試論醫院電子病案的管理與利用

付靈運

電子病案相對于紙質檔案有許多無法比擬的優點，電子檔案的出現、應用和發展是信息技術發展的必然產物。實現醫院病案電子化管理是提高醫院管理水平的重要一環。為此，本文在分析醫院電子病案管理問題的基礎上，提出切實可行的解決策略，以期促進醫院的持續健康發展。

一、醫院電子病案管理的優勢

（一）電子病案內容全面完整

醫護人員可以采用錄像、錄音筆等設備全面記錄病人癥狀，由此所形成的電子病案不僅包含紙質檔案的全部信息，而且視頻和圖片資料更直觀，更具有可信度。而且電子檔案資料便于數據處理、傳輸及統計分析，對于病案存檔及同類病案研究十分有益。

（二）提高醫務人員的工作效率和質量

醫院電子病案有統一的結構要求和錄入程序設置，醫護人員可以迅速錄入病例信息，減少以往抄寫記錄病例的麻煩，大大提高工作效率和精準性。而且電子病案的系統有預警和自動糾錯功能，在醫護人員輸入錯誤時，可以提示糾錯，以此提高醫護人員的操作規范性，提高醫療工作質量。

（三）儲存方便，應用廣泛

相比較傳統的紙質檔案，電子病案占用空間小，電子病案系統庫存儲容量大，而且電子病案便于分類整理、檢索，大大節省了檔案管理的人力、物力。而且電子病案可以為醫院同類患者的診治迅速提供大量的臨床數據和療效分析，便于新老醫生迅速作出科學診斷，尤其是對于一些疑難雜癥的診治，同時，還可以將電子病案生成數據表格，為醫院管理和國家宏觀醫療政策的調整提供數據支撐，從而促進醫院的健康發展。

二、醫院電子病案管理問題

醫院電子病案的優勢顯而易見，一些醫院已經積極嘗試采用電子檔案進行臨床患者資料的存儲，但在電子檔案管理和利用的過程中，仍存在一些問題急需解決。

（一）電子病案整合利用率低

盡管我國已經對電子病案的應用制定了若干技術標準，但各大醫院在具體實施的過程中，往往是在遵守國家技術標準的前提下，結合醫院的實際狀況，開發使用具有自身醫院特色的檔案管理系統，導致各醫院的電子病案系統基本上處于孤立的狀態，不能進行資源共享。同時，一些患者在多個醫院進行會診、治療，但每個醫院采用的病人認證標識不統一，這也給病案資源的整合和共享帶來了一定難度。在這樣情況下，極大的降低了電子病案的使用效率和應用價值。

（二）跨期電子病案調用困難

醫院電子病案數量龐大，對于任何一個醫院來說，都不可能將所有患者的病案存儲在原始數據庫中，一方面數據庫容量有限，另一方面這樣做也存在很大的安全隱患。所以醫院往往將一定時期內的患者病案從原始數據中導出，存儲在光盤或其他存儲介質上。但是，有的患者一生當中數度住院，其住院資料可能存放在多個光盤當中，當遇到這樣的情況時，醫生如何從電子檔案中快速調閱患者所有檔案資料，迅速掌握患者病情，是目前急需要解決的技術難題。

（三）電子病案的公信力不高

醫院電子檔案公信力不高，主要表現在：第一，醫院電子病案的生成具有嚴重信息不對稱的特點，患者在醫院治療的過程中，不管門診、手術、住院等各個環節，只是部分參與了檔案資料的生成，如手術簽名等，大部分信息都是由醫護人員生成的，所以患者無法確定其事后看到的病例是否真實反應了其治療過程；第二，我國尚沒有出臺支持電子病案具有法律效力的相關文件，而且電子簽名的法律效力認定程序繁瑣，在患者緊急救助的情況下，難以落實；第三，現代技術發展迅速，電子簽名有可能被仿制或被黑客盜用，這也是導致電子檔案公信力不足的重要原因。

三、醫院電子病案管理對策

針對醫院電子病案管理中存在的問題，提出如下解決策略：

（一）電子病案實行標準化管理

為提高電子病案資源整合利用率，要加強電子病案的標準化管理，首先，統一各大病癥的醫學名稱和醫學代碼，方便各個醫院統一標準，統一錄入醫院名稱代碼；其次，統一各個醫院建設標準，使用統一的檔案管理系統，方便患者電子檔案信息的錄入和在不同醫院間的調閱，最終實現醫療檔案資源共享；最后，實現病人身份認證唯一化，以減少患者檔案資料查閱的難度，提高醫護人員的工作效率和工作質量。

（二）改革電子病案的儲存及檢索技術

電子病案的存儲可以采用大容量的多種硬件設備，同時為了解決患者出院時間長，舊的病案資料查閱難的問題，可以將患者身份證信息作為唯一的身份認證，同時準確記錄患者的出院時間，同時將某一時間段出院患者的信息放在同一硬盤內，并將硬盤編號，建立身份證、出院時間、硬盤三者對應的數據庫連接，以此做到快速檢索，查閱患者病案的目的。

（三）通過立法提高電子病案公信力

加快完善立法，是提高電子病案公信力的重要手段。2005年，我國已經開始實施《中華人民共和國電子簽名法》。其中規定，數據電文不得僅因為其是以電子、光學、磁或類似手段生成、發送、接收或者存儲而被拒絕作為證據使用，為提高電子檔案的公信力提供了依據。但電子檔案、電子簽名防偽技術要加快更新發展，以保證電子檔案和電子簽名的安全性。同時電子檔案管理人員，要定期開展業務培訓，提高計算機應用能力，在提高電子病案輸入效率的同時，保證電子病案的準確性和安全性，從而進一步提高電子病案的公信力。

（作者單位：秦皇島市第一醫院）