腹腔鏡輔助陰式子宮全切術與傳統陰式子宮切除術的臨床應用體會

李述劍

【摘要】 目的：探討子宮病變采用腹腔鏡輔助陰式子宮全切術（LAVH）與傳統陰式子宮切除術（TVH）效果對比。方法：選取筆者所在醫院婦科2012年3月-2014年3月收治的子宮良性病變患者100例，隨機分組，采用腹腔鏡輔助陰式子宮全切術患者作為腹腔鏡組（n=50），采用傳統陰式子宮切除患者作為陰式組（n=50），比較兩組患者治療效果。結果：腹腔鏡組住院費用多于陰式組，但手術時間、術中出血量、住院時間均明顯少于陰式組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組均行平均1年隨訪，陰道殘端均良好愈合，無殘端漏，大小便情況均無異常。結論：陰式子宮切除術和腹腔鏡輔助陰式子宮全切術均為治療子宮良性病變的微創術式，采用陰式子宮切除術在對適應證選擇上有較大局限性，子宮小、盆腔無粘連的患者較適用，而腹腔鏡下陰式全切具有清晰術野，可對陰式子宮切除不足予以彌補，相信隨著手術操作技術的提高，腹腔鏡手術微創效果會進一步增強，以保障患者預后。

【關鍵詞】 腹腔鏡輔助陰式子宮全切； 陰式子宮切除； 應用體會

中圖分類號 R713.4 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）8-0135-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.077

子宮切除術為臨床婦科常用治療疾病術式，隨著微創醫學的進步，陰式子宮切除術（TVH）及腹腔鏡輔助陰式子宮全切術（LAVH）均具安全性高、創傷小、可視特點[1]。本次研究選取相關病例，就上述兩種術式預后進行對比，旨在探尋最理想的治療子宮良性病變的方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取子宮良性病變患者100例，隨機分組，腹腔鏡組50例，年齡37～59歲，平均（47.3±2.3）歲。子宮肌瘤24例，宮頸非典型增生6例，子宮腺肌瘤10例，功血8例，內膜非典型增生2例。合并附件良性腫瘤12例，盆腔內膜異位2例。陰式組50例，年齡36～60歲，平均（47.4±2.4）歲。子宮肌瘤25例，宮頸非典型增生5例，子宮腺肌瘤9例，功血9例，內膜非典型增生2例。合并附件良性腫瘤13例，盆腔內膜異位1例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

患者對本次試驗均知情同意，有陰道分娩史，子宮大小<13孕周，子宮經雙合診檢查，有一定活動度[2]。對附件良性腫瘤檢測，陰式組<6 cm，腹腔鏡組<10 cm。

1.3 方法

1.3.1 腹腔鏡組 手術在氣管插管全麻下實施。于臍孔上緣，將皮膚筋膜弧形切開，直視下，在腹腔置入10 mm trocar，將腹腔鏡置入，取CO2注入，促CO2氣腹形成，氣腹壓力控制在13 mm Hg。分別在下腹兩側各做一切口，長約5 mm，取舉宮器經陰道放置，完成對盆、腹腔的探查，將粘連松解，針對有附件囊腫的病例，先行附件切除或囊腫剝除術。將卵巢固有韌帶、雙側輸卵管峽部、雙側圓韌帶用雙極電凝離斷，子宮膀胱反折打開，向陰式手術轉換，將子宮頸部分布的陰道黏膜切開，對膀胱宮頸間隙行分離操作，相通盆腔，與子宮緊貼，對子宮動、靜脈及主、骶韌帶切斷縫扎。子宮較大者，從中間切開，可對肌瘤剝除，體積縮小后，再行取出操作，經陰道對陰道黏膜縫合，對腹腔充氣，行盆腔再次探查，予以清洗，達到止血目的后，結束手術。

1.3.2 陰式組 手術在腰麻與硬膜外聯合麻醉下實施，將宮頸部分的陰道黏膜環切，對膀胱宮頸間隙分離，達直腸子宮腹膜和子宮膀胱腹膜返折。與子宮緊貼，行血管鉗鉗夾操作，將子宮血管、雙側骶、主韌帶切斷，雙重縫扎斷端。子宮前后腹膜打開。將輸卵管、圓韌帶、卵巢固有韌帶用鉤形鉗一并鉤住下拉，行鉗夾切斷處理，并予以雙重結扎操作。不及10孕周的子宮，可實施直接取出處理，大于10孕周的子宮，可分塊將子宮取出。有肌瘤合并，取出難度大者，可剔除瘤體，縮小子宮體積后，再取出。有良性腫瘤合并者，同時行囊腫剔除或附件切除。從兩側角開始，將陰道前后壁和盆腔前后腹膜向中間連續縫合，于中間行打結處理，避免死腔，為止血創造條件。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者手術操作時間、術中出血量、平均住院時間、住院費用、隨訪情況。

1.5 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

腹腔鏡組住院費用均多于陰式組，但手術時間、術中出血量、住院時間均明顯少于陰式組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者隨訪情況比較

兩組均行平均1年隨訪，陰道殘端均良好愈合，無殘端漏，大小便情況均無異常。

3 討論

總結本次研究所應用兩種術式的臨床適應證，陰式子宮切除術是經陰道固有的自然洞穴，完成子宮切除操作，微創，患者承受的痛苦輕，在附件腫物直徑<8 cm或子宮體積不大，無盆腔粘連者適用，特別是有子宮脫垂、肥胖、陰道膨出者應用效果更佳[3]。現階段，隨著醫師手術操作技能的提高，針對有腹部手術輕度粘連者、同時行附件切除者、子宮<12孕周者，陰式子宮切除術均可實施，但陰式子宮切除術術野較小，有對鄰近臟器造成損傷的風險，無法對盆腔情況在操作的同時掌握，在對正常位置的子宮處理時，增加了陰式子宮切除術難度。本次陰式組選取的病例，子宮最大約13孕周。實踐表明，子宮大于10孕周，有附件腫瘤合并者，行陰式子宮切除術時，會增大陰道內操作難度。

腹腔鏡下陰式子宮全切術與開腹手術在適應證選取方面具有一致性，主要為因附件病變無法保留子宮或無必要保留子宮，及子宮本身發生病變者。腹腔鏡輔助下行陰式子宮全切術，可對盆、腹情況直接觀察，有機將陰式手術與腹腔鏡結合，使手術適應證得以拓展，并可作為一個補救特殊情況的手段，經陰道自然通道，將手術完成，防范了中轉開腹事件，故在患者出現特殊情況時，采用腹腔鏡陰式子宮全切，具有一定可行性和安全性。

有學者制定了針對復雜子宮肌瘤，在應用腹腔鏡下剝除術治療時難度評分系統，依據難度指數（DDI）對手術方式的選擇預測，術者可依據腹腔鏡技術掌握的嫻熟程度，對肌壁間、近黏膜下分布的較大肌瘤，特別是有子宮腺肌瘤、子宮內膜異位癥、囊性變合并者，有生育要求者，將陰道攣縮、畸形等情況排除，腹腔鏡下陰式子宮全切均可實施[4-5]。

總結腹腔鏡下陰式子宮全切優勢，具體包括：（1）單純采用TVM或LM治療難度較大者，對手術流程合理設計，可使手術適應證有效擴大，減少術中出血、縮短手術操作時間，使手術風險顯著降低；（2）經陰道對瘤腔縫合，止血徹底，縫合整齊且嚴密，無死腔殘留，可達到與開腹縫合一致的成效[6]；（3）將標本大塊或完整取出，使患者顧慮消除；（4）術中應用手指進行觸摸，可防范超聲未檢出的肌壁間較小肌瘤遺漏；（5）其作為一項TVM或LM補救方法，可防范中轉開腹事件，降低開腹手術引發的粘連、瘢痕形成風險，規避了醫療糾紛[7]；（6）術前采用超聲檢查按子宮腺肌瘤擬診或誤診者，防范了中轉開腹事件，手術醫師經驗豐富時，也可完全經腹腔完成相關操作。但因瘤體剔除較多，有較大的瘤腔殘留，縫合技術需嫻熟，醫師即使經驗豐富，也需仔細縫合，不然有死腔遺留時，可誘導竇道、術后低熱等不良事件。經陰道可對正常子宮肌層與病灶界限清晰分辨，利于對切除范圍合理選擇，且可嚴密整齊對子宮肌層縫合[8]。結合本次研究結果示，腹腔鏡組住院費用多于陰式組，但手術時間、術中出血量、住院時間均明顯少于陰式組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組均行平均1年隨訪，兩組陰道殘端均良好愈合，無殘端漏，問詢大小便情況，均無異常。提示兩種術式均可順利完成手術，但腹腔鏡陰式子宮切除效果更為確切，具較高安全性，有推廣應用價值。

綜上所述，陰式子宮切除術和腹腔鏡輔助陰式子宮全切術均為治療子宮良性病變的微創術式，采用陰式子宮切除術，在對適應證選擇上有較大局限性，子宮小、盆腔無粘連的患者較適用，而腹腔鏡下陰式全切具清晰術野，可對陰式子宮切除不足予以彌補，相信隨著手術操作技術的提高，腹腔鏡手術微創效果會進一步增強，以保障患者預后。

參考文獻

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（收稿日期：2015-11-16）