品管圈在降低注射用β—七葉皂苷鈉引起的靜脈炎發(fā)生率的實(shí)踐效果與探討

張雅蘭　朱雅雅　龔麗婷

[摘要] 目的 探討品管圈對降低注射用β-七葉皂苷鈉引起的外周靜脈炎發(fā)生率的影響。 方法 成立包括護(hù)士、藥師在內(nèi)的品管圈，運(yùn)用PDCA循環(huán)理論，對2014年上半年發(fā)生靜脈炎的住院患者進(jìn)行高危因素分析，針對高危因素制定對策，并對2014年下半年的住院患者采取有效的護(hù)理措施，建立個(gè)體靜脈護(hù)理質(zhì)量追蹤記錄，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。結(jié)果 藥師聯(lián)合護(hù)士組成的品管圈小組，通過對患者進(jìn)行靜脈管理，注射用β-七葉皂苷鈉引起的靜脈炎發(fā)生率由18.66%降低至6.30%。 結(jié)論 品管圈活動能有效降低靜脈炎發(fā)生率，有效指導(dǎo)臨床工作，值得推廣開展。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；外周靜脈炎；預(yù)防效果；患者滿意度

[中圖分類號] R595.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）07-0147-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of QCC in reducing the incidence of phlebitis due to β-aescin sodium injection. Methods QCC （quality control circle） including nurses and pharmacists， was established and PDCA cycle theory was applied into the high risk factors analysis of hospitalized patients with phlebitis in the first half of 2014. Countermeasures against high risk factors were developed， and effective nursing measures were applied in hospitalized patients with phlebitis in the first half of 2014 so as to establish a track record of individual vein nursing quality， and continuous quality improvement was taken. Results The incidence of phlebitis due to β-aescin sodium injection decreased from 18.66% to 6.30% by intravenous administration in QCC including pharmacists and nurses. Conclusion QCC can effectively reduce the incidence of phlebitis， guide the clinical work， it is worthy of promotion.

[Key words] Quality control circle； Peripheral phlebitis； Preventive effect； Patients' satisfaction

品管圈（quality control circle，QCC）作為全面質(zhì)量管理活動的一環(huán)，是在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，靈活運(yùn)用各種質(zhì)量控制（QC）手法，做到全員參與、不斷進(jìn)行維持和改善的一種管理形式，以達(dá)到業(yè)績改善之目標(biāo)[1]。β-七葉皂苷鈉是從七葉科植物天師栗的干燥果實(shí)中提取并制成的一種中藥注射劑，是骨科常用的抗?jié)B出、消腫的藥物[2，3]。

臨床藥師在進(jìn)行藥品不良反應(yīng)事件相關(guān)工作中發(fā)現(xiàn)，β-七葉皂苷鈉易導(dǎo)致靜脈炎，部分患者還出現(xiàn)肢體局部壞死。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，輸液性靜脈炎是七葉皂苷鈉引發(fā)的主要不良反應(yīng)之一[4-8]。β-七葉皂苷鈉所致靜脈炎亟待解決。藥師聯(lián)合護(hù)士組成的品管圈活動組在降低靜脈炎發(fā)生率方面取得了初步成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取骨科2014年7～12月619例使用β-七葉皂苷鈉的住院患者為干預(yù)對象。619例中男329例，女290例；年齡17～83歲，平均（67.0±11.3）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已發(fā)生靜脈損傷，凝血功能異常以及燒傷患者。

1.2 研究方法

根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果，對β-七葉皂苷鈉相關(guān)靜脈炎的可能發(fā)生因素進(jìn)行魚骨圖分析，見圖1。列出12個(gè)高危因素，結(jié)合靜脈條件及藥物性質(zhì)等影響因素自行設(shè)計(jì)《靜脈炎高危評估表》和《靜脈炎高危干預(yù)質(zhì)量檢測表》?！鹅o脈炎高危評估表》內(nèi)容包括：患者年齡、當(dāng)日穿刺靜脈部位、置管方式、置管天數(shù)、針眼大小差值、輸入藥液溫度、輸液量、藥液濃度及酸堿度、輸液時(shí)間、當(dāng)日輸液外滲史、當(dāng)日穿刺次數(shù)、血管受傷史/靜脈炎等，總分為100分，分值越低說明發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)系數(shù)越高，當(dāng)分?jǐn)?shù)低于80分時(shí)，應(yīng)建立《靜脈炎高危干預(yù)質(zhì)量檢測表》，并通過PDCA循環(huán)進(jìn)行連續(xù)性追蹤。

分析發(fā)現(xiàn)引發(fā)靜脈炎的危險(xiǎn)因素分為不可干預(yù)因素和可干預(yù)因素兩類，其中不可干預(yù)因素包括患者的機(jī)體因素和藥物本身的刺激作用?？筛深A(yù)因素包括溶液的pH、藥液外滲、輸液溫度、穿刺材料、穿刺部位、液體輸入量及速度。基于對活動時(shí)間及改善成效的考慮，選擇以下4個(gè)具有較大改善空間的影響因素進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1 溶液pH 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，溶液的pH值是影響輸液性靜脈炎發(fā)生率的重要因素之一[9]，低pH值的溶液更容易引起輸液性靜脈炎，是誘發(fā)靜脈炎的危險(xiǎn)因素之一。七葉皂苷鈉溶液pH值為4.6，明顯低于人體正常的pH值7.35～7.45。干預(yù)措施：①將碳酸氫鈉加入β-七葉皂苷鈉溶液中，將其pH調(diào)至7.4，可以降低靜脈炎的發(fā)生；②在輸入高滲性藥物前后用0.9%氯化鈉注射液沖管，以避免刺激血管；③必要時(shí)在穿刺處上方5 cm涂抹復(fù)方七葉皂凝膠或土豆片敷貼，以預(yù)防靜脈炎。

1.2.2 留置針 定期更換留置針是一種被推薦用于預(yù)防靜脈炎的方法，留置針靜脈置管時(shí)間一般不超過72～96 h。近年來，多個(gè)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，常規(guī)更換留置針與在有臨床指征后更換留置針在外周靜脈炎、外滲等并發(fā)癥的發(fā)生率方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推薦只在有臨床指征時(shí)才更換留置針[10]。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)靜脈炎癥狀（如穿刺部位紅、熱、疼痛、觸及靜脈結(jié)）再予以拔除留置針時(shí)，靜脈已受損，形成不同等級的靜脈炎。干預(yù)措施：經(jīng)過觀察，發(fā)現(xiàn)測量置管部位的針眼直徑大小對靜脈炎、外滲等并發(fā)癥的發(fā)生具有可預(yù)警性，當(dāng)置管天數(shù)≥4 d且針眼大小差值介于0.5～1 mm時(shí)予拔除留置針，可降低靜脈炎發(fā)生的概率。

1.2.3 藥液外滲 血管選擇不當(dāng)、固定不牢等均可導(dǎo)致藥液外滲，如未及時(shí)處理，輕者紅腫熱痛，重者可導(dǎo)致皮膚水泡形成以致組織壞死[11]。干預(yù)措施：①使用輸液固定板。用紙盒、夾板等制作不同部位的簡易固定板，當(dāng)穿刺部位在關(guān)節(jié)處或其周圍、嬰幼兒輸液、患者躁動時(shí)，可以放置固定板以便液體輸入。同時(shí)要注意觀察固定板的松緊度應(yīng)適中，以免造成皮膚壓傷；②向患者介紹對輸液肢體保護(hù)的方法。在輸液過程中要求患者盡量減少活動，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，應(yīng)及時(shí)告訴護(hù)理人員。

1.2.4 藥液溫度過低 輸液時(shí)，若藥液溫度過低，機(jī)體調(diào)節(jié)不及時(shí)，可產(chǎn)生輸液反應(yīng)。尤其在冬季，患者容易發(fā)生寒戰(zhàn)、胃腸不適、阻塞肢體末梢微循環(huán)，造成輸液部位局部疼痛。干預(yù)措施：可使用液體加溫設(shè)備（如輸液用藥加熱器等）。藥物加溫后可減少在輸液時(shí)結(jié)晶型藥物及自然因素對局部血管的刺激，有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。靜脈輸液溫度應(yīng)維持在25℃～35℃。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前靜脈炎發(fā)生情況：干預(yù)前（2014年1～6月）使用β-七葉皂苷鈉總?cè)藬?shù)659人次（運(yùn)用《靜脈炎高危評估表》對患者進(jìn)行評分，靜脈炎高危患者397例），發(fā)生靜脈炎人數(shù)123人次，靜脈炎發(fā)生率18.66%。

品管圈小組通過對β-七葉皂苷鈉所致靜脈炎的可能因素進(jìn)行分析并予以干預(yù)，干預(yù)后輸液總數(shù)619人次（靜脈炎高危因素的人數(shù)439例），靜脈炎發(fā)生總數(shù)39例，靜脈炎發(fā)生率6.30%，較干預(yù)前明顯降低（χ2=43.56，P=0.023<0.05）。品管圈活動使β-七葉皂苷鈉所致靜脈炎的發(fā)生率降低。

3 討論

在本研究中臨床藥師與護(hù)士組成的品管圈小組，運(yùn)用PDCA循環(huán)理論對使用β-七葉皂苷鈉的患者進(jìn)行靜脈管理，從不同的專業(yè)角度對β-七葉皂苷鈉所致靜脈炎的發(fā)生因素進(jìn)行分析，并對其中四個(gè)影響因素進(jìn)行改進(jìn)，提出干預(yù)措施并付諸實(shí)踐。針對七葉皂苷鈉溶液的低pH值，我們通過加入碳酸氫鈉調(diào)節(jié)其pH，那碳酸氫鈉會不會對七葉皂苷鈉溶液的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響呢？通過查閱文獻(xiàn)，有研究表明，調(diào)整pH值對七葉皂苷鈉溶液的穩(wěn)定性影響不大，藥物有效成分總皂苷含量變化不大，完全符合國家標(biāo)準(zhǔn)[12]。而對于藥液外滲，實(shí)施相關(guān)的預(yù)防措施，若不慎發(fā)生，可以采用地塞米松和利多卡因進(jìn)行局部封閉[13]，以減少患者痛苦。對于藥液溫度過低的問題，由于條件所限我們僅使用了普通的藥液恒溫箱，但隨著科技的進(jìn)步，2015年程林[14]發(fā)明了輸液用藥加熱器，這是一種可以固定在手臂上的恒溫加熱裝置；而張薇薇[15]發(fā)明了一種具有恒溫加熱功能的輸液報(bào)警器，該報(bào)警器不僅可以對液體進(jìn)行溫度控制、流速控制，還可以加熱吊瓶周圍的水環(huán)境，從而達(dá)到加熱藥液的效果，避免了由于藥液溫度過低而出現(xiàn)的副作用。若這些發(fā)明能夠市場化，應(yīng)用到臨床，將極大地方便護(hù)士的工作，減少護(hù)理糾紛的發(fā)生，同時(shí)也給患者帶來福音。

通過為期半年的品管圈活動，匯集了圈員的智慧與精華。大家初步學(xué)會了各種品管工具的運(yùn)用，通過分析影響β-七葉皂苷鈉所致靜脈炎的因素，并對問題反復(fù)推敲、進(jìn)行討論，確定重點(diǎn)可改進(jìn)因素，然后擬定改進(jìn)措施并付諸行動，不僅降低了靜脈炎的發(fā)生率，還使得藥護(hù)合作更加緊密，圈員對藥品性質(zhì)、輸液技巧相關(guān)知識理解更加深入，提高了工作積極性與自豪感，也使得圈員對患者的人文關(guān)懷意識更加強(qiáng)烈，圈員的綜合素質(zhì)得到明顯提高，達(dá)到了醫(yī)院、員工、患者三者共贏的良好效果。因此，品管圈活動的成果可在全院甚至全地區(qū)推廣，不止針對β-七葉皂苷鈉所致靜脈炎，還可對其他常見藥品的不良反應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，品管圈活動可作為一項(xiàng)長期項(xiàng)目推廣開展。

但本研究中所應(yīng)用的《靜脈炎高危評估量表》仍有待改善。由于目前國內(nèi)無統(tǒng)一的靜脈炎高危評估量表，本研究自制的調(diào)查表在評價(jià)時(shí)部分出現(xiàn)主觀判斷，量化程度不夠，同時(shí)受調(diào)查者水平的限制，信息上可能存在偏差。目前，靜脈炎發(fā)生時(shí)臨床廣泛存在的問題，期待在不久的將來由專家制定出統(tǒng)一規(guī)范的評定量表，以便指導(dǎo)臨床工作，及時(shí)干預(yù)靜脈炎的發(fā)生。

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（收稿日期：2015-12-14）