集束化治療措施對防治腦出血術后肺部感染的效果分析

李志強　李筱姝　夏吉勇

【摘要】 目的：評價應用集束化治療措施預防腦出血術后肺部感染的效果。方法：選取筆者所在科2012年l月-2015年5月收治的86例腦出血術后患者作為觀察組，選取2008年1月-2011年12月收治的病情類似的85例腦出血術后患者作為對照組。對照組接受常規治療措施，觀察組在對照組基礎上采用集束化治療措施，比較兩組肺部感染發生率、平均住院時間、平均住院費用及病死率。結果：對照組肺部感染的發生率明顯較高，平均住院時間長，平均治療費用高，病死率高，與觀察組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：采用集束化治療措施能有效預防和降低肺部感染發生率，縮短平均住院時間，減少平均治療費用，降低病死率。

【關鍵詞】 集束化治療措施； 腦出血術后； 肺部感染

中圖分類號 R743.34 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）8-0025-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.014

肺部感染是腦出血術后患者常見并發癥，發生率高達68%，一旦合并肺部感染，其病死率為66%[1]。肺部感染加重腦出血病情，增大治療難度，延長住院時間，增加死亡率并且加重患者家庭和社會的經濟負擔。集束化干預是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患[2]。筆者所在科通過閱讀文獻，根據最新的循證醫學證據，制定一套集束化綜合措施來預防、治療腦出血術后患者肺部感染問題，對86例腦出血術后患者進行干預，經臨床觀察，效果較為滿意，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在科2012年1月-2015年5月收治的出血術后患者86例作為觀察組，其中，男53例，女性33例，年齡42～78歲，平均63.4歲。術前GCS評分6～13分，出血量30～80 ml。選取2008年1月-2011年12月病情類似的85例患者作為對照組，其中，男50例，女35例，年齡41～79歲，平均63.5歲。術前GCS評分5～13分，出血量30～88 ml。兩組患者年齡、性別、出血量、術前GCS評分等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規治療措施，觀察組在對照組基礎上采用集束化治療措施，具體如下。

1.2.1 調查分析，制定集束化策略 通過閱讀文獻，分析總結腦出血術后患者肺部感染易感因素及發生原因、治療措施、致病菌種類，作為循證依據，制定有針對性的治療干預措施。包括術后常規使用霧化吸入藥物濕化氣道，保證充足的補液量，使用氨溴索等藥物促進痰液排出。嚴密監測患者意識狀態變化，每12小時進行血氣分析1次，如果達到以下指征應立即進行氣管切開：（1）意識狀態進行性惡化；（2）呼吸功能惡化；（3）呼吸不暢，舌后綴，呼吸道不暢，呼吸頻率>25次/min，輔助呼吸肌活動明顯、胸腹矛盾運動；（4）SpO2<90%、PaO2<65 mm Hg；伴或不伴PaCO2>50 mm Hg，經提高氧濃度氧流量不能改善[3]。術前術后有誤吸風險者預防性應用抗生素。使用排痰儀輔助排痰。

1.2.2 做好培訓 對醫護人員進行關于昏迷患者及氣管切開患者正確的觀察、護理、翻身、拍背、吸痰及口腔護理、預防控制醫院感染的系統培訓與宣教。

1.2.3 觀察體溫的變化、痰液的量和性狀 如痰液量明顯增加或痰變黏稠等，應考慮感染可能。留痰做細菌培養，并根據藥敏結果選擇有效抗生素。合理使用抗生素。

1.2.4 水電解質平衡及營養狀態 加強營養，不能進食者早期進行鼻飼飲食，提高機體免疫力。給予易消化、富含高蛋白、高熱量、高維生素流質鼻飼飲食。并注意鼻飼飲食的量及速度，防止返流誤吸，增加肺部感染的機會。

1.2.5 消毒隔離制度 嚴格執行消毒隔離制度，紫外線照射消毒室內空氣，每日早晚開窗通風30 min，增加氧自由基含量，保持病房空氣新鮮。

1.3 診斷標準

肺部感染診斷根據體溫、胸片、血常規及痰培養結果[4]，（1）與術前胸片X線比較，出現肺內片狀浸潤陰影或出現新的炎性病變；（2）出現干濕性啰音或肺實質變體征；（3）具備下列條件之一，①體溫>37.5 ℃，呼吸道有膿性分泌物；②白細胞計數>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核轉移；③支氣管分泌物中分離到病原菌。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者肺部感染發生率、住院時間及平均住院費用、病死率。

1.5 統計學處理

采用SPSS 15.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肺部感染及病死率比較

觀察組肺部感染發生率為12.9%（11/86），顯著低于對照組的32.9%（28/85），比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組病死率為4.6%（4/86），顯著低于對照組的14.1%（12/85），比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者住院時間、平均住院費用比較

觀察組平均住院時間為（14.5±6.8）d，低于對照組的（20.5±6.3）d，觀察組患者平均住院費（3.2±1.1）萬元，少于對照組的（4.6±1.4）萬元，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

肺部感染是腦出血術后最常見并發癥之一，其發生率、病死率均較高。其診斷較容易，對腦出血術后患者，當出現體溫增高，咳嗽咳痰，呼吸急促，聽診雙肺出現干濕啰音及哮鳴音，尤其要注意雙肺底，試驗室血常規檢查白細胞含量增高，中性比增高，胸部X線或CT提示雙肺紋理增粗，出現實變及肺不張表現，伴或不伴有胸腔積液，痰液細菌學培養檢測到致病菌者一般即可確診。腦出血術后易發生肺部感染與以下因素有關：（1）腦出血患者術前術后意識障礙，咳嗽反射減弱，顱內壓增高導致嘔吐，嘔吐物誤吸入氣管，易出現吸入性肺炎[5]。（2）氣管插管，損傷咽部黏膜，術中術后應用呼吸機，使含有細菌的鼻咽部分泌物、嘔吐物誤進入肺段氣管以下，不易排出，引起肺部感染。（3）應用脫水劑、補液量不足、發熱體液散失過多等因素造成氣道黏膜干燥，痰液黏稠，不易排出，呼吸道黏膜分泌型IgA難以發揮吞噬抵御細菌入侵作用，容易并發肺部感染[6]。（4）術后意識障礙時間較長者需行氣管切開術，便于吸痰，但干燥空氣不經鼻腔濕化而直接進入雙肺，并且經氣道喪失的水分進一步增加，痰液變得更加稠厚不易排出。氣道開放于外界，吸痰等操作均增加細菌進入的幾率[7]。（5）術后患者處于高代謝高消耗狀態，營養攝入不足，低蛋白血癥、營養不良進一步降低抵抗力，容易出現全身性感染。（6）腦出血患者往往合并糖尿病及心肺基礎疾病，多發于老年人，易于出現心衰、肺水腫，可使一些條件致病菌或一些致病力較弱的細菌引起致病作用，導致肺部感染。針對以上原因，廣大呼吸外科的醫務工作者一直在努力探尋有效的預防治療肺部感染的方法，比如氣管切開術、濕化氣道、預防性應用抗生素等，也取得了一定的效果。集束化干預是近年來出現的一個新名詞，在護理領域應用較多。為應對某種難治的臨床疾患，來集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，它遵循“循證實踐指南”，能最大限度的提高醫療質量，改善患者預后。集束化治療措施指的是一組治療措施的集合，一個方案包括幾個元素，每個元素經臨床證實均能改善患者的預后結局，每個元素都是獨立的、可操作性強[2]。該研究中，濕化氣道、稀釋痰液、氣管切開、預防性使用抗生素、營養支持、更加細致專業的護理等措施均是集束化治療措施中的元素，單一應用有一定臨床效果，但難以達到理想水平，把這些元素采用集束化管理，進行捆綁集中應用，其效果往往大于其中某項措施的單個應用。本研究中觀察組應用集束化治療措施后，肺部感染發生率、病死率均較對照組顯著下降。表面上觀察組較對照組應用于患者的治療措施增加，會增加患者的治療費用，但集束化治療措施降低了肺部感染的發生率，減少住院時間，所以治療費用較對照組明顯下降。本研究中集束化治療措施取得了較好的治療效果，但有些問題有待進一步完善解決，比如集束元素的進一步完善，進一步設置路徑化管理等。隨著循證醫學理念的普及，集束治療在越來越多的疾病中得到應用，如預防治療手術部位感染、呼吸機相關性肺炎、氣管切開肺部感染、院內感染等方面，并且取得了較為一致的良好的效果[8]。

綜上所述，應用集束化治療措施后，患者的肺部感染發生率、病死率下降，住院時間縮短，平均住院費用降低，取得了較好的效果，值得在臨床推廣應用。

參考文獻

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（收稿日期：2015-11-20）