盆腔臟器脫垂手術(shù)臨床療效探究

郭紅霞　蔡冰

【摘要】 目的：探討改良全盆底重建術(shù)和傳統(tǒng)術(shù)式治療盆腔臟器脫垂的有效性及安全性。方法：選取筆者所在醫(yī)院2013年1月-2014年5月收治的40例確診為盆腔臟器脫垂（POP-Q分度Ⅲ～Ⅳ度，合并不同程度陰道前后壁膨出、非宮頸延長）患者為研究對象，按照隨機(jī)平行分組法分為重建組（n=20）和傳統(tǒng)組（n=20），隨訪兩組的手術(shù)及療效指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：重建組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間均低于傳統(tǒng)組（P<0.05），重建組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者POP-Q分度評價(jià)術(shù)后脫垂解剖程度均有明顯改善，效果顯著。結(jié)論：兩種術(shù)式都是安全有效的，但改良全盆底重建術(shù)具有安全、簡便和微創(chuàng)等特點(diǎn)，中短期療效顯著，能夠明顯改患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 盆腔臟器脫垂； 改良全盆底重建術(shù)； 陰式子宮全切術(shù)； 陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)； 骶棘韌帶懸吊術(shù)

中圖分類號 R713 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號 1674-6805（2016）8-0001-03

【Abstract】 Objective：To explore the safety and effectiveness of pelvic organ prolapse surgical treatment of improved pelvic reconstructive approach and traditional surgery.Method：40 patients diagnosed with pelvic organ prolapse（POP-Q points Ⅲ-Ⅳ degrees，with different levels before and after vaginal wall surfaces，and the cervical extension） were chosen from January 2013 to May 2014 in our hospital as the research object，which were randomly divided into reconstruction group and the traditional group according to the random parallel grouping，20 cases in each group，followed-up and statistical analysed the surgery and therapeutic effect of two groups.Result：The operative time，intraoperative blood loss and postoperative hospital stay of the reconstruction group were lower than that of the traditional group（P<0.05），and postoperative recurrence rate was lower than the traditional group，there was statistical significance（P<0.05）.POP-Q index to evaluate the anatomy of the two groups of patients with postoperative prolapse degree were improved significantly，the effect was remarkable.Conclusion：Two kinds of operative methods are safe and effective，but improved pelvic reconstructive approach has many characteristics，such as safety，simple and minimally invasive，short-term curative effect is distinct，and it can obviously improve the patients quality of life.

【Key words】 Pelvic organ prolapse； All improved pelvic reconstructive approach； Yin type of uterus cut method； Vaginal wall before and after repair； Spine ligament suspension

First-authors address：Shuyang Traditional Chinese Medicine Hospital，Shuyang 223600，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.001

盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是中老年婦女的常見疾病，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生活質(zhì)量，POP伴有的臨床癥狀是醫(yī)師判定患者是否需要進(jìn)行干預(yù)治療的重要依據(jù)[1]。目前國外多采用Bump提出的盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）判定脫垂?fàn)顟B(tài)及評估療效[2]。隨著我國人口的老齡化，POP的發(fā)病率正逐年上升，2004年，法國Cosson教授提出應(yīng)用網(wǎng)片的全盆底重建手術(shù)（prolift術(shù)）[3]。選取筆者所在醫(yī)院2013年1月-2014年5月收治的40例盆腔臟器重度脫垂患者分別進(jìn)行改良全盆底重建術(shù)和傳統(tǒng)陰式子宮全切術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)加骶棘韌帶懸吊術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2013年1月-2014年5月收治的40例經(jīng)POP-Q分度為Ⅲ～Ⅳ度子宮脫垂合并不同程度陰道前后壁膨出、非宮頸延長的中老年女性患者為研究對象，排除標(biāo)準(zhǔn)：合并宮頸延長、嚴(yán)重心、肺、肝、腎臟疾病或者有吸煙及激素替代治療病史者，有禁忌證及無法定期隨訪者[4]。根據(jù)患者年齡、脫垂程度、臨床癥狀依據(jù)婦產(chǎn)科教材（第6版）的脫垂定量分期法、性生活需求、合并癥及既往診療病史等充分評估后決定術(shù)式。隨機(jī)分為改良全盆底重建術(shù)20例作為重建組，傳統(tǒng)陰式子宮全切術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)加骶棘韌帶懸吊術(shù)20例作為傳統(tǒng)組。重建組患者平均年齡（63.6±7.9）歲，平均孕次為（3.9±1.6）次，平均產(chǎn)次為（3.5±0.8）次。POP-Q分度：Ⅲ度8例，Ⅳ度12例。傳統(tǒng)組患者平均年齡（64.5±9.9）歲，平均孕次為（4.3±1.9）次，平均產(chǎn)次為（2.6±0.9）次。POP-Q分度：Ⅲ度8例，Ⅳ度12例。兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、POP-Q量化分期情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前檢查除三大常規(guī)、生化、心電圖、胸透、宮頸組織學(xué)、婦科彩超等檢查外，還進(jìn)行了尿動(dòng)力學(xué)檢查，測定殘余尿量。術(shù)前2 d行腸道準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)陰部潰瘍及陰道黏膜彈力差的患者需術(shù)前進(jìn)行局部雌激素治療，有合并癥者予以對癥處理。

采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。重建組采用一張10 cm×15 cm規(guī)格聚丙烯網(wǎng)片，根據(jù)患者陰道前后壁膨出面積裁成2片帶4根固定帶（用10號絲線固定）的蝶形網(wǎng)片。手術(shù)步驟：麻醉成功后，患者取膀胱截石位，留置尿管。（1）前盆腔重建。縱行剪開陰道黏膜、分離陰道膀胱間隙，暴露坐骨棘及骶棘韌帶；選取穿刺點(diǎn)1：平行于尿道外口兩側(cè)4～5 cm處；穿刺點(diǎn)2：位于第1點(diǎn)外1 cm、下2 cm處，用自制穿刺錐以坐骨棘為指示點(diǎn)，沿恥骨降支內(nèi)側(cè)穿刺，以10號絲線作牽引經(jīng)閉孔牽出蝶型網(wǎng)片的4個(gè)翼絲線，縫合、固定網(wǎng)片，荷包縫合陰道筋膜。（2）后盆腔重建。骶韌帶懸吊：切開陰道黏膜，分離陰道直腸間隙，暴露陰道直腸筋膜前壁及肛提肌及骶棘韌帶，選取肛門緣外、下3 cm處為穿刺點(diǎn)，用自制穿刺錐向坐骨結(jié)節(jié)方向潛行4 cm向內(nèi)頂入，繞過直腸，在骶棘韌帶水平處穿出，牽出蝶形網(wǎng)片上翼，再于同一皮膚切口處穿入，垂直向上潛行距陰道口1 cm處向內(nèi)頂入穿出肛提肌，牽出網(wǎng)片下翼，縫合、固定網(wǎng)片，荷包縫合直腸陰道旁筋膜，修整會(huì)陰體。肛查排除直腸損傷，鋪平并調(diào)整網(wǎng)片松緊度至輕松容納2指位置，縫合陰道黏膜。放置凡士林紗布，尿管留置2 d。傳統(tǒng)組手術(shù)步驟見參考文獻(xiàn)[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后殘余尿量及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)發(fā)率及治愈率等情況。術(shù)后1、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容：詢問患者術(shù)后恢復(fù)情況、不適主訴、陰道分泌物、性生活等情況，同時(shí)行常規(guī)婦科檢查網(wǎng)片是否有侵蝕，并根據(jù)盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）進(jìn)行分期判定、指標(biāo)評價(jià)手術(shù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對比

重建組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后殘余尿量均少于傳統(tǒng)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后POP-Q測量值比較

根據(jù)POP-Q分期進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后評價(jià)，重建組、傳統(tǒng)組患者術(shù)前、后陰道各位點(diǎn)均明顯改善（P<0.05）。兩組間術(shù)后治療效果客觀指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、治愈及復(fù)發(fā)情況比較

重建組術(shù)后12個(gè)月的復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重建組無臟器損傷，無院內(nèi)感染發(fā)生，術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)陰道后壁輕度脫垂1例。明顯性交痛1例，后逐漸緩解；網(wǎng)片侵蝕1例，予局部修剪、可吸收線陰道黏膜創(chuàng)面縫合后愈合。傳統(tǒng)組發(fā)生膀胱損傷1例，院內(nèi)感染1例，尿潴留2例。術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)陰道前后壁中度脫垂1例，陰道前壁中度脫垂6例，后通過盆底重建術(shù)治愈。兩組術(shù)后均有1例患者出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛，1周后癥狀自行緩解。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.21，P>0.05），詳見表3。

3 討論

盆底功能障礙是由于各種原因引起的盆底支持組織薄弱，導(dǎo)致盆腔臟器移位，連鎖反應(yīng)致盆腔臟器位置、功能異常[6-7]。臨床上主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁（SUI）和盆底器官脫垂（POP），其中又以POP最常見。在20～59歲的女性中，POP發(fā)生率約為30.8%，致其發(fā)生的因素包括先天因素、年齡、肥胖程度、分娩、慢性咳嗽、便秘、工作壓力和早期的子宮全切除等[8-9]。

盆腔器官重度脫垂手術(shù)治療目的為緩解癥狀、重建正常陰道的解剖、恢復(fù)陰道性功能，防止復(fù)發(fā)。陰式子宮全切術(shù)加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)加骶棘韌帶懸吊術(shù)，是傳統(tǒng)手術(shù)方式之一，手術(shù)通過切除脫垂的子宮和部分陰道黏膜組織，即使用韌帶懸吊修補(bǔ)脫垂的盆腔，但沒有解決恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)的問題，且有并發(fā)陰道狹窄的可能。而且陰式手術(shù)較為復(fù)雜，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長，對于有合并癥的老年患者無法耐受。改良全盆底重建術(shù)是應(yīng)用聚丙烯網(wǎng)片保留子宮的全盆底重建術(shù)，是用一種預(yù)先修剪好、不可吸收、輕薄多孔、單股編織的聚丙烯網(wǎng)片懸吊子宮主、骶韌帶，并將網(wǎng)片置入陰道膀胱筋膜和直腸陰道筋膜，同時(shí)進(jìn)行會(huì)陰體的修復(fù)以恢復(fù)脫垂盆腔臟器原有的解剖位置從而達(dá)到重建全盆腔。因不必切除陰道黏膜，有效保留陰道的寬度和深度，實(shí)現(xiàn)了恢復(fù)陰道的功能。手術(shù)保留子宮，減少創(chuàng)傷的同時(shí)減輕了患者切除子宮的心理負(fù)擔(dān)。

本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率低，有尿潴留、脫垂復(fù)發(fā)、網(wǎng)片侵蝕、性交痛、膀胱損傷、大腿內(nèi)側(cè)疼痛等神經(jīng)損傷，且經(jīng)過對癥、手術(shù)等治療均已治愈或緩解，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩種手術(shù)均比較安全。兩組術(shù)前、后解剖療效顯著（P<0.05）。重建組術(shù)后12個(gè)月的復(fù)發(fā)率為5.0%，低于傳統(tǒng)組的35.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重建組術(shù)后治愈率為95.0%，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道的92%～94.7%相當(dāng)，故而改良全盆底重建術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短，是一種安全、簡便的微創(chuàng)手術(shù)[11]。改良盆腔重建術(shù)最常見的并發(fā)癥是網(wǎng)片侵蝕，術(shù)中應(yīng)用的網(wǎng)片仍視為人體“異物”，故而術(shù)后并發(fā)癥會(huì)有網(wǎng)片排斥反應(yīng)、侵蝕導(dǎo)致網(wǎng)片外露，本研究重建組術(shù)后網(wǎng)片侵蝕1例，與曹杰[12]的報(bào)道相近，在給予局部修剪后隨訪患者未訴不適，參考相關(guān)文獻(xiàn)后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)為術(shù)中應(yīng)充分分離陰道膀胱及直腸的間隙，且保留足夠陰道壁厚度。其另一常見并發(fā)癥為性交痛，本研究發(fā)生明顯性交痛1例（5.0%），明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的16.7%，考慮與研究的小樣本率有關(guān)。現(xiàn)應(yīng)用的聚丙烯網(wǎng)片可根據(jù)需要進(jìn)行裁剪，一片多用，降低手術(shù)費(fèi)用，讓患者較容易接受此項(xiàng)新術(shù)式，使之得以在基層醫(yī)院開展。

綜上所述，改良全盆底重建術(shù)與傳統(tǒng)陰式手術(shù)均為治療重度盆腔臟器脫垂安全、有效的方法，而改良全盆底重建術(shù)是一種可整體重建、簡便、經(jīng)濟(jì)的微創(chuàng)手術(shù)，療效確切，近期隨訪效果滿意，但期待大樣本及遠(yuǎn)期隨訪的研究。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組.盆腔器官脫垂的中國診治指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（9）：647-651.

[2]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：58-61.

[3]鄒密，樓魯萍，孫陽，等.Gynecare Prolift修復(fù)系統(tǒng)治療盆腔臟器脫垂38例手術(shù)配合與護(hù)理[J].福建醫(yī)藥雜志，2012，34（3）：155-157.

[4]劉義彬，張琳，王振海，等.110例盆腔器官脫垂患者術(shù)后生命質(zhì)量及療效評價(jià)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（10）：772-776.

[5]謝慶煌，柳曉春.經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)圖譜[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：153.

[6]陳娟，朱蘭，郎景和，等.Prosima網(wǎng)片全盆底重建術(shù)治療重度盆腔器官脫垂的前瞻性研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（9）：664-668.

[7] Gleason J L.Cystoscopy and other urogynecologic ptoce-dures[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2013，40（4）：773-785.

[8]胡雪峰.改良全盆底重建手術(shù)治療女性盆腔器官脫垂的效果觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（6）：72-73.

[9]周江妍，黃歐平.盆腔器官脫垂手術(shù)現(xiàn)狀思考——女性盆底解剖及盆腔器官脫垂診斷評估模式[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（4）：281-283.

[10] Cosson M，Caquant F，Collinet P，et al.Prolift mesh（Gynecare） for pelvic organ prolapse surgical treatment u-sing the TVM group technique：a retrospective study of 687 patients[J].Neurourol Urodyn，2005，24（1）：590-592.

[11]任常，朱蘭，朗景和，等.改良全盆底重建術(shù)治療重度盆腔器官脫垂的近期療效[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（3）：179-183.

[12]曹杰.全盆底重建術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（35）：3780-3782.

（收稿日期：2015-11-27）