之品，療效俱佳。

參考文獻(xiàn)：

[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].第3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：938-940.

[2]衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：111-156.

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[5]賈懷玉.成人原發(fā)性腎病綜合征中醫(yī)證型與腎臟病理及臨床生化指標(biāo)關(guān)系的研究[D].湖北中醫(yī)學(xué)院，2007.

[6]王申夏，遠(yuǎn)方.利水方加味治療難治性腎病綜合征水腫病心悟[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，11：260-261.

（收稿日期：2016-04-05）