經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因分析及處理策略

羅小程

[摘要] 目的 探討經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的相關(guān)病因及治療策略。 方法 回顧性總結(jié)2012年9月～2015年3月本院神經(jīng)外科87例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者的臨床資料，分析了并發(fā)非動(dòng)脈瘤性的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床特點(diǎn)及病因。 結(jié)果 3例術(shù)后并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例死亡、1例植物生存、1例輕度殘廢。 結(jié)論 鞍隔損傷出血、殘余腫瘤出血、海綿間竇出血、頸內(nèi)動(dòng)脈分支出血可能是經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因，嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，熟練手術(shù)入路解剖，可減少自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 垂體瘤；經(jīng)鼻蝶手術(shù)；非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；病因

[中圖分類號(hào)] R736.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）08-0040-03

如今垂體瘤經(jīng)鼻蝶入路切除已成為治療垂體瘤的常規(guī)首選術(shù)式，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，死殘率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，然而對(duì)此并發(fā)癥的報(bào)道極少，為了加強(qiáng)對(duì)該并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，通過分析了本院2012年9月～2015年3月經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后3例患者的臨床特點(diǎn)、研究非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血可能的病因、以減少自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了2012年9月～2015年3月我院神經(jīng)外科87例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除的患者臨床資料。其中有3例術(shù)后并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。女2例，男1例。年齡43～63歲，平均53.3歲；病程0.5～6年，平均2.5年。2例因視物模糊，視野缺損就診，1例因頭痛、尿崩就診。術(shù)前頭顱MRI檢查均提示垂體大腺瘤（直徑>3 cm），內(nèi)分泌檢查提示無(wú)功能性腺瘤2例，泌乳素腺瘤1例。術(shù)后均急診行頭顱CTA檢查排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

1.2 處理方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均行副鼻竇三維CT及頭顱MRI檢查，術(shù)前3 d使用氯霉素滴眼液滴鼻，對(duì)于>60歲的患者均行心肺功能檢查。其中1例患者術(shù)前高血壓及糖尿病，術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助控制血糖及血壓。

1.2.2 方法 3例患者均行經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，2例患者術(shù)后昏迷，1例患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛、視力下降等癥狀。術(shù)后行頭顱CT均提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭顱CTA檢查均排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。1例合并雙側(cè)側(cè)腦室后角積血，急診行右側(cè)側(cè)腦室枕角穿刺置管外引流術(shù)，1例合并鞍區(qū)積血，急診行經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)血腫清除術(shù)。1例術(shù)后多次腰椎穿刺術(shù)，釋放血性腦脊液。術(shù)后均復(fù)查頭顱MRI檢查，了解腫瘤切除程度。術(shù)后1個(gè)月均行GOS預(yù)后評(píng)分。

2 結(jié)果

87例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者中3例術(shù)后并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，該3例患者術(shù)前頭顱MRI均提示垂體大腺瘤（封三圖6A，封三圖7A）。術(shù)后首次頭顱CT檢查見封三圖6B、封三圖7B。術(shù)后均行頭顱血管CTA檢查排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（封三圖6C）。術(shù)后1個(gè)月行GOS預(yù)后評(píng)分：1例死亡、1例植物生存、1例輕度殘廢、生活可自理。臨床特點(diǎn)見表1。

3 討論

垂體瘤發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤居第3位，僅次于腦膜瘤、膠質(zhì)瘤。手術(shù)方式有經(jīng)額入路、經(jīng)翼點(diǎn)入路、經(jīng)蝶入路。目前顱底顯微外科高速發(fā)展，經(jīng)蝶入路因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治愈率高，已成為首選術(shù)式[1]。對(duì)于大腺瘤及巨大腺瘤采用經(jīng)蝶入路日趨增多。但因其術(shù)野狹小操作空間局限，局部解剖復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，因其可導(dǎo)致腦積水、腦血管痙攣、積血刺激丘腦，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至死亡。在經(jīng)鼻蝶入路中，合并了顱內(nèi)血管損傷。結(jié)合該組病例中3例患者的臨床特點(diǎn)和目前相關(guān)文獻(xiàn)，分析可能的病因及相應(yīng)的治療策略。

鞍隔損傷出血：大腺瘤及巨大垂體腺瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，可將鞍隔上抬，或突破鞍隔向鞍上生長(zhǎng)，呈束腰狀，腫瘤與鞍隔關(guān)系密切，之間可能形成諸多纖維粘連，在切除腫瘤后，腫瘤體積縮小，鞍隔下塌過快，導(dǎo)致纖維粘連帶斷裂，損傷鞍隔，致頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)鞍隔的細(xì)小分支破裂出血。Matsuno等[2]最先報(bào)道了經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血，通過尸檢證實(shí)了此點(diǎn)。其次術(shù)中器械直接損傷鞍隔，導(dǎo)致出血。引起鞍上區(qū)出血，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)。可同時(shí)合并腦脊液漏。該組第1例患者可能是該病因引起，術(shù)中見鞍隔損傷致術(shù)后鞍區(qū)積血及腦室積血。對(duì)于該病因，術(shù)中注意減瘤速度，自上而下逐層切除腫瘤，避免牽拉腫瘤，調(diào)小吸引器吸力，在減瘤過程中，時(shí)刻予棉片墊予瘤腔，稍向鞍上方向施力，再予明膠海綿填充瘤腔。術(shù)中輕柔操作，特別是切除鞍隔周圍的腫瘤。若已發(fā)現(xiàn)鞍隔損傷，可填予明膠海綿及止血紗，人工硬腦膜及闊筋膜修復(fù)。

殘余腫瘤出血：多因腫瘤體積大，呈鞍內(nèi)鞍上生長(zhǎng)，質(zhì)地堅(jiān)韌、腫瘤與重要神經(jīng)血管關(guān)系密切致無(wú)法全切引起。該組第2例患者可能由該因素引起，術(shù)后頭顱CT檢查提示鞍區(qū)高密度影。殘余腫瘤出血致殘余腫瘤急性腫脹，壓迫三腦室及丘腦，致高熱昏迷，甚至死亡。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握該術(shù)式適應(yīng)證。排除：①腫瘤向鞍上、鞍背后方生長(zhǎng)明顯，向額顳部或鞍旁生長(zhǎng)侵襲海綿竇、向斜坡方向發(fā)展明顯，鞍上大于鞍內(nèi)部分。②影像學(xué)檢查示腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，血運(yùn)豐富者。③術(shù)前有凝血功能異常或其他血液系統(tǒng)疾病，對(duì)于上述情況，不適用該術(shù)式。術(shù)中盡可能全切腫瘤，切除腫瘤后應(yīng)探查鞍內(nèi)及鞍隔返褶處，使血壓升至術(shù)前水平，持續(xù)約15 min，觀察術(shù)區(qū)情況。

海綿間竇出血：經(jīng)蝶入路鞍區(qū)手術(shù)術(shù)中損傷海綿間竇是較常見的出血原因，有研究表明海綿間竇術(shù)中損傷出血占出血患者的47.4%[3]。海綿間竇分前海綿間竇、下海綿間竇、后海綿間竇。前海綿間竇分三型[5-7]，Ⅰ型前海綿間竇在垂體上方，若行擴(kuò)大經(jīng)蝶入路手術(shù)，易損傷此型海綿間竇。Ⅱ、Ⅲ型前海綿間竇引起出血較少見，寬大的海綿間竇易導(dǎo)致術(shù)中出血不止，術(shù)中需仔細(xì)觀察海綿間竇形態(tài)，查看深藍(lán)色的程度，了解前海綿間竇的管徑。下海綿間竇位于垂體前、后葉交界處之前硬腦膜內(nèi)。該竇最大，是引起出血的主要海綿間竇，因此在經(jīng)蝶竇入路行垂體瘤切除術(shù)中剝離前葉下方時(shí)需更加小心，避免損傷下海綿間竇出血。后海綿間竇也分三型，Ⅰ型管腔較細(xì)，對(duì)手術(shù)影響不大，Ⅱ、Ⅲ型竇腔大，是引起出血的常見類型[8，9]，打開鞍底前亦需觀察深藍(lán)色的程度，了解其管徑。術(shù)中操作輕柔，熟悉解剖，特別注意保護(hù)。

頸內(nèi)動(dòng)脈分支出血：位于鞍區(qū)的硬腦膜多由大腦前動(dòng)脈分支供血，在垂體瘤生長(zhǎng)過程中，腫瘤壁可能與頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)的硬腦膜粘連緊密。術(shù)中瘤壁移位導(dǎo)致動(dòng)脈壁撕裂損傷，可能由于動(dòng)脈痙攣掩蓋了術(shù)中出血，導(dǎo)致了遲發(fā)的出血，引起術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血[10-13]。術(shù)前熟練掌握局部解剖，術(shù)中輕柔操作，避免牽拉腫瘤。

綜上所述，鞍隔損傷出血、殘余腫瘤出血、海綿間竇出血、頸內(nèi)動(dòng)脈分支出血可能是經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因。另外，血管發(fā)育異常，比如先天性血管異常、血管淀粉樣病變也可引起術(shù)后出血。術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血可引發(fā)急性下丘腦反應(yīng)，導(dǎo)致死亡[14，15]。嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，選擇合適的手術(shù)入路，熟練手術(shù)入路解剖可減少自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳隆益，黃光富，唐健. 經(jīng)單鼻孔垂體瘤手術(shù)并發(fā)癥[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35（9）：1417-1419.

[2] Matsuno A，Yoshida S，Basugi N，et al. Sevem sub-arachnoid hemorrhag，e during transsphenoidal surgery for pituitary adenomas[J]. Surg Neuml，1993，39（4）：276-278.

[3] 倪道鳳，王直中，嚴(yán)濟(jì)民. 經(jīng)鼻中隔蝶竇垂體瘤切除術(shù)后出血及出血有關(guān)的并發(fā)癥[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，1994，29（4）：206-208.

[4] 劉環(huán)海，廖建春，范靜平，等. 海綿間竇的形態(tài)分型及其臨床意義[J]. 解剖與臨床，2008，13（6）：391-393.

[5] 鄔祖良. 經(jīng)蝶入路的顯微解剖和解剖變異及其臨床意義[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2000，13（3）：65-67.

[6] Han sheng Shu，Xuping Tian. Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage secondary to transsphenoidal surgery for pituitary adenomas[J]. The Journal of Craniofacial Surgery，2015， 26（2）：166-168.

[7] 葉原森，李成林，李龍，等. 36例經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（11）：30-32.

[8] 寸恩浩，楊軍，祖朝輝，等. 經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后視力下降的原因及防治[J]. 山東醫(yī)藥，2012，52（28）：60-62.

[9] 程建業(yè)，樊豐勢(shì)，齊洪武，等. 單鼻孔入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥及死亡原因分析[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（20）：31-33.

[10] 王鏞斐，張曉硌，壽雪飛，等. 經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)出血并發(fā)癥的原因分析及處理[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18（12）：21-23.

[11] Mansouri A，F(xiàn)allah A，Cusimano MD，et al. Vasospasm post pituitary surgery：Systematic review and 3 case presentations[J]. Can J Neurol Sci，2012，39（2）：767-773.

[12] 譚源福，肖紹文，張超元，等. 經(jīng)鼻蝶顯微切除巨大無(wú)功能垂體腺瘤37例[J]. 中華顯微外科雜志，2014，37（10）：415-416.

[13] 馬濤，李繼鋒，孫政，等. 經(jīng)單側(cè)鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體瘤30例[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2014，35（6）：506-508.

[14] 程友，程朋，劉開東，等. 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科，2014，19（2）：76-77.

[15] Goyal N，Basheer N，Suri A，et al. Subarachnoid hemorrhage after transsphenoidal surgery for pituitary adenoma：A case report and review of literature[J]. Neurol India，2012，60（4）：337-338.

（收稿日期：2015-11-18）