規律溫水足浴對Wagner 0 級糖尿病足患者震動閾值的影響

唐春梅 彭衛群 劉素瓊

（深圳市第三人民醫院，廣東 深圳 518112）

糖尿病是胰島素缺乏和胰島素作用障礙單獨或合并引起的代謝紊亂綜合征，臨床以慢性高血糖為主要特征。長期糖代謝紊亂引發一系列并發癥，嚴重威脅患者生命健康。糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病患者最常見的并發癥之一，導致患者出現與周圍神經功能障礙相關的癥狀或體征，臨床上以下肢遠端即足部神經病變為多見[1]。當DPN 持續進展，則可能發生糖尿病足部潰瘍。因此，DPN 若能早期發現并在患者足部尚處于Wagner 分級0 級階段即予以適當地護理干預，可減少糖尿病足部潰瘍的發生與發展。近年來，針對DPN 的早期診斷有多種檢查方法，震動閾值測定（Vibration Perception Threshold,VPT） 作為其中一種逐步被認可的方法已應用于臨床，可用于評估人體體表各部位震動感覺臨界點的定量檢測，幫助早期判斷DPN 發生風險[2]。目前臨床常見的足浴方法有配合中藥熏洗，具有緩解患者病情，降低糖尿病足發生風險的作用。但此種方法因為操作復雜，同時需要配合多種藥物進行，部分患者可能無法進行有效操作和堅持，因而可能影響長期效果[3-5]。本研究嘗試結合 VPT 檢測與規律溫水足浴護理手段，探討該護理干預對VPT 值的影響，從而為0級糖尿病足患者提供一種簡單易行、 方便操作以及有利于長期堅持的綜合性監測與預防方案。現將研究結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入80 例糖尿病患者，均為2015 年8 月至2017 年8 月到我院治療的病例，符合WHO 糖尿病診斷標準，且目前足部無潰瘍病變體征，符合Wagner 0 級特征。將患者隨機分為對照組與研究組，每組各40 例，所有患者對本次研究充分知情，并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病程、空腹血糖、餐后2 h 血糖等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予糖尿病常規治療 （積極控制血糖及并發癥、改善微循環、營養神經）與護理。其中在控制血糖方面，除藥物治療外，主要是進行飲食控制。在護理過程中，通過教育讓患者了解飲食控制的重要性，制訂符合個人飲食習慣的方案，控制總熱量的攝入。一日三餐熱量按照1/5、2/5、2/5 或各1/3 分配，而且食譜多樣化避免單一。鼓勵患者堅持低鹽、低脂肪、低糖飲食，補充適量的維生素，絕對戒煙戒酒及刺激性食物，防止飽食、甜食等。同時輔以其他常規健康教育，如運動指導、胰島素注射、糖尿病足部神經病變的相關知識講解，使患者提高對足部神經病變的認知程度，并根據個體差異予以針對性的護理，如足部清潔、適量護膚品涂抹避免皮膚皸裂、避免硬物磨損等。在護理過程中，亦注重對患者心理方面的輔導，盡可能消除其不良情緒，保持放松的心情，從而更好的積極配合治療與護理。

表1 患者基線資料比較

1.2.2 研究組 在常規治療與護理基礎上，進行溫水足浴護理干預，干預時長為1 年。使用帶溫度測定設備的足浴盆（或普通水盆放置溫度計進行溫度監控），足浴時根據患者個人感受的差異，控制水溫在36～40 ℃，足浴水位深度達足踝上方20 cm，每天1次，每次20 min。時間安排可以根據患者的具體情況，選擇晚上7～9 點之間。當水溫低于 36 ℃時，需要及時添加熱水以維持水溫。足浴結束后，及時使用干毛巾將其雙腳拭干，尤其是足趾縫間，注意動作輕柔，避免皮膚擦傷。然后可適當涂抹護膚油、霜或膏，保護皮膚，以免皸裂，但趾縫間不得涂抹。若在護理干預期間出現足部皮膚感染、 破損或潰瘍，則停止進行溫水足浴。整個溫水足浴過程的操作方法和注意要點均在充分演示后，教育患者及其家屬（或家庭護理人），使其可以完全遵循要點進行操作。通過反復演練，保證其能夠熟練操作，并且提供記錄卡以確保能夠按時按次進行足浴操作。此外，還組織1 名內分泌專科醫生和3 名專科護士建立醫患微信群[6]，為患者提供糖尿病及足部護理知識咨詢。由1 名護士擔任群管理員，每天晚上6 點定時發布溫水足浴的溫馨提醒，幫助患者培養規律溫水足浴習慣。

1.3 評價指標

1.3.1 糖化血紅蛋白 患者在入院時、 干預后3 個月及1 年隨訪時，采集患者肘靜脈全血送醫院檢驗科，進行糖化血紅蛋白值檢測。

1.3.2 震動閾值測定（VPT） 采用北京藍訊時代科技有限公司生產的數字震動閾值檢查儀在入院時、干預后3 個月及1 年后分別對兩組患者進行VPT 檢查。檢查前向患者詳細介紹檢查的目的、意義及相關注意事項。保持室內安靜及環境適宜，囑患者平穩休息至少10 min，指導患者處于平臥位，引導患者利用踇趾腹試驗震動，刺激探頭，使其適應震動感覺。測試正式開始時，選左右兩側踇趾腹前端，以垂直方向為標準，將探頭穩定放置于被測部位，避免其在皮膚表面移動，慢慢增加震動幅度，患者所能感覺到的震動，即為VPT。連續測試3 次，取其平均值并記錄。若VPT 為0～15 V，表示其足部神經病變發生風險低；VPT 為 16～24 V，為中度風險；當 VPT 大于 25 V 時，表示高度風險。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件進行處理，計量資料用±s 表示，組間基線比較采用獨立樣本t 檢驗，兩組干預前后不同時點的糖化血紅蛋白和VPT 值比較采用兩因素重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者糖化血紅蛋白水平的變化 入院時、干預3 個月和1 年時，兩組糖化血紅蛋白值比較差異無統計學意義 （P>0.05）。重復測量方差分析結果顯示，兩組入院時、干預后3 個月和1 年時間組糖化血紅蛋白值的時間效應、 組間效應及兩者交互效應均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。

2.2 兩組患者VPT 值的變化 入院時，兩組VPT 均值大于25V，且兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），干預后兩組VPT 均值下降至24V 以下，風險程度均降低，差異有統計學意義（P<0.05）。重復測量方差分析結果顯示，干預方法和干預時間在VPT 值中無交互作用（P>0.05）；干預時間在VPT 值中主效應差異無統計學意義（P>0.05）；干預方法在VPT 值中的主效應差異有統計學意義（P<0.05）；干預后各時點研究組VPT 值低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。同組干預1 年時與干預3 個月時的VPT 值比較,研究組無統計學差異（P＞0.05），對照組差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表2 兩組患者入院時、治療3 個月以及1 年后糖化血紅蛋白測定值的比較(%，±s)

表2 兩組患者入院時、治療3 個月以及1 年后糖化血紅蛋白測定值的比較(%，±s)

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表3 兩組患者入院時、治療3 個月以及1 年后VPT 測定值比較(V，±s)

表3 兩組患者入院時、治療3 個月以及1 年后VPT 測定值比較(V，±s)

注：# 與同組入院時比較，P＜0.05；* 與同組干預 3 個月時比較，P＜0.05

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3 討論

3.1 VPT 測定值可作為規律溫水足浴護理干預的首選評價指標 VPT 作為一項敏感性及真實性更高的診斷手段，近年來已經逐步在臨床推廣，并為眾多患者所熟悉和接受。當體表（踇趾腹前段皮膚）接受連續震動刺激時，會產生一種震顫感覺，信號通過A、B類神經纖維到達脊髓并沿著脊髓后束到達丘腦，直至到達大腦皮層從而被人所感知。通常，DPN 起病隱匿，主要累及感覺神經，且早期以神經末梢和小纖維的病理改變為主，病情進展后逐步累及髓大神經纖維，而VPT 檢查可以有效識別該階段。國內外研究表明，VPT 檢查已經成為臨床篩查DPN 以及評價糖尿病足及潰瘍發生風險的重要指標[7]。

本研究把VPT 作為主要評價指標，用于判斷規律的溫水足浴護理干預是否對控制DPN 的進展有積極作用。研究結果顯示，與常規護理比較，溫水足浴護理干預后，患者VPT 測定數值在3 個月時降低，說明增加溫水足浴護理干預能夠在短期內使患者DPN 風險從中、高級降低到低級。此外，一方面，溫水足浴護理干預1 年后，患者VPT 測定數值低于對照組，差異具有統計學意義。另一方面，溫水足浴護理干預3 個月與1 年的VPT 測定數值差異無統計學意義。可見長期規律溫水足浴的患者，其DPN維持在低風險狀態，表明了該項護理干預措施的有效性，可以幫助患者維持病情穩定，預防糖尿病足的發展。

本研究中，兩組入院時、干預3 個月和1 年糖化血紅蛋白值比較差異無統計學意義，且兩組患者入院時糖化血紅蛋白平均值＞8%，經過治療和護理干預后，糖化血紅蛋白平均值降低到7.5%以下，基本達到我國成人2 型糖尿病糖化血紅蛋白控制目標。而另一方面，重復測量方差分析結果也顯示，不同的護理干預方法對患者DPN 風險的降低有顯著影響，且常規護理結合規律溫水足浴效果更佳。在本研究進行的追蹤與回訪中發現，絕大多數患者可以規律地進行溫水足浴并長時間堅持，因此結果顯示研究組長期（1 年）與短期（3 個月）的 VPT 測定數值差異無統計學意義，證明此溫水足浴方法是簡單易行的，是一般家庭和患者經過規范的教育與指導后，可以熟練掌握的。

3.2 護理干預的效果以及研究中的注意事項

3.2.1 水溫需要嚴格設定 由于DPN 累及感覺神經，患者足部對溫度的感知不足，因而一旦足浴水溫過高或浸泡時間過長，反而容易造成皮膚損傷，誘發潰瘍的形成。本研究嚴格設定水溫在36～40 ℃之間，在此溫度下，由于外界水溫略高于皮溫，可以使得局部皮膚血管擴張，促進新陳代謝，有利于改善微循環，提高神經末梢的敏感性。水溫需要用溫度指示計隨時檢測，以患者本人感覺舒適為參照標準。

3.2.2 浸泡高度需適當 浸泡深度不宜過淺或過深，維持足踝上方約20 cm 的高度 （足部毛細血管最豐富的區域），以保持足夠的溫水接觸面積。

3.2.3 浸泡單次時間控制及需形成規律化節奏 水浴浸泡時間控制為20 min，浸泡時間不宜過短或超過設定。時間過短未達到改善微循環的效果；時間過長則有可能造成長時間下肢血管擴張、血液循環加快、增加了足部的供氧負擔。在每日的浸泡時間上沒有嚴格的要求，選取晚上7～9 點，是因為這段時間患者處于飯后到夜間休息之間的平穩期，可以相對比較方便地進行足浴操作。時間確定后，叮囑患者每天堅持同一個時間進行足浴，可形成規律化的護理節奏[8]；同時采取微信或者微信群管理等較新穎的綜合溝通方法，幫助患者長期堅持[6]。

綜上所述，本研究采用的VPT 結合溫水足浴護理干預的方法，具有方便、無創、低風險、患者容易掌握和接受并長期堅持的特點。通過對比發現該方法能短期內改善VPT 測定數值，并維持病情平穩。該方法也為0 級糖尿病足護理干預的操作規范化、 優選化提供了依據。