胎肩新式分娩機轉處理肩難產的方法和臨床效果

方海蘭　王咸菊

【摘要】 目的：分析胎肩新式分娩機轉處理肩難產的方法及效果。方法：選取2013年6月-2014年6月筆者所在醫院婦產科收治的126例肩難產產婦，將其隨機分為對照組和觀察組，各63例，對照組實施屈大腿法處理，觀察組實施胎肩新式分娩機轉處理，對比兩組的臨床效果。結果：觀察組新生兒臂叢神經損傷發生率、新生兒窒息率、新生兒鎖骨骨折率均顯著低于對照組（P<0.05）；產婦軟產道損傷、產后出血率也均顯著低于對照組（P<0.05）。結論：使用胎肩新式分娩機轉處理肩難產的有效性及安全性較傳統屈大腿法更佳，母嬰結局更好，操作簡便，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 胎肩新式分娩機轉； 屈大腿； 肩難產

中圖分類號 R714.4 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）8-0153-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.088

肩難產是指胎兒頭部娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，使用常規助產法無法有效娩出胎兒雙肩，其發生率大致為0.2%左右[1-2]。文獻[3-4]報道表示，胎兒體重超過4 kg，則肩難產發生率顯著上升。發生肩難產，對于母嬰結局均有較多不利影響，胎兒可能出現鎖骨骨折、臂叢神經損傷、胎死宮內、新生兒窒息、胎兒窘迫；產婦方面，可能發生產后出血、產道損傷等。為有效處理肩難產，改善母嬰結局，本文采用胎肩新式分娩機轉處理肩難產，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月-2014年6月筆者所在醫院婦產科收治的126例肩難產產婦為研究對象，所有產婦均符合《婦產科學》（第8版）的相關標準。將所有產婦隨機分為觀察組和對照組，各63例。觀察組，年齡22～38歲，平均（29.8±3.2）歲；體重60.5～80.2 kg，平均（64.2±3.5）kg；孕周38～42周，平均（39.6±1.5）周。對照組，年齡23～38歲，平均（29.6±3.0）歲，體重60.8～80.1 kg，平均（64.6±3.3）kg；孕周38～42周，平均（39.7±1.4）周。兩組產婦的年齡、孕周、體重等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究依規定告知所有產婦并簽署知情同意書，且獲得筆者所在醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 處理方法

對照組采取常規屈大腿法處理肩難產，在助產士協助下讓產婦保持髖關節的過度屈曲，雙手抱膝，盡可能使產婦大腿貼近腹壁并呈外展狀態，以預留出更多可利用的骨盆徑線，有助于順利分娩，然后再實施常規的助娩前肩及后肩將胎兒成功娩出。

觀察組采用胎肩新式分娩機轉進行處理。當胎兒頭部仰伸后形成龜縮感時，醫師應對胎兒的胎背方向實施判別，然后讓產婦將雙腿抱起屈曲，大腿緊貼腹壁，有利于提高恥骨弓，同時囑咐助產士協助產婦屈大腿，提醒產婦避免發生腹壓現象。醫師一只手將胎兒頭部托起，另一只手插入至恥骨弓，摸到胎肩背側肩胛骨后，按照順時針方向旋轉胎肩使胎背朝上，在此過程中若雙肩徑和骨盆入口的斜徑后者橫徑一致的程度時，醫師可感覺到一種胎肩下滑感，這種情況表明胎肩入盆，此時應繼續旋轉胎肩并同時提醒產婦實施腹壓，一直旋轉下肩到恥骨弓下使其順利娩出。

1.3 觀察指標

對母嬰結局出現的并發癥實施觀察統計，統計新生兒鎖骨骨折、新生兒臂叢神經損傷、新生兒窒息的發生率，統計產后出血、軟產道損傷等發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組產后出血、軟產道損傷、新生兒鎖骨骨折、新生兒臂叢神經損傷及新生兒窒息發生率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

3 討論

肩難產屬于分娩期并不多見的并發癥，其對母嬰均造成較大的危害，易導致產婦出現產后出血、產道損傷等，對胎兒可造成各項并發癥，甚至引發死亡。從目前來看，肩難產通常采用McRoberts法（屈大腿法）處理，此種方法首先讓助產士協助產婦盡可能的保持髖關節過度屈曲，讓雙大腿貼近腹壁并呈外展狀態，從而促進恥骨聯合向頭端移動，降低骨盆傾斜度，使前凹的腰骶部變直，骶骨位置相對后移，骶尾關節變寬，有利于胎兒前肩松解，促進胎兒順利入盆。臨床實踐發現，屈大腿法在一定程度上雖降低肩難產并發癥發生率，但效果仍不夠理想。據文獻[5-7]報道，利用屈大腿法處理肩難產出現并發癥的發生率為41%～46%。從本文結果來看，對照組新生兒并發癥的發生率仍然較高。其次，對于肩難產的處理還有Woods法、牽后臂娩后肩法等，文獻[8]報道對8例肩難產胎兒聯合使用了牽后臂娩后肩法、Woods法、屈大腿法，結果8例產婦中發生1例產后出血，1例新生兒顱內出血，1例臂叢神經損傷，3例新生兒輕度窒息，1例重度窒息，情況比較嚴重。從這個結果來看，目前臨床常用的牽后臂娩后肩法、Woods法、屈大腿法等處理肩難產的效果并不夠理想，從操作過程原理來看，這些處理方法著重通過營造空間、牽拉來幫助胎肩盡快娩出，需要助產士多次持續協助牽拉且不容易判斷牽拉的理想時機，這容易導致母嬰出現損傷，加大母體體力消耗，并發癥發生率也增高，實踐操作不夠簡便。對此，為了更大力度保證母嬰健康安全，對于肩難產的處理需要探索一種并發癥發生率更小，隨機性更低、操作更簡單的處理方法，這也是目前該領域一直致力研究解決的課題。

通過對肩難產分娩機制的不斷研究，結合分娩時骨盆及產道的變化特點，通過臨床不斷實踐探索，目前提出采用胎肩新式分娩機轉處理肩難產。肩難產多見巨大兒，本文采用了新式旋肩法可以對這些情況有針對性處理，該方法是利用旋轉胎兒體位，有利于醫師對最小肩徑的發現，通過此方法可以讓胎兒快速順利娩出，有效降低新生兒窒息等并發癥。從本文研究結果來看，使用胎肩新式分娩機轉處理的觀察組產后出血、軟產道損傷、新生兒鎖骨骨折、新生兒臂叢神經損傷、新生兒窒息發生率均顯著低于屈大腿法處理的對照組（P<0.05），從此結果來看，也證實使用胎肩新式分娩機轉處理肩難產的有效性及安全性。據文獻[9]報道，有328例肩難產產婦采用胎肩新式分娩機轉處理肩難產，結果有10例（3.05%）新生兒發生鎖骨骨折、8例（2.44%）出現輕度窒息，其余新生兒無其他嚴重并發癥，相對于屈大腿法具有較高的安全性；母體方面主要出現軟產道裂傷，但無產婦出現延及后穹隆裂傷。有4例（1.22%）產婦出現宮頸裂傷但未達到子宮下段，10例（3.05%）發生產后出血，出血量不超過1000 ml，其余產婦無其他嚴重并發癥，相對于屈大腿法，其安全性也值得肯定。從此文獻報道來看，本文的研究結果與其相似，均有效降低母嬰并發癥的發生率，且無死亡病例，無特別嚴重并發癥。胎肩新式分娩機轉處理肩難產具有較高的安全性，操作簡便，容易掌握，無需特殊儀器設備，適用于大多數醫院，推廣應用的可行性較高。此外，對于胎肩新式分娩機轉處理肩難產，醫師應該注意四個方面的問題：（1）醫師應注意把控自己雙手的力量，分娩過程應旋轉胎肩，不應旋轉胎頭，避免造成胎頸過度扭曲[10]。（2）對孕有巨大兒的產婦，若發現產程進展緩慢，產程延長，應迅速實施剖宮產。胎肩新式分娩機轉處理無法取代剖宮產術，只能協助生產，需要醫師嚴格把握適應證。（3）醫師及助產士應是經驗豐富的操作人員，助產士至少需要兩名配合，盡可能降低意外出現。（4）產前積極評估各種風險，提前做好各種風險預案防范。

綜上所述，使用胎肩新式分娩機轉處理肩難產的有效性及安全性較傳統屈大腿法更佳，母嬰結局更好，操作簡便，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]楊傳菊.肩難產25例發生原因、防范及臨床處理體會[J].中外健康文摘，2010，7（10）：47-48.

[2]邱錦，李明勛，劉丹丹，等.改良式旋肩法處理肩難產的臨床研究[J].世界最新醫學信息文摘（電子版），2013，13（24）：79，92.

[3]李璐，高玉潔.子癇前期產婦脂聯素、前列腺素E2、孕酮、皮質醇和載脂蛋白的測定及意義[J].黑龍江醫學，2015，28（4）：364-366.

[4]黃永秋.高齡產婦圍產期的心理特征與護理對策[J].黑龍江醫學，2013，26（5）：349-350.

[5]栗娜，李秋玲，常靚，等.非巨大兒肩難產發生的高危因素及其臨床預測[J].中華婦產科雜志，2015，50（1）：17-21.

[6]王曉怡，何玉甜，鐘梅，等.肩難產發生的危險因素和臨床特征的多中心分析[J].中華婦產科雜志，2015，50（1）：12-16.

[7]王海波，高麗彩，逯彩虹，等.初產婦分娩異常與肩難產的關系探討[J].中國婦幼保健，2012，27（6）：824-825.

[8]趙永民，高新萍，王玲霞，等.手膝支持俯臥位在處理肩難產過程中的臨床觀察[J].河北醫藥，2014，43（18）：2818-2819.

[9]朱華英，徐玲娣，陳廷美，等.膀胱截石位與四肢著床位處理肩難產的臨床研究[J].現代中西醫結合雜志，2015，24（2）：156-157.

[10]馬鳳蘭，彭小男，郭肖蘭，等.肩難產處理新模式在預防新生兒產傷中的應用[J].護理實踐與研究，2013，10（9）：33-34.

（收稿日期：2015-11-10）