內鏡下微創治療 引領醫療事業新方向

賈海琴 馬玲

編者按：微創治療，是近年來醫學領域發展起來的一種新治療手段，代表著醫學發展的新方向。與傳統手術相比，微創手術具有出血少、術后疼痛輕、恢復快等特征，越來越受到醫生、病人的歡迎。消化內鏡下的進行微創治療事微創治療技術的又一個大的飛躍。這一技術在體表沒有任何傷口的情況下，完成了消化管道內許多疾病的治療。近幾年，劉冰熔教授在消化內鏡無孔不入的技術背景下，提出了“無孔也入”的治療觀念，使消化內鏡技術不僅僅是治療消化食道內即粘膜的病變，而是進一步穿透消化管壁，進而進行腹腔內病變的治療。他和他的團隊還將國際上最新的經自然腔道內鏡手術的理念變成了現實，完成了從消化管內向消化管外的重大跨越。

自古以來，精通醫術都被世人認為是醫者必備的品質之一，醫道被認為是“至精至微之事”。現代化醫學的發展，得益于許多先進儀器的研究、開發和使用，更得益于新的理念、新的技術的發展。這其中最重要的是那些為醫療事業不斷開拓前進的醫學大家。具備創新精神和前瞻性眼光、有著堅定意志。哈爾濱醫科大學附屬第二醫院消化科主任劉冰熔便是這樣一位醫者。他在消化內鏡治療領域一個又一個的創新突破，打破了闌尾炎、膽囊結石、膽囊息肉、胰腺假性囊腫、宮外孕、卵巢囊腫等多個疾病的治療理念，將全新的醫療技術推向世界，在世界醫學之林展現了中國人的智慧。

上下求索，碩果累累

1963年7月出生的劉冰熔醫師，滿族人，1986年畢業于內蒙古醫學院醫學系，獲學士學位，畢業后曾在內蒙古興安盟醫院內科任住院醫師；1991年獲得哈爾濱醫科大學碩士學位，畢業后在哈醫大一附院消化內科任主治醫師、副主任醫師等職位；2001年，他獲得重慶醫科大學博士學位，2001年于哈爾濱醫科大學進行博士后研究。2004年6月，劉冰熔教授擔任哈醫大二院消化內科擔任主任、內科教研室副主任職務，現任中國醫師協會介入醫師分會消化內鏡介入專業委員會副主任委員，中國醫促會胃病專業委員會副會長、常務理事，黑龍江省消化醫師學會副主任委員，黑龍江省消化內鏡學會副主任委員，美國胃腸病學會（AGA）會員，美國消化內鏡學會（ASGE）會員，黑龍江省政協委員，九三學社黑龍江省委委員。

自2004年6月擔任哈醫大二院擔任科主任以來，劉冰熔教授勵精圖治，銳意進取，帶領全科同志在12年時間里，把一個長期空床，在黑龍江省內處于二流行列的科室。從平均住院人數不足50人的科室，迅速發展成為到2 0 1 5年底擁有2 40張固定床位，長期加床，年門診量超過11萬人，年出院人數超過1萬人；擁有三個內鏡中心，年內鏡檢查及治療數量接近7萬例；在國內、國際享有較高聲譽的一流科室。

這樣的成績與劉冰熔教授卓越的領導才能有著直接的關系。同時，與他在學術和技術上的深厚造詣也是分不開的。尤其是在消化內鏡治療領域劉教授顛覆了中國醫生總是從國外學習和借鑒技術的現狀，創造了多個“世界首創”，包括：在世界上首次提出內鏡下固有肌層剝離術（EMD）概念，通過內鏡微創技術治療食管、胃平滑肌瘤和間質瘤，避免患者外科手術創傷，并在此基礎上提出了隧道tEMD概念；首次在世界上發明了內鏡下逆行性闌尾炎治療術（ERAT），通過內鏡無創性治療急性闌尾炎，免去了患者開刀之苦，并保留了闌尾自身的功能。該技術對于特殊人群，如小兒、老年群體；相繼完成了世界首例經胃自然腔道內鏡手術（NOTES）治療宮外孕、首例經胃純NOTES卵巢囊腫剝除術，開創了治療婦科附件疾病新途徑，術后無疼痛感，且極大提高了美容效果；在世界上首次提出NOTES手術腹膜腔新入路的概念，即經食管- 賁門-胃黏膜下隧道技術（ECGT）入路，該技術臨床應用前景十分光明。這些成果還多次在美國消化疾病周、歐洲消化疾病周等國際大會上進行精彩報告，得到世界上學術界專家學者的好評，這已經不是他一個人的榮譽，更是祖國的榮譽。

開拓創新，醫者仁術

為醫者，除了要考慮如何為患者治病，還要考慮如何以更少創傷和痛苦的方式為患者治病。劉冰熔教授始終遵循的從醫之道便是如此。在從事消化系統疾病研究和臨床工作的過程中，她無時無刻不在思考如何用更高等的方式，以更小的創傷，以病人最少的痛苦來實現疾病的有效治療。2002年，他在東北三省率先開展了無痛苦胃、腸鏡常規檢查。使病人幾乎在沒有任何疼痛的狀態下完成了內鏡檢查。在推動內鏡檢查、在人性化方面做出了應有的努力。

內鏡固有肌層剝離術（EMD）

2008年，劉冰熔教授在國內較早地開展了內鏡黏膜下剝離術（ESD）工作。劉冰熔教授介紹說，內鏡黏膜下剝離術（ESD）于20世紀90年代末發明并應用于臨床，使早期消化道腫瘤治療模式發生了革命性轉變。由于手術創傷非常小，因此得到迅速推廣和廣泛認可。但ESD技術只適用于黏膜層病變，在臨床工作中經常遇到的起源于固有肌層的病變卻無人涉及。當許多醫生還在認為黏膜層剝離術危險重重，望而生畏的時候，劉冰熔在掌握了ESD技術后，面對臨床上經常遇到起源于固有肌層的腫瘤，他開始了新的思考和嘗試。切除固有肌層病變，更加容易引起穿孔，而穿孔對許多內科醫生來說就意味著醫療糾紛，甚至醫療事故。他經過認真思考后提出：既然對ESD術中意外出現的穿孔可以進行安全有效的縫合，那是否可以對那些起源于固有肌層深部的腫瘤有意識地將其切除，如果出現穿孔可以進行縫合，就可以將治療手段提高到一個新的高度。于是，他別具匠心，大膽對ESD術式改進和創新，在國內外首次提出了“內鏡固有肌層剝離術”（EMD）這一全新概念，并將其成功地運用于臨床，使內鏡治療技術達到了一個新的高度。

2010年11月，一位患有巨大胃黏膜下腫瘤的80 歲高齡老人慕名找到劉冰熔。經過內鏡檢查發現：在患者的胃底部檢出一個長徑達9cm的巨大間質瘤。世界上從沒有過在內鏡下切除如此巨大間質瘤的報道。患者拒絕接受創傷性外科手術，堅持要求劉冰熔教授為其做內鏡下治療。“患者的期望就是我們的責任！”劉冰熔帶領團隊，從上午10點開始，歷經11個小時的艱苦奮戰，憑借過人的膽識、高超的技術、極強的責任心、一絲不茍的態度，應用內鏡下固有肌層剝離方法，成功將間質瘤完整切除，并將直徑2cm的胃壁創口縝密縫合，達成患者夙愿，更實現了自我突破。

在很多人傳統觀念里，體內出現疾病，必須開刀才能切除病灶，實際上隨著腔鏡技術的提高，食管、胃部、腸道疾病完全可以使用腔鏡技術，在不給身體造成明顯損傷的情況下，對病變進行治療。這也是劉冰熔一馬當先、緊跟國際最先進技術的目標，正是這樣的執著精神讓他打破一又一次世界紀錄，為祖國醫學的發展提供了強大科研支撐。

內鏡下逆行闌尾炎治療技術（ERAT）

眾所周知，闌尾炎的治療手段一直都是手術切除。但是在具有創新眼光的劉冰熔眼中，任何事物都不是絕對的。受應用內鏡逆行膽胰管造影術技術治療膽總管梗阻導致化膿性膽管炎的啟發，他萌生了用類似ERCP的方法解除闌尾梗阻、治療闌尾炎的想法。這也讓一位反復發作的慢性闌尾炎女性患者成為內鏡下逆行性闌尾炎治療受益的第一人。人類邁出的每一個第一步一定是充滿了艱辛和險阻的，要把夢想變為現實需要客服許多未曾預料到的困難。

在手術過程中，劉冰熔也遇到了一個又一個難題，當他找到位于盲腸的闌尾開口，進行插管時，才發現事情并不像想象的那么容易。闌尾開口被闌尾瓣膜遮蓋著，無法直接看到開口。因此，導絲總是在闌尾開口邊上滑過。經過了各種的嘗試，都沒有成功。最后，還是借鑒ERCP的辦法，劉冰熔教授克服了巨大的困難，將完全側視的十二指腸經送到了盲腸，并最終用十二指腸鏡插管成功。經過闌尾腔沖洗，沖出了大量的膿性物質。隨后，以前每個月要犯一次闌尾炎的病人，再也沒有犯。

隨后，劉冰熔和他的團隊又完成了幾例急性闌尾炎病人的治療，都取得了神奇的效果，病人腹痛癥狀立刻消失，術后生活立即恢復正常，無需禁食水，行動不受任何限制。隨后，劉冰熔將自己的研究成果投到了世界上最大的消化專業會議，美國消化病周（DDW）上，并被接收為大會發言——這是一個十分重要的肯定。隨后劉冰熔又在幾個國際會議上做報告，引起各國專家的極大興趣。該研究于2012年10月發表于國際最著名的消化內鏡專業雜志之一（GIE——胃腸內鏡雜志）上。這表明，這一由中國人發明的技術，引起了國際學術界關注。

目前，劉冰熔領導的消化內科已完成70余例ERAT手術，并推廣這一技術，使國內多家醫院開展了這一技術，均取得了令人振奮的結果。目前，他和他的團隊正在積極開展該技術的大規模多中心隨機對照臨床實驗研究，旨在深入探討ERAT技術治療急性闌尾炎的時機、長期療效及隨訪結果。同時，他們還致力于相關技術和器械的研究，并努力將這一成果推廣到全世界。他們堅信，這一誕生于中國的全新技術一定會改變闌尾炎治療的歷史，成為世界醫療史上重要的里程碑。

POEM技術療效顯著

賁門失弛緩是食管下端括約肌松弛不良引起的進食后哽咽感、食物潴留、反流等癥狀，導致食管擴張。既往國內外醫治賁門失弛緩的主要方法有內鏡下氣囊擴張、外科經胸或經腹行食管外肌層切開的手術方法，數年前還出現了注射A型肉毒桿菌毒素等。這些方法中，氣囊擴張療法短期效果明顯，但遠期療效較差，易復發，且氣囊擴張也有穿孔、出血等風險。外科手術肌切開雖然效果較確切，但由于多數病人有術后嚴重的胃-食管反流癥狀，因此多余姚同時做胃底折疊術，所以該手術創傷大，術后恢復時間長。2009年日本專家首次采用經口內鏡下賁門括約肌切開術（POEM）治療賁門失弛緩獲得成功，長期隨訪無嚴重手術并發癥。

POEM技術具有微創的特點，癥狀緩解效果明顯，相比外科手術，其創傷小、恢復快、不易復發、近期以及遠期療效均好。劉冰熔主任在熟練開展內鏡下粘膜剝離術（ESD）和內鏡下固有肌層剝離術（EMD）的基礎上，在國內較早地開展了POEM手術。他的第2例POEM手術，就是患“賁門失弛緩癥”多次行氣囊擴張術后復發并在韓國接受相關治療無效的49歲的俄羅斯病人謝爾蓋。他使這位俄羅斯患者感受到了中國現代醫療的全新技術。

NOTES技術大有可為

2012年12月，劉冰熔與婦產科孔憲超教授合作完成了世界首例純NOTES技術經胃異位妊娠病灶切除術，術中還同時還完成了卵巢黃體囊腫打孔術和子宮內膜異位病灶灼除術手術。該手術實現了經胃應用純NOTES技術完成盆腔手術的臨床實際應用。之后，又完成了世界首例經胃純NOTES卵巢囊腫剝離術。

據了解，NOTES 秉承經自然孔道（如胃、陰道或結腸）管壁切口進入腹腔、減少創傷的全新手術理念，成為嶄新的手術方式。這一治療方法的優點在于：術后疼痛輕微、體表沒有瘢痕，術后恢復時間短，避免術后切口疝等并發癥風險。2008年初，當劉冰熔教授作為訪問學者在美國MD安德森腫瘤中心訪問學習1年后返回國內即開始了NOTE技術的研究探索工作，當年即獲得了醫院的重大項目資助。在接下來的時間里，劉冰熔教授和他帶領的團隊，利用無數個節假日進行動物實驗。他們克服了數不清的困難、嘗試了無數個方案，經歷了一次次的成功和失敗，經歷了絞盡腦汁的朝思暮想，經歷了長達幾年的勵煉。劉教授和他的團隊在技術上、理念上、意志品質上及對機體機能的理解上都有了一個巨大的進步和升華。他們在失敗中鍛煉了團隊，在成功中增強了信念，在眾多的質疑聲中創造了一個又一個的世界第一。

純NOTES技術經胃異位妊娠病灶切除術——人類首例報道發表在國際著名雜志《Endoscopy》上發表（影響因子5.053）。劉冰熔在2013年的美國婦科腹腔鏡醫師協會大會上也對該技術進行了報告。當他表示自己是一名消化科醫生時，與會專家都表現得出乎意料和由衷欽佩。這是劉冰熔創造的又一個世界奇跡。

另外，劉冰熔還在世界上首次提出了經ECGT的腹腔入路。該成果已在2013年的歐洲消化疾病周上做了詳細報道。這一NOTES手術的新入路具有許多以往入路方法無法比擬的優勢，能夠得到世界的認可并在今后的NOTES手術中得到廣泛應用，是劉冰熔的又一個夢想。

“腹腔鏡的現在就是NOTES的未來！”劉冰熔為NOTES更廣闊的臨床應用不懈努力著。據他介紹，其團隊又有幾項新的NOTES技術正處于動物實驗及臨床應用的前期準備階段。“建設世界一流的NOTES研究中心”是他最大的目標。

當然，劉冰熔教授的成果不僅僅是這些，完成了世界首例內鏡下經盲腸逆行闌尾切除術；在世界上首次提出并應用了食管充氣CT診斷食管粘膜下腫瘤起源技術；開創了應用腹腔沖洗技術治療醫源性腹腔污染的全新理念......一系列全新的理念及技術。讓他在國內外學術界享有較高的聲譽。2015年，他的“經直腸入路純NOTES保膽手術”獲得第8 0屆美國消化協會（ACG）視頻比賽冠軍。

他連續八次獲得黑龍江省衛生廳及哈醫大醫療新技術一等獎；獲實用新型專利和國家發明專利九項，并有多項專利正在與多個公司合作進行轉化中；以第一作者或通訊作者發表SCI文章2 2篇。

“作為一名醫生，用最有效、最先進的技術為患者切實解除病痛是醫生應盡的天職。”這是劉冰熔教授始終遵循的從醫之道，正是對生命有著更深的理解，對健康有著更執著的探索，所以他才會精勤不倦，研精覃思，把厚重積淀和獨到的感悟融會貫通到從醫經驗中，用扎實的醫療技術和一心為民的身體力行履行著一位醫者的職責。